FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONAIR

Hari/ tanggal :
Nama Responden :
Umur (tahun) :
Alamat Responden :
Pewawancara :

Frekuensi
No. Nama Bahan Makanan
Keterangan
perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah
Sumber Karbohidrat
1 Nasi
2 Mie
3 Kentang
4 Roti
5 Nasi Merah
6 Jagung
7 Singkong
8 Ubi
9 Bihun
10 Beras ketan
11 Ketan hitam
12
13
14
15

Sumber Lauk Hewani perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 Daging Ayam
2 Daging Sapi
3 Ikap kakap
4 Ikan lele
5 Ikan bandeng
 6 Pindang
7 Bebek
8 Telur ayam
9 Telur bebek
10 Telur puyuh
11 Udang
12 Cumi-cumi
13 Ati ayam
14 Nugget
15 Dendeng
16 Ikan Nila
17
18
19
20

Sumber Lauk Nabati perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 Tempe
2 Tahu
3 Oncom
4 Kacang ijo
5 Kacang merah
6 Kacang tanah
7 Kacang tolo
8
9
10
11
12
Sayuran perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 Bayam
2 Kol
3 Brokoli
 4 Bunga Kol
5 Wortel
6 Jamur
7 Kacang Panjang
8 Tomat
9 Gambas
10 Terong
11 Labu Siam
12 Sawi Putih
13 Sawi Hijau
14 Daun Singkong
15 kangkung
16 Putren
17 Kapri
18 Daun so
19 Daun Pepaya
20
21
22
23
Buah perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 Jeruk
2 Apel
3 Mangga
4 Pisang
5 Pepaya
6 Melon
7 Semangka
8 Kelengkeng
9 Manggis
10 Buah Naga
11 Anggur
12 Strawberry
13 Durian
14 Alpukat
15 Rambutan
16 Salak
17
18
19
20
Sumplemen perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 CDR
2 Protecal
3 Sangobion
4 Vit C
5 You C 1000
6
7
8
9
10
Produk Jadi perhari perminggu perbulan pertahun tidak pernah Keterangan
1 Arem-arem
2 Lemper
3 Kwetiaw
4 Batagor
5 Empek-empek
6 Cilok
7 Bakpia
8 Lunpia
9 Bakso
10 Mi Ayam
11 Bubur Ayam
12 Seblak
13 Geprek
14 Martabak
15 Capcai
16 Siomay
17 Sotong
18 Sop Buah
19 Klepon
20 Batagor
21 Gado-gado
22 Soto
23 Sempolan
24 Kebab
25 Jasuke
26
27
28
29
30