KELAS : _____________________
BULAN : _____________________
A. KEADAAN SISWA
NO. URAIAN LAKI – LAKI PEREMPUAN JUMLAH KET.
1 Awal Bulan
2 Mutasi Masuk
3 Mutasi Keluar
4 Akhir Bulan
JUMLAH
C. MASALAH SISWA
PENANGANAN DAN
NO. NAMA SISWA MASALAH
TINDAK LANJUT
Ngambeg, ___________________
Megetahui,
Kepala Sekolah Wali Kelas