RUMAH SAKIT TK.

III BALADHIKA HUSADA

UNIT K3 RS

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT K3 RS
RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA
TAHUN 2016

JEMBER, JANUARI 2016

1
1. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat dipenuhinya
standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien dan
terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang
meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis.
Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria
keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan
yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994
mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik
proses pelayanan kesehatan yaitu
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan
dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan
sistem di RS yang meliputi input,process dan product output (meliputi output dan outcome),
sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety,
comfort dan knowledge.

2. LATAR BELAKANG
a. Kinerja Rawat Inap tahun 2015 yaitu BOR 57,44 %, ALOS 4,54 hari, TOI 3,11hari, BTO
49,9 pasien GDR 71,75 ‰ dan NDR 20,98 ‰
b. Ringkasan pencapaian SPM Instalwatnap adalah sebagai berikut:

2
 Terpantau %
Ya
Jml
No Blm Sesuai
Indikator Sesuai Tidak Terpantau
sesuai Jml standar
standar
standar
1 27 20 4 24 3 88,9 83,3

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Unit K3 RS
b. Tujuan Khusus
 Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 Meningkatkan mutu manajemen
 Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
 Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
 Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
 Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Unit K3 RS

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar
yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal,
Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh
Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM diharapkan akan
menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan terjangkau.
Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS lewat Komite TMKPRS.

3
1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Unit K3 RS adalah:
a) Rawat inap umum
- Pemberi pelayanan di Rawat Inap (jumlah tenaga dokter spesialis dan Perawat
dengan latar belakang pendidikan minimal D III keperawatan yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap)
- Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
- Jam Visite Dokter Spesialis
- Kejadian infeksi pasca operasi
- Kejadian infeksi nosokomial
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
- Kematian pasien > 48 jam
- Kejadian pulang paksa
- Rawat inap TB: Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
- Rawat inap TB: Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah
Sakit
b) Persalinan dan perinatologi
- Kejadian kematian ibu karena persalinan
- Pemberi pelayanan persalinan normal
- Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
- Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
- Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
- Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
- Keluarga Berencana
 Presentase KB
 Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh
bidan terlatih
c) Pelayanan Intensif
- Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72
- Pemberi pelayanan Unit Intensif
2) Indikator mutu kunci

4
a) Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis megacu pada indikator mutu 10 area klinis Rumah sakit
yang dilakukan di Ruangan rawat inap, meliputi:
- Assesmen Pasien : Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan pasien
baru dalam waktu 24 jam setelah MRS.
- Penggunaan darah dan produk darah: penggunaan tranfusi lebih dari 6 jam
- Pencegahan dan pengendalian pengawasan, serta pelaporan infeksi: persentase
kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 5 momen di Rawat inap
b) Indikator International library
- I-CAC-1 : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan therapy relievers selama
perawatan di rumah sakit.
- I-CAC-2 : pasien anak dengan asma yang mendapatkan therapy kortikostiroid
sistematik selama perawatan di rumah sakit
- I-VTE-1 : angka kejadian plebitis
- I-PC-1 : wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan Sectio Caesaria pada usia kehamilan 37-42
minggu
- I-PC-2 : pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama di rawat di rumah sakit
c) Indikator area manajemen
- Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
- Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang)
- Manajemen resiko
- Manajemen sumber daya manusia
- Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
- Harapan dan kepuasan staf
- Demografi dan diagnosis klinis pasien
- Manajemen keuangan
- Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

5
 d) Sasaran Keselamatan Pasien
- Ketetapan identifikasi pasien : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat inap
- Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam
- Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi : Kepatuhan pemberian
label obat high alert oleh farmasi
- Pencegahan infeksi nosocomial : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
- Mengurangi resiko pasien jatuh : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
inap di Rumah Sakit
e) Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatana dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekannkan untuk tidak takut melporkan untuk dicari what & why nya bukan whonya
(peerbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri dari :
kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC,
f) Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan K3.
g) Penilaian kinerja staf Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-
masing staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat
yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja

6
 h) Penilaian kinerja unit; Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
 Jumlah pasien dan hari perawatan berdasarkan status pasien dan kelas perawatan
 BOR, ALOS

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan TMKPRS di unit kerja dengan menggunaan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program TMKPRS unit kerja
Check : Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksanaan indikator
dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

6. SASARAN
 Standar Pelayanan Minimal
 Indikator mutu Area klinis
 Indikator mutu Area manajemen
 Indikator Sasaran keselamatan pasien

7. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TMKPRS UNIT KERJA

Terlampir

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

7
 Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data
dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data di
ruangan kemudian disetorkan ke Unit K3 RS dan dilakukan analisa dan Rencanan Tindak lanjut
yang selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit melalui Komite TMKPRS.
Monev dilakukan berkala :
 Harian oleh ruangan
 Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat bulanan Mutu dan Staf

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada Instalasi untuk di analisa dan pembuatan rencana
tindak lanjut oleh tim mutu Intalasi Rawat Inap dan dilanjutkan kepada Karumkit melalui
Komite TMKPRS.
 Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan
insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk
dilaporkan ke Instalasi Rawat Inap dan dilanjutkan ke Komite TMKPRS
 Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan pembuatan
Rencana Tindak Lanjut.

10. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit K3 RS
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Unit K3 RS
.
Jember, Januari 2016
Kepala Unit K3 RS

Budi susanto, Amd. Kep

Serma. NRP. 21960278880476

8
9