ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI IRINA F ATAS NEUROLOGI RSUP PROF. DR. R. D.

KANDOU MANADO

Nama : Tn. A.L Tgl MRS : 18-07-2017

Umur : 10-05-1962/ 53 Tahun Tgl Kaji : 20-07-2017

Alamat : Tewaan, lingkungan II. Kec, Ranowulu Dx Medis : Cvd SH

N Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Implementasi Evaluasi
o Keperawatan Intervensi Rasional

1 Gangguan mobilitas Mampu Tgl : 20-07-2017 Tgl : 20-07-2017

fisik yang berhubungan melaksanakan Jam : 08.00 wita Jam : 14.00 wita
dengan kelemahan otot. aktifitas fisik sesuai
DS : kemampuan dengan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk 1. Mengkaji S:
1. Anak klien Kriteria Evaluasi : otot klien secara mengetahui tanda-tanda Anak klien
mengatakan 1. Mempertahankan/ fungsional kemampuan yang vital klien mengatakan bagian
bagian tubuhn meningkatkan bisa di lakukan tubuh sebelah kiri
klien sebelah kekuatan otot sekecil apapun klien belum bisa
kiri tidak dapat 2. Tidak terjadi digerakkan.
digerakkan kontaktur sendi 2. Ubah posisi 2. Menurunkan 2. Mengubah
DO : 3. Klien minimal setiap 2 resiko terjadinya posisi klien
1. Ekstremitas menunujukkan jam iskemia jaringan dengan kepala O :
kiri atas dan tindakan untu k akibat sirkulasi di tinggikan Anak klien
bawah tidak meningkatkan darah yang jelek membantu
bisa digerakkan mobilitas melakukan gerak

1
 2. Klien tampak 3. Anjurkan pada 3. Gerakan aktif 3. Menganjurkan aktif dan pasif.
bedrest keluarga klien memberikan agar keluarga TTV :
3. Klien tampak untuk massa, tonus dan klien dapat TD : 180/120mmHg,
kesulitan untuk melakukan kekuatan otot membantu N : 74x/ menit,
duduk latihan gerak serta klien dalam R : 24x/ menit,
4. Klien lebih aktif pada semua memperbaiki melakukan Sb : 360c.
banyak ekstremitas fungsi jantung latihan gerak - Kekuatan otot
melakukan pada semua 4444 1111
aktivitas di ekstermitas 4444 1111
tempat tidur
5. Nilai Skala Jam : 10.00 wita
Barthel Index 4. Lakukan gerak 4. Otot akan 4. Mengajarkan A:
adalah 6 pasif pada kehilangan tonus pada keluarga Gangguan mobilitas
(ketergantunga ekstremitas yang dan kekuatannya klien, agar fisik
n berat) sakit. bila tidak di latih klien sering
6. Keterbatasan untuk di gerakkan miring kanan
ROM miring kiri
7. Kekuatan otot P :
4444 1111 5. Secara bertahap 5. mendorong pasien 5. Menganjurka Masalah sebagian
4444 1111 Bantu pasien untuk melakukan n kepada belum teratasi
maju dari ROM aktivitas secara keluarga lanjutkan intervensi
aktif ke aktifitas teratur. untuk
1, 2, 3,4,5
fungsiona dilakukan
ROM

2 Perubahan nutrisi Setelah di lakukan Tgl : 20-07-2017 Tgl : 20-07 2017

kurang dari kebutuhan tindakan asuhan Jam : 11.00 wita Jam : 14:00 wita
tubuh yang keperawatan selama
berhubungan dengan 3x24 jam. Tidak ada 1. Observasi 1. Untuk 1. Menanyakan S:
disfagia, kesulitan gangguan nutrisi lagi kemampuan menentukan jenis pada keluarga Anak klien
menelan dan pada klien. klien (menelan) makanan yang di klien apakah mengatakan nafsu
menurunnya nafsu berikan klien bisa makan klien masih

2
 makan. menelan atau menurun
Do : tidak.
1. Anak klien
mengatakan Jam:11.40 Wita O :
klien tidak 2. Anjurkan klien 2. Menurunkan 2. Melayani Klien makan lewat
makan sejak 2 menggunakan resiko terjadinya injeksi NGT.
hari masuk RS. sedotan untuk sedakan. ranitidin 2x1
Ds : minum. amp.
1. Klien tampak
lemah dan Jam:12. 00 Wita
kurus 3. Berikan pada 3. Klien dapat 3. Menganjarka A :
2. Terpasang : klien makanan berkontraksi pada n pada Masalah perubahan
Kateter, INVD dengan saat makan. keluarga nutrisi klien belum
Nacl0,9% perlahan- lahan. klien cara teratasi.
ekstermitas memberi
kanan atas, makanan
NGT. lewat NGT
P :
4. mengatur posisi 4. Agar klien lebih 4. Mengatur Masalah belum
klien dengan mudah menelan. posisi semi teratasi lanjutkan
kepala lebih fowler. intervensi 1, 2, 3.
tinggi pada
waktu makan
dan minum.
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan Tgl : 20-07 2017 Tgl : 20-07 2017
kulit yang berhubungan tindakan keperawatan Jam : 14:30 wita Jam : 20:00 wita
dengan perubahan selama 3x24 jam,
sensorik, immobilisasi, keutuhan kulit 1. Ubah posisi 1. Meningkatkan 1. Menjelaskan
inkontinensia, mampu tidur pasien tiap sirkulasi, tonus kepada
perubahan status nutrisi dipertahankan, tidak 2-3 jam sekali otot, dan gerakan kleluarga klien
DS : terjadi kerusakan dan pertahankan tulang sendi tentang
1. Anak klien integritas posisi kepala sehingga dapat pentingnya

3
 mengatakan elevasi 300C terhindar dari latihan
bagian luka akibat mobilisasi
punggung klien penekanan
terasa gatal (dekubitus),
2. Anak Klien
mengatakan 2. Periksa 2. Kerusakan kulit 2. Membantu dan
klien belum permukaan kulit dapat terjadi Melatih
mandi selama 1 atau daerah dengan cepat keluarga
minggu lekukan pada dalam
DO : (terutama yang daerahdaerah melakukan
1. Kulit di bagian menggunakan yang beresiko miring kanan-
panggul pembalut/pempe terinfeksi dan kiri pada klien
tampak rs) dan daerah- nekroti
kemerahan daerah yang
2. Klien tampak menonjol secara
sering rutin.
berkeringat Tingkatkan
3. Klien tindakan
mengalami pencegahan
kesulitan ketika area yang
mengubah kemerahan telah
posisi teridentifikasi.

3. Pertahankan 3. Mempertahankan 3. Melakukan

kebersihan kulit keutuhan dan massage pada
dan kekeringan kebersihan kulit daerah
kemerahan
dan
memberikan
lotion

4
4 Gangguan komunikasi Proses komunikasi 1. Kaji tipe/derajat 1. Untuk
verbal yang klien dapat berfungsi disfungsi mengetahui
berhubungan dengan secara optimal masalah
kerusakan sentral dengan kiteria hasil : komunikasi,
bicara. 1. Terciptanya suatu masalah dalam
Ds: komunikasi mengartikan kata-
dimana kebutuhan kata
1. Anak Klien klien dapat
mengatakan dipenuhi 2. Bicaralah 2. Klien tidak di
tidak mengerti 2. Klien mampu dengan normal paksa untuk
apa yang yang merespon setiap dan hindari mendengar, tidak
dikatakan berkomunikasi percakapan yang menyebabkan
klien. secara verbal cepat klien marah
maupun isarat.
Do:
1. Klien Tampak
Kesulitan
dalam
berbicara dan
bahasanya
tidak dapat
dimengerti
2. GCS 8 (E :3, M
:2, V :3)
5 Ketidakefektifan Setelah lakukan Tgl : 20-07-2017 Tgl : 20-07-2017
bersihan jalan nafas tindakan asuhan Jam : 09.00 Wita Jam : 14.00 Wita
berhubungan dengan
ketidakmampuan keperawatan selama 1. Kaji bunyi napas 1. Mengetahui 1. Melakukan S :
mengatasi sekret 3x24 jam. Pasien dan kemampuan kelainan yang suction. Klien masih sesak.
dapat menunjukan mengeluarkan tejadi dan Melakukan
secret. menentukan terapy/membe

5
Ds : perbaikan ventilasi tindakan yang rikan O :
perlu di lakukan. oksigen. Masih ada secret
Anak klien mengatakan dan oksegenasi.
yang belum di
Jaringan adekuat Jam : 12.00 Wita bersikan
bahwa klien klien
dengan kriteria 2. Lakukan 2. Menggunakan 2. Mengubah
mengalami penurunan postural drainase gaya grafitasi posisi klien
hasil : pasien
kesadaran dan kesulitan mampuh bernapas dengan perkusi untuk membantu dengan posisi
dan fibrasi. membangkitkan semi fowler.
bernapas. normal. sekresi sehingga A:
secret dapat lebih Bersihan jalan
mudah di batukan napas tidak efektif.
Do : atau di hisap.
Klien mengalami Jam : 10.20 Wita
3. Anjurkan pada 3. Mengurangi 3. Anjurkan
penurunan keadaran keluarga klien penyebab klien untuk
GCS 8 (E :3, M :2, V Untuk Batuk. menghindari
menghindari faktor-faktor P:
:3). faktor - faktor yang Masalah belum
TTV : yang merangsang teratasi Lanjutkan
merangsang timbulnya intervensi 1, 2, 3.
TD : 180/120 mmHg, timbulnya batuk batuk seperti
N : 74x/ menit, seperti asap isap rokok,
rokok, debu dan debu dan suhu
R : 24x/ menit, suhu yang yang dingin.
Sb : 360c dingin

Terpasang O2, Ada

seckret, heart rate
53x/ment, Atrial
fibrilas

6
6 Defisit perawatan diri setelah dilakukan Tgl : 20-07-2017 Tgl : 20-07-2017
yang berhubungan tindakan keperawatan Jam : 15.00 Wita Jam : 20.00 Wita
dengan penurunan selama 3x24 jam,
kekuatan otot 1. Kaji kemampuan 1. Jika klien tidak 1. Menjelaskan S:
kebutuhan ADL
klien dan mampu, perawat kepada Anak klien
Ds : terpenuhi dan terjadi keluarga dalam dan keluarga keluarga klien mengatakan mulut
peningkatan perawatan diri membantu tentang klien kering, sudah
Klien mengatakan kemampuan untuk perlunya beberapa hari tidak
belum mandi sejak memenuhinya sampai kebersihan diri dibersihkan menerus
pindah ke ruang rawat mandiri.
Jam : 16.00 Wita O:
DO : 2. Bantu klien 2. Klien terlihat 2. Membantu Mulut terlihat
dalam personal bersih rapi dan memandikan, kering, gigi kuning
1. Kekuatan otot
hygiene memberi rasa membersikan wajah bersih
4444 1111 nyaman pada klien tubuh klien
dan A:
4444 1111
berpakaian Masalah defisit
2. Tercium bau perawatan diri
3. Bantu klien 3. karena klien 3. Membantu
badan dan bau
dalam mengalami klien dalam P:
mulut tidak pemenuhan penurunan pemenuhan
berpakaian, kekuatan otot kebutahn
sedap dari klien
BAK, dan BAB makan,
3. Klien tampak minum,
mandi,
sering
berpakaian,BA
berkeringat K, dan BAB
4. Penampilan
klien kurang rapi