ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI IRINA F ATAS NEUROLOGI RSUP PROF. DR. R. D.

KANDOU MANADO

Nama : Tn. A.L Tgl MRS : 18-07-2017

Umur : 10-05-1962/ 53 Tahun Tgl Kaji : 20-07-2017

Alamat : Tewaan, lingkungan II. Kec, Ranowulu Dx Medis : Cvd SH

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Implementasi Evaluasi
Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan bersihan Setelah lakukan Tgl : 20-07-2017 Tgl : 20-07-2017

jalan nafas berhubungan tindakan asuhan Jam : Jam :
dengan ketidak mampuan keperawatan selama
mengatasi lendir. 3x24 jam. Pasien 1. Kaji bunyi napas dan 1. Mengetahui 1. Melakukan S :
Ds : dapat menunjukan kemampuan kelainan yang suction. Klien masih sesak.
1. Anak klien mengatakan perbaikan ventilasi mengeluarkan secret. tejadi dan Melakukan
bahwa klien mengalami dan oksegenasi. menentukan terapy/memberik O:
penurunan kesadaran Jaringan adekuat tindakan yang an oksigen Masih ada secret
dan kesulitan bernapas. dengan kriteria hasil : perlu di lakukan. yang belum di
Do : pasien mampuh Jam : bersikan
1. Klien mengalami bernapas normal. 2. Mengubah posisi
penurunan keadaran 2. Lakukan postural 2. Menggunakan klien dengan A:
- GCS 8 (E :3, M :2, drainase dengan gaya grafitasi posisi semi Bersihan jalan
 V :3). perkusi dan fibrasi. untuk membantu fowler. napas tidak
- TTV : membangkitkan efektif.
TD : 180/120 sekresi sehingga
mmHg, secret dapat lebih P:
N : 74x/ menit, mudah di batukan Masalah belum
R : 24x/ menit, atau di hisap. Jam : teratasi
Sb : 360c 3. Anjurkan klien Lanjutkan
- Terpasang O2 3. Anjurkan pada 3. Mengurangi untuk intervensi 1, 2,
- Ada seckret. keluarga klien penyebab menghindari 3.
Untuk Batuk. faktor-faktor
menghindari yang merangsang
faktor-faktor timbulnya batuk
yang merangsang seperti isap
timbulnya batuk rokok, debu dan
seperti asap suhu yang
rokok, debu dan dingin.
suhu yang dingin.
2 Ganguang mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. mengidentifikasika
DS : tindakan fungsional/luasnya n
1. Anak klien keperawatan gangguan sejak kekuatan/defisiensi
mengatakan bagian selama 3x24 jam, awal, dan dapat
tubuhn klien sebelah mobilitas fisik klasifikasikan memberikan
kiri tidak dapat dalam skala 0-4 informasi terhadap
meningkat secara
digerakkan 2. Lakukan terapi fisik usaha
bertahap yang di fokuskan penyembuhan.
DO : pada latihan gerak
1. Ekstremitas kiri atas pasif dan aktif (jika
dan bawah tidak pasien sadar)
bisa digerakkan minimal 4 kali 2. latihan gerak aktif
2. Klien tampak dalam sehari. meningkatkan massa
bedrest 3. Letakkan pasien otot, tonus otot dan
3. Klien tampak pada posisi kekuatan otot serta
kesulitan untuk tengkurap satu-dua memperbaiki fungsi
duduk kali dalam 24 jam jantung akibat tirah
4. Klien lebih banyak jika pasien dapat baring.
melakukan aktivitas mentoleransi 3. membantu
di tempat tidur 4. Bila pasien ditempat mempertahankan
5. Nilai Skala Barthel tidur, lakukan ekstensi pinggul
Index adalah 6 tindakan untuk fungsional, tetapi
(ketergantungan mempertahankan penting kita kaji
berat) posisi kelurusan kemampuan pasien
6. Keterbatasan ROM postur tubuh seperti akan bernapas.
7. Kekuatan otot ; hindari 4. imobilisasi dan
4444 1111 duduk/berbaring kerusakan fungsi
4444 1111 dalam waktu lama neurosensori yang
pada posisi yang berkepanjangan dapat
sama, ubah posisi menyebabkan
send bahu tiap 2-4 kontraktur
 jam, gunakan bantal permanent, hindari
kecil atau tanpa posisi
bantal dalam posisi duduk/berbaring
fowler, sangga yang lama
tangan dan dimaksudkan untuk
pergelangan pada mencegah kontraktur
kelurusan alamiah, fleksi panggul, ubah
gunakan bebat posisi bahu
pergelangan tangan. mencegah kontraktur
5. Secara bertahap bahu, snagga tangan
Bantu pasien maju mencegah edema
dari ROM aktif ke dependen dan
aktifitas fungsional, kontraktur fleksi
sesuai indikasi dan pada pergelangan,
anjurkan orang dan bebat tangan
terdekat untuk mencegah kontraktur
berpartisipasi atau fleksi/ekstensi jari
kita sebut sebagai 5. mendorong pasien
terapi kerja. untuk melakukan
aktivitas secara
teratur. Terapi kerja
berfokus pada latihan
aktivitas sehari-hari
seperti makan,
mandi, dll.
3
Gangguan komunikasi
verbal
Do :
1. Anak Klien
mengatakan tidak
mengerti apa yang
yang dikatakan
klien.
Do
1. Klien Tampak
Kesulitan dalam
berbicara dan
bahasanya tidak
dimengerti
2. GCS 8 (E :3, M :2,
V :3).
4 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Keseimbangan
integritas kulit implementasi nutrisi pasien nitrogen positif
berhubungan dengan keperawatan selama dan mulai dan peningkatan
imobilisasi fisik . 3x24 jam, keutuhan tindakan status nutrisi
DS : kulit mampu perbaikan karena adanya
1. Anak klien dipertahankan, tidak sesuai petunjuk atropi kelenjar
mengatakan terjadi kerusakan 2. Ubah posisi sebasea dan
bagian punggung integritas kulit tidur pasien tiap keringat, dan
klien terasa gatal • dengan Kriteria hasil 2-3 jam sekali mandi dapat
2. Anak Klien : tidak ada lecet, 3. Pertahankan menyebabkan
mengatakan klien kelembaban kulit agar sprei dan masalah
belum mandi baik, tekstur kulit selimut tetap kekeringan pada
selama 1 minggu halus. kering, bersih kulit.
DO : dan bebas dari 2. Meningkatkan
1. Kulit di bagian kerutan, sirkulasi, tonus otot,
panggul tampak serpihan dan gerakan tulang
kemerahan ataupun sendi sehingga
2. Klien tampak material lain dapat terhindar dari
sering berkeringat yang dapat luka akibat
Klien mengalami kesulitan mengiritasi. penekanan
mengubah posisi (dekubitus