FORMULI

RPEMERI
KSAANKESEHATANLINGKUNGANKERJA
(I
NSPEKSISANI
TASI
)INDUSTRI

1 Nama :
2 Jeni
sIndust
ri :
3 Alamat&NoTelp :
4 PenanggungJawab :
5 Jumlahkary
awan :

Produkut
ama :
Produki
kutan :
Bahanbaku :
Bahanpenolong :
Sumberenergi :
Tahun pengoper
asi
an :
pabri
k

NO VARI
ABELUPAYA BOBOT KOMPONENYANGDINI
LAI NI
LAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I Lingkungan
Luar/hal
aman 5 -Bersih 20
(Bobot=5) -Tertat
arapi 20
-Ti
dakadagenanganair/
ti
dakbecek 20
-Kadardebumax.260mg/m3udara 20
-Ti
ngkatkebisi
nganmax.
70dB 20

I
I Ruangbangunan 6 -Bangunankuat ,terpeli
hara&ber sih 15
(Bobot=6) -Lant aikuat ,kedapai r
,rata&t idak 15
l
icin
-Dindi ng rata,ber sih & ber warna 15
terang
-Per mukaan di nding y ang sel al
u 15
terkenaai rt er
buatdar ibahany ang
kedapai r.
-Langi t-l
angitkuat ,bersih,berwarna 15
terangdant inggidar il
antaiminimal
3met er
.
-Luas l ubang v enti
l
asi( jendel
a+ 25
pintu + ki si-
kisi)mi nimal1/ 6 kali
l
uasl antai

I
II Peny
ehatanAi
rBersi
h 10 -Tersedi aairbersi
huntukkebutuhan 40
(Bobot=10) karyawan dengan kapasi tas 60
l
iter
/or ang/hari
-Kualitasairbersihmemenuhisy ar
at 40
sesuai peratur
any angber
laku
-Distr
ibusi ai r dengan si sti
m
20
perpipaan
NO VARI
ABELUPAYA BOBOT KOMPONENYANGDINI
LAI NI
LAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I
V Penyehatanudara 15 -Suhu:18–26° C(RuangAC)at au 15
ruang(Bobot=20) suhukamar(t anpaAC) .
-Kelembaban40–60%(r uangAC) 15
atau kel embaban udar a ambei n
(t
anpaAC) .
-Kadardebut otal≤10mg/ m³udar a 15
-Kadar debu asbes  5 ser at 15
(panjangser at>5)
-Kadardebusi li
katotal≤50mg/m³ 15
udara.
-Pertukaranudar aminimal0,283m³ 15
per or ang / meni t dengan l aju
ventil
asi0,15–0, 25m /detik.
-Kandungangas- gaspolutansesuai 10
denganper at
uranyangberlaku.

V Pengel
olaanl
i
mbah 15 -Pengelol
aan sampah domest i
k 20
(
Bobot=15) sesuai dengan ket entuan y ang
berl
aku.
-Li
mbahcai rdiol
ahdalam IPAL 20
-Kuali
tas ef l
uenthasi lpengolahan 20
memenuhisy aratper at
uran yang
berl
aku.
-Li
mbah B3 di kelola sesuai
perat
urany angberlaku. 20
-Emisili
mbahgasmemenuhisy ar
at
sesuaiperaturanyangber l
aku. 20

VI Pencahay
aan 8 -Int
ensitas cahay a pada masing- 70
(Bobot=10) masi ng r uang/unit memenuhi
syaratsesuaiperuntukanny
a.
-Pencahay aan ruangan t
idak 30
meni mbulkanbay angan.

VI
I Kebi
singanpadar
uang 8 -Tingkatkebi
si
ngan dir uang ker
ja 100
ker
ja(Bobot=8) memenuhisy arat sesuaidengan
ti
ngkat kebi
singan dan l amanya
kontak

VI
II Get
arandi r
uangker
ja 8 -Tingkat getar
an diruang ker j
a 100
(Bobot=8) berdasar
kan fr
ekuensi
nya
memenuhisy ar
atsesuaiketent
uan
yangberl
aku

NO VARI
ABELUPAYA BOBOT KOMPONENYANGDINI
LAI NI
LAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I
X Radi
asidi
ruangker
ja 8 -Radi
asimedanl
ist
ri
ksepanj
anghar
i 25
(Bobot=8) ker
jamaksi
mal10KV/met er
.
 -Radìasimedanl i
str
ikdalam waktu 25
si
ngkat( s/d2j am /harimaksimal
30KV/ met er
)
-Radiasi medan magni t li
str
ik 25
sepanjanghar ikerj
amaksi mal0,5
mill
itesla.
-Radiasimedanmagni tli
str
ikdal
am 25
waktu si ngkat (s/
d 2 j am/hari
)
maksi mal5mi l
lit
esla.

X Pengendal
ianvekt
or 7 -Indekslalatdalam pengukuran30 20
penyaki
t(Bobot=7) meni tmaksimal8ekor /fl
ygri
ll(100
cm x100cm) .
-Indekskecoadal am pengukuran24 20
j
am maksi mal2ekor /plate(20cm
x20cm) .
-Indeks j enti
k aedes aegy pt
y 30
(contai
nerindeks)5%.
-Ruangpr osesproduksibebastikus. 30

XI Inst
alasi 5 -Instal
asi l
istri
k, pemadam 30
(Bobot=5) kebakaran,ai
rber sih,airkot or,air
l
imbahmemenuhi syaratestetika.
-Tidak terj
adi sambungan si l
ang 30
(crossconnection)ant ar
amasi ng-
masi ngi
nstal
asi.
-Bangunankant ory angmempuny ai 40
tinggi> 10 met eratau l ebi
h dar i
bangunan seki t
arnya di l
engkapi
penangkalpeti
r.

XI
I Pemeli
har
aant
oil
et 5 -Toil
etber si
hdant i
dakberbau. 25
(
Bobot=5) -Toil
etunt ukkaryawanpr i
at er
pisah 25
dengan t oi
let untuk kar y
awan
wanita.
-Jumlah wast afel
, jamban dan 25
peturasanmemenuhisy aratsesuai
denganj umlahkaryawan
-Lantaitoil
etkedapairdantidakli
cin 25

TOTAL 100

Penanggungj
awab/Kepal
a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Pet
ugaspemer
iksa
Cap/t
td

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
) (
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
NI
P