Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS


JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis, Riau 28711
Telp (+62766) 7008877Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.idEmail : polbeng@polbeng.ac.id

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH


Nomor : /PL31.12.01/AK/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Kasmawi, S.Kom.,M.Kom
Jabatan : Wakil Direktur I
Pada Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


Nama : Ardi Syahri
Nomor Induk Mahasiswa : 4103171185
Program studi / Semester : D-III Teknik Sipil/ V
Tahun Akademik : 2019/2020
Dengan Lama Pendidikan : 3 (Tiga) Tahun

Adalah benar mahasiswa pada Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Bengkalis, sampai saat ini
yang bersangkutan masih aktif menjalani perkuliahan.

Dan bahwa Orang tua Mahasiswa tersebut adalah :


Nama : Aker
NIP :-
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Puteri Sembilan, Desa Puteri Sembilan,
Kec.Rupat Utara

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis,16 September 2019


Wakil Direktur I

Kasmawi, S.Kom.,M.Kom
NIP. 197706072014041001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JL. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis, Riau 28711
Telp (+62766) 7008877Fax (+62766) 8001000
Website : www.polbeng.ac.idEmail : polbeng@polbeng.ac.id

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG


MENERIMA BEASISWA
NOMOR : PL31/KM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teguh Widodo,S.Sos.,M.SM.,M.Rech


Jabatan : Wakil Direktur III
Pada Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ardi Syahri


No induk Mahasiswa : 4103171185
Tempat/Tanggal Lahir : Kadur/27 Desember 1998
Program Studi : D-III Teknik Sipil
Tahun Akademik : 2019/2020
Dengan Lama Pendidikan : 3 (Empat) Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Adalah benar Mahasiswa Politeknik Negeri Bengkalis dan tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Bengkalis, 16 September 2019


Wakil Direktur III
Politeknik Negeri Bengkalis

Teguh Widodo,S.Sos.,M.SM.,M.Rech
NIK 0905062