Deli Serdang,

Form K.4

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Perawat :
Jenjang Jabatan Usulan : Pra PK / PK I/ II/ III/ IV/ V ( Coret yang tidak
perlu )
Unit Kerja :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan Klinis Perawat Klinik :Pra PK / PK I/ II/ III/ IV/ V
Untuk keahlian keperawatan :
Medical , yang terdiri dari : penyakit dalam, paru, THT-Gimul, Rawat jalan

Bedah

Maternitas / Kebidanan

Anak dan Perinatologi

Gawat Darurat

Peratan kritis

Kamar Bedah
C. PETUNJUK PENGISIAN
a. Pada kolom kategori, perawat dengan jujur mengisi dengan check list kemampuan
saat ini dengan kriteria : M : MANDIRI, S : SUPERVISI
b. Pada kolom Validasi : Subkomite Kredensial, Mutu, Disiplin, dan Etik Keperawatan
bersama Mitra Bestari / peer group / kelompok Perawat Klinis melakukan Kredensial
dengan metode assessment kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan
kriteria: S : SETUJU, TS : TIDAK SETUJU.

D. USULAN KEWENANGAN KLINIS ANAK PK I

No Kewenangan Klinis Umum Kategori Validasi
M S S TS
1 Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian,
menetapkan diagnosis keperawatan, menetapkan
intervensi dan melaksanakan tindakan keperawatan serta
evaluasi) dengan lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
asuhan keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan
keperawatan
4 Menerapkan caring dalam keperawatan
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan
Infeksi
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait
dengan kebutuhan dasar
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan
pembuatan laporan kasus klien
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian
12 Menunjukkan sikap dan memperlakukan klien dengan
baik tanpa membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan
terhadap pasien.
14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien
dan keluarga
15 Menunjukkan sikap asertif
16 Menunjukkan sikap empati
17 Menunjukkan sikap etik
18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar
dan pedoman keperawatan.
No Kewenangan Klinis Khusus Kategori Validasi
M S S TS
1 Membantu PK II melakukan pengkajian pada bayi
2 Membantu PK II melakukan pengkajian pada anak
3 Membantu PK II melakukan analisis data pengkajian
pada bayi
4 Membantu PK II melakukan analisis data pengkajian
pada anak
5 Membantu PK II menyusun rencana asuhan keperawatan
bersama PK II
6 Menerima pasien baru
7 Melakukan identifikasi risiko pasien jatuh
8 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
9 Memfasilitasi makan pada anak yang tidak mampu
makan sendiri
10 Memfasilitasi makan pada anak yang dapat makan
sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT pada anak
12 Memandikan bayi dan anak tanpa penyulit
13 Oral hygiene
14 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien
15 Melakukan pendokumentasian intake output
16 Menimbang berat badan
17 Mengukur lingkar lengan
18 Mengukur tinggi badan
19 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
20 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
21 Membersihkan dan mensterilkan alat
22 Melakukan vulva hygiene
23 Mengukur apgar skor
24 Memberikan diet peroral pada bayi
25 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
No Kewenangan Klinis Khusus Validasi Kategori
M S S TS
26 Menyikat gigi pasien
27 Mengganti pakaian pasien
28 Mengganti alat tenun
29 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
30 Mengatur posisi pasien
31 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya

32 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta

dorong dan sebaliknya memfasilitasi pasien pindah dari
tempat tidur ke kursi roda
33 Mengukur suhu tubuh
34 Mengukur nadi
35 Mengukur tekanan darah
36 Menghitung nafas
37 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve
harian
38 Memberi kompresi hangat
39 Memberikan kompres dingin
40 Merawat pasien yang sudah meninggal
41 Menyiapkan pasien pulang
42 Membersihkan mulut bayi
43 Mengganti popok
44 Memandikan bayi
45 Merawat tali pusar
46 Pemberian oksigen dengan nasal canule
47 Pemberian oksigen dengan simple mask
48 Mengganti cairan infus
49 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
50 Melaporkan segala perubahan dan kondisi pasien kepada
PK II atau dokter
Rekomendasi Tim Kredensial
Nama : Tanda
Tangan:

Perawat klinik :
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :