PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

NOMOR : 010.J/PER-DIR/RSFS/III/2018
TENTANG
PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah sebagai institusi yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah harus membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan
Peraturan Direktur Utama tentang Profil Indikator Mutu
Unit Kerja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
496/Menkes/SK/ IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis
di RS

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PROFIL INDIKATOR

MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT
 Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1) Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifik untuk menilai penampilan
dari suatu kegiatan, atau dengan kata lain merupakan variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan;
2) Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan
standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan, yang cocok untuk
digunakan dan menjadikan pelanggan puas;
3) Unit kerja adalah suatu unit pelayanan yang berada di Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.

Pasal 2

Peraturan direktur ini menjadi acuan tata laksana dalam pengukuran mutu di masing-
masing unit kerja.

Pasal 3

Dalam melaksanakan tugasnya, penangggung jawab data bertanggungjawab kepada

Direktur Utama Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.

Pasal 4
Pengaturan profil indikator mutu unit kerja bertujuan untuk:

a. menjadikan alat untuk mengukur mutu di masing masing unit kerja;

b. meningkatkan mutu Pelayanan unit kerja.

Pasal 5
1) indikator mutu unit kerja yang tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini,
dijadikan acuan dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini;
2) Peraturan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : 22 Jumadil Akhir 1439 H
10 Maret 2018 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

dr. Aldilla S. Al Arfah, MMR

NBM : 1176703
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT
PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR : 010.J/PER-DIR/RSFS/III/2018
TENTANG PROFIL INDIKATOR INSTALASI
GAWAT DARURAT

INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Respon time pasien gawat darurat ≤ 5 menit

Judul Indikator Respon time pasien gawat darurat ≤ 5
menit
Definisi Operasional Respon time adalah waktu tanggap untuk
pasien di IGD ≤ 5 menit untuk
mendapatkan penanganan kegawat
daruratan.
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Tergambarnya kecepatan dan
ketepatan penanganan gawat darurat
2. Meningkatkan kepuasan pasien
dalam pelayanan di IGD.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Respon time sangat berpengaruh dengan
indikator penatalaksanaan pasien gawat darurat
Numerator (N) Jumlah pasien gawat darurat yang
ditangani ≤ 5 menit
Denominator (D) Jumlah pasien gawat darurat yang
disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan pengukuran
mutu dengan memberikan kuisioner
respon time IGD kepada Pasien/
keluarga pasien.
2. Hasil pengukuran dicatat dalam
laporan indikator mutu IGD
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien
gawat darurat yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 Bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 Bulan
Nilai Ambang/Standar >100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan respon time yang
sesuai dengan respon time yang
diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1
bulan dengan metode PDSA (Plan, Do,
Study, Action)
 3. Menggali faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP
Sumber Data Kuisioner respon time pasien gawat
darurat di IGD
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian
respon time pasien gawat darurat
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit

2. Angka kepuasan pasien terhadap penjelasan dokter umum di IGD tentang

diagnosis, rencana asuhan dan hasil yang diharapkan
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap
penjelasan dokter umum di IGD tentang
diagnosis, rencana asuhan dan hasil yang
diharapkan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan oleh dokter IGD.Penilaian
kepuasan berupa bobot 1,2,3,4.
Bobot 1 dan 2 bermakna “Tidak Puas”
Bobot 3 dan 4 bermakna “Puas”
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Pasien/keluarga merasa puas, sesuai
yang diharapkan atas pelayanan
medis oleh dokter
2. Meningkatkan kepuasan
pasien/keluarga dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan di
IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Kepuasan pasien/keluarga
indikator menggambarkan dari pelayanan doker
IGD yg berkualitas, dengan pelayanan
dokter IGD yang berkualitas akan
mengikuti kepuasan pasien/keluarga
yang semakin meningkat
Numerator (N) Jumlah pasien IGD yang menyatakan puas
dengan pelayanan dokter umum di IGD
Denominator (D) Jumlah pasien IGD yang disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan
 pengukuran mutu dengan
memberikan kuisioner kepuasan
tentang dokter IGD kepada Pasien/
keluarga pasien.
2. Hasil pengukuran dicatat dalam
laporan indikator mutu IGD
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien
IGD yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data dan 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan kepuasan pasien
terhadap penjelasan dokter IGD yang sesuai
dengan kepuasan pasien yang
diamatiMencatat dalam formulir
indikator mutu
2. Merekap data dalam satu bulan
dilaporkan kepada Komite PMKP
3. Tim peningkatan mutu melakukan
validasi dan analisis data
4. Penyusunan laporan dan diserahkan
kepada direktur
Sumber Data Kuisioner kepuasaan dokter umum di IGD
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka kepuasan
terhadap dokter IGD kepada Komite
PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

3. Angka Kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan perawat IGD

Judul Indikator Angka Kepuasan pasien/keluarga
terhadap pelayanan perawat IGD
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan oleh perawat IGD.
Penilaian kepuasan berupa bobot 1,2,3,4.
Bobot 1 dan 2 bermakna “Tidak Puas”
Bobot 3 dan 4 bermakna “Puas”
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Pasien/keluarga merasa puas,
sesuai yang diharapkan atas
pelayanan perawat IGD
2. Meningkatkan kepuasan
pasien/keluarga dalam mendapatkan
 pelayanan kesehatan di IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien/keluarga
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Kepuasan pasien/keluarga
indikator menggambarkan dari pelayanan perawat
IGD yg berkualitas, dengan pelayanan
perawat IGD yang berkualitas akan
mengikuti kepuasan pasien/keluarga
yang semakin meningkat
Numerator (N) Jumlah pasien yang menyatakan puas
dengan pelayanan perawat IGD
Denominator (D) Jumlah pasien IGD yang disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan pengukuran
mutu dengan memberikan kuisioner
kepuasan tentang pelayanan perawat
IGD kepada Pasien/ keluarga pasien.
2. Hasil pengukuran dicatat dalam
laporan indikator mutu IGD
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien
IGD yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data & 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan kepuasan pasien
terhadap pelayanan perawat IGD yang
sesuai dengan kepuasan pasien yang diamati
Mencatat dalam formulir indikator
mutu
2. Merekap data dalam satu bulan
dilaporkan kepada Komite PMKP
3. Tim peningkatan mutu melakukan
validasi dan analisis data
4. Penyusunan laporan dan diserahkan
kepada direktur
Sumber Data Kuisioner kepuasaan pelayanan perawat
di IGD
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka kepuasan
terhadap pelayanan perawat IGD
kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit
4. Angka ketepatan pemasangan infus yang ditusuk satu kali pada anak usia ≤ 5 tahun
Judul Indikator Angka ketepatan pemasangan infus yang
ditusuk satu kali pada anak usia ≤ 5 tahun
Definisi Operasional Ketepatan adalah kemampuan dalam
pemasangan infus pada anak di IGD
Tujuan Peningkatan Mutu 1. Memberikan dan meningkatkan
kemampuan perawat IGD dalam
melakukan pemasangan infus ditusuk
satu kali pada anak ≤ 5 tahun yang
Dimensi Mutu Kemahiran/kesesuaian
Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan pemasangan infus yang ditusuk
Pemilihan indikator satu kali pada anak usai ≤ 5 tahun
menggambarkan dari perawat IGD yg
berkualitas, dengan perawat IGD yang
berkualitas akan menghasilkan ketepatan
dalam pemasangan infus pada anak
Numerator (N) Jumlah ketepatan pemasangan infus yang
ditusuk satu kali pada anak usia ≤ 5 tahun
Denominator (D) Jumlah pasien anak usia ≤ 5 tahun di IGD
yang disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan pengukuran
mutu dengan memberikan kuisioner
tentang ketepatan pemasangan infus
yang ditusuk satu kali pada anak usia <
5 tahun
2. Hasil pengukuran dicatat dalam
laporan indikator mutu IGD
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien anak
usia ≤ 5 tahun IGD yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data & 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan ketepatan pemasangan
infus yang ditusuk satu kali pada anak usia ≤
5 tahun dengan yang ditusuk ≥ satu kali pada
anak usia ≤ 5 tahun yang diamati. Mencatat
dalam formulir indikator mutu
2. Merekap data dalam satu bulan
dilaporkan kepada Komite PMKP
3. Tim peningkatan mutu melakukan
validasi dan analisis data
4. Penyusunan laporan dan diserahkan
kepada direktur
Sumber Data Kuisioner ketepatan pemasangan infus yang
ditusuk satu kali pada anak usia ≤ 5 tahun di
 IGD
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka ketepatan
pemasangan infus yang ditusuk satu kali
pada anak usia ≤ 5 tahun kepada Komite
PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit

5. Angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis oleh dokter jaga di IGD
Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian assesment
awal medis oleh dokter jaga di IGD
Definisi Operasional Kelengkapan assesment awal medis
merupakan kesesuaian dan prosedur
dalam pemeriksaan oleh dokter spesialis
Tujuan Peningkatan Mutu Sebagai data dalam pemeriksaan dokter
jaga untuk menentukan diagnosa medis
dan rencana asuhan yang diharapkan
Dimensi Mutu Kelengkapan rekam medis
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Kelengkapan assesmen awal medis yang
indikator lengkap, merupakan sumber pemeriksaan
oleh dokter jaga dalam menentukan
pengobatan yang sesuai diharapkan.
Numerator (N) Jumlah assesment awal medis yang terisi
lengkap oleh dokter jaga di IGD
Denominator (D) Jumlah assesment awal medis di IGD yang
disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan
pengukuran mutu dengan meminta
data kelengkapan pengisian
assesment awal medis oleh dokter
jaga dari unit rekam medis
2. Hasil pengukuran dicatat dalam
laporan indikator mutu IGD
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh
kelengkapan assesment awal medis yang
diisi dokter jaga di IGD yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data & 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan kelengkapan
pengisian assesment awal medis
 dengan ketidaklengkapan pengisian
assesment awal medis oleh dokter
jaga di IGD. Mencatat dalam
formulir indikator mutu
2. Merekap data dalam satu bulan
dilaporkan kepada Komite PMKP
3. Tim peningkatan mutu melakukan
validasi dan analisis data
4. Penyusunan laporan dan
diserahkan kepada direktur
Sumber Data 1. Unit rekam medis
2. Form/ lembar assesment awal medis
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka
kelengkapan pengisian assesment
awal medis oleh dokter jaga di IGD
kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media
komunikasi rumah sakit

6. Angka kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan oleh perawat di IGD

Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian assesment awal

keperawatan oleh pearawat di IGD
Definisi Operasional Kelengkapan assesment awal keperawatan
merupakan kesesuaian dan prosedur dalam
pemeriksaan oleh perawat IGD
Tujuan Peningkatan Mutu Sebagai data dalam pemeriksaan yang
dilakukan perawat di IGD
Dimensi Mutu Kelengkapan rekam medis
Dasar Pemikiran / Alasan Kelengkapan assesmen awal keperawatan yang
Pemilihan indikator lengkap, merupakan sumber pemeriksaan oleh
perawat dalam menentukan diagnosa
keperawatan sesuai diharapkan.
Numerator (N) Jumlah assesment awal keperawatan yang terisi
lengkap oleh perawat di IGD
Denominator (D) Jumlah assesment awal keperawatan di IGD
yang disurvei
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi Pengumpulan Data Sensus harian
1. Perawat IGD melakukan pengukuran
mutu dengan meminta data kelengkapan
pengisian assesment awal keperawatan
oleh perawat dari unit rekam medis
 2. Hasil pengukuran dicatat dalam laporan
indikator mutu Instalasi rawat jalan
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh kelengkapan
assesment awal keperawatan yang diisi perawat
di IGD yang disurvei)
Frekuensi Pengumpulan Data & 1 bulan
Pelaporan
Frekuensi Analisis Data 1 bulan
Nilai Ambang/Standar 100%
Metode Analisis Data 1. Membandingkan kelengkapan pengisian
assesment awal keperawatan dengan
ketidaklengkapan pengisian assesment
awal keperawatan oleh perawat di IGD.
Mencatat dalam formulir indikator mutu
2. Merekap data dalam satu bulan
dilaporkan kepada Komite PMKP
3. Tim peningkatan mutu melakukan
validasi dan analisis data
4. Penyusunan laporan dan diserahkan
kepada direktur
Sumber Data 1. Unit rekam medis
2. Form/ lembar assesment awal
keperawatan
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Instalasi Gawat Darurat
Data
Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka kelengkapan
pengisian assesment awal keperawatan
oleh perawat di IGD kepada Komite
PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu
pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat
dipublikasi melalui media komunikasi
rumah sakit

Pati, 22 Jumadil Akhir 1439 H

10 Maret 2018 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

dr. Aldilla S. Al Arfah, MMR

NBM : 1176703