PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jalan Sidamulya Nomor 375 ATelepon (0231) 8845226
e-mail : pkm.sidamulya@cirebonkab.go.id
Astanajapura-45181

INSTRUMEN MONITORING
PEMBERDAYAAN KESEHATAN PONDOK PESANTREN
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
TAHUN 2019

Tanggal Pelaksanaan : Oktober 2019

Dilaksankan
No Uraian Tugas Ket
YA TIDAK
Melakukan diseminasi hasil lokakarya pesantren sehat
1
pada seluruh karyawan Puskesmas Sidamulya
Membentuk tim pelaksanaan pemberdayaan kesehatan
2
pondok pesantren
Pendataan jumlah pondok pesantren di wilayah kerja
3
Puskesmas Sidamulya
Melakukan koordinasi dengan pengurus pesantren
4
yang telah mengikuti lokakarya pesantren sehat
Melakukan koordinasi dengan kepengurusan pondok
5
pesantren dan pemerintah desa
Melakukan sosialisasi ke pondok-pondok pesantren
6 tentang kegiatan pemberdayaan kesehatan pondok
pesantren
Membentuk kepengurusan pesantren sehat disetiap
7
pondok pesantren
Melakukan penyuluhan tentang GERMAS, pengelolaan
8 sampah, tentang penyakit menular, TBC Paru, scabies,
kusta dan kebersihan lingkungan
Melakukan pemeriksaan kesehatan para santri di
9
wilayah kerja Puskesmas Sidamulya
Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
10
pemberdayaan kesehatan pondok pesantren
Melakukan analisa terhadap hasil monitoring dan
11
membuat rencana tindak lanjut hasil monitoring

CR = __ x 100% =

Analisa :

Masalah:

RTL :
 Mengetahui, Astanajapura, Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya Penanggung Jawab UKM

Yati Fironike, SKM Ani Rohmatul hikmah, S.ST

Penata Tingkat I
NIP:197005251990021002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jalan Sidamulya Nomor 375 ATelepon (0231) 8845226
e-mail : pkm.sidamulya@cirebonkab.go.id
Astanajapura-45181

INSTRUMEN MONITORING
PEMBERDAYAAN KESEHATAN PONDOK PESANTREN
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
TAHUN 2019

Tanggal Pelaksanaan : November 2019

Dilaksankan
No Uraian Tugas Ket
YA TIDAK
Melakukan sosialisasi ke pondok – pondok
1 pesantren tentang kegiatan pemberdayaan
kesehatan pondok pesantren
Membentuk kepengurusan pesantren sehat
2
disetiap pondok pesantren
Melakukan penyuluhan GERMAS, pengelolaan
3 sampah, tentang penyakit menular, TBC Paru,
scabies, kusta dan kebersihan lingkungan
Melakukan pemeriksaan kesehatan para santri di
4
wilayah kerja Puskesmas Sidamulya
Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
5
pemberdayaan kesehatan pondok pesantren
Melakukan analisa terhadap hasil monitoring dan
6
membuat rencana tindak lanjut hasil monitoring

CR = __ x 100% =

Analisis :
Masalah :

RTL :

Mengetahui, Astanajapura, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya Ketua Manajemen Mutu

Yati Fironike, SKM Ani Rohmatul Hikamah

Penata Tingkat I
NIP:197005251990021002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jalan Sidamulya Nomor 375 ATelepon (0231) 8845226
e-mail : pkm.sidamulya@cirebonkab.go.id
Astanajapura-45181

INSTRUMEN MONITORING
PEMBERDAYAAN KESEHATAN PONDOK PESANTREN
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
TAHUN 2019

Tanggal Pelaksanaan : Desember 2019

Dilaksankan
No Uraian Tugas Ket
YA TIDAK
Melakukan sosialisasi ke pondok – pondok
1 pesantren tentang kegiatan pemberdayaan
kesehatan pondok pesantren
Membentuk kepengurusan pesantren sehat
2
disetiap pondok pesantren
Melakukan penyuluhan GERMAS, pengelolaan
3 sampah, tentang penyakit menular, TBC Paru,
scabies, kusta dan kebersihan lingkungan
Melakukan pemeriksaan kesehatan para santri di
4
wilayah kerja Puskesmas Sidamulya
Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
5
pemberdayaan kesehatan pondok pesantren
Melakukan analisa terhadap hasil monitoring dan
6
membuat rencana tindak lanjut hasil monitoring
Membuat jadwal pertemuan dengan pengurus
pesantren sehat setiap 3 bulan sekali untuk
7
mengevaluasi kegiatan pemberdayaan kesehatan
pondok pesantren

CR = __ x 100% =

Analisis :
Masalah :

RTL :

Mengetahui, Astanajapura, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya Ketua Manajemen Mutu

Yati Fironike, SKM Ani Rohmatul Hikamah

Penata Tingkat I
NIP:197005251990021002