01-10-2018

Kategori : TKHI Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kab/Kota : KAB. SUMBAWA BARAT

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 5207026702820001
Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS
Tempat Lahir : TALIWANG
Tanggal Lahir : 27-02-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 144/23/V/2006
Alamat : JL.PONPES ALIKHLAS NO 34 RT 02
RW 07 LINGKUNGAN KEMUTAR TELU
KECAMATAN TALIWANG
KAB.SUMBAWA BARAT NTB
Kode Pos : 84355
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081339587025
Email : YUDRIANIRMALA@GMAIL.COM
Email : MAS_ODO@YAHOO.CO.ID
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMBAWA BARAT
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 5201350110672000
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 27-07-2000
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 1212004
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-09-2004
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 453

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BCLS / 2012 / 12-03-46-829-EX.M
#2 : BTLS / 2012 / 12-03-46-111-EX.M
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : KEPUTUSAN BUPATI SUMBAWA
BARAT NOMOR 1639 TAHUN 2017
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : KEPUTUSAN BUPATI SUMBAWA
BARAT NOMOR 1606 TAHUN 2018
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198202272005012011
Nomor SK : 088/823/BKD/2017
Tanggal SK : 15-05-2017
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TALIWANG
(KABUPATEN SUMBAWA BARAT)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PENYELIA
Mulai Tugas : 25-03-2005
Alamat Unit Kerja : JL.UNDRU KEL.KUANG
KEC.TALIWANG KAB.SUMBAWA
BARAT
Telp. Unit Kerja : 081339587025
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMBAWA BARAT

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

YUDRIA NIRMALA YUNUS

NIP/NRP : 198202272005012011
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN SUMBAWA BARAT)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI NTB - MATARAM 83000
 HASIL TES POTENSI

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 77
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
16 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
17 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
18 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
19 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
NIP/NRP : 198202272005012011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN
SUMBAWA BARAT)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
NIP/NRP : 198202272005012011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN
SUMBAWA BARAT)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN
SUMBAWA BARAT) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
NIP/NRP : 198202272005012011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN
SUMBAWA BARAT)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198202272005012011
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDRIA NIRMALA YUNUS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000004761
NIP/NRP : 198202272005012011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TALIWANG (KABUPATEN
SUMBAWA BARAT)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, ..................., ................
Suami Yang membuat pernyataan

.................................... ....................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198202272005012011
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)