M ENGELOLAAN U pdate

Berulang Kehamilan Loss:

Etiologi, Diagnosis, dan
Terapi
Holly B. Ford, MD, * Danny J. Schust, MD †

* Departemen Obstetri, Ginekologi dan Kesehatan Perempuan, dan † Divisi

Endokrinologi Reproduksi, Departemen Obstetri, Ginekologi dan Kesehatan Perempuan,
University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, MO

keguguran spontan adalah kejadian mengejutkan umum, dengan sekitar

15% dari seluruh kehamilan yang diakui secara klinis mengakibatkan
kegagalan kehamilan. keguguran berulang (RPL) telah didefinisikan
tidak konsisten. Ketika didefinisikan sebagai 3 keguguran berturut-turut
sebelum 20 minggu dari periode menstruasi terakhir, hal itu
mempengaruhi sekitar 1% sampai 2% wanita. Ulasan ini menyoroti
pemahaman saat berbagai etiologi terlibat dalam RPL, termasuk faktor
diketahui penyebab, serta mereka yang terlibat mungkin agen
penyebab. Yang sesuai diagnostik evaluasi, terapi, dan prognosis juga
dibahas.

[Rev Obstet Gynecol. 2009; 2 (2): 76-83]

© 2009 MedReviews®, LLC

Kata kunci: Berulang keguguran • aborsi spontan • aborsi Habitual

S sekitar 15% dari seluruh kehamilan yang diakui secara klinis mengakibatkan hilangnya spontan, ada

keguguranlebihbanyakpontaneouskehamilan

yangadalahgagalkejadiansebelummengejutkandiakuisecaraumumklinis..SedangkanHanya30% dari semua konsepsi

menghasilkan kelahiran hidup. 1

keguguran spontan dapat secara fisik dan emosional berat untuk pasangan,
terutama ketika berhadapan dengan kerugian berulang. Berulang kehamilan
loss (RPL), juga disebut sebagai keguguran berulang atau aborsi habitual,
 secara historis didefinisikan sebagai 3 keguguran berturut-turut sebelum 20
minggu dari periode menstruasi terakhir. Berdasarkan kejadian keguguran
sporadis, kejadian keguguran berulang harus sekitar 1 dari 300 kehamilan.
Namun,

76 VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology

 Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi

studi epidemiologi telah mengungkapkan

2% -5%
bahwa 1% sampai 2% dari wanita mengalami Faktor
10% -15%

keguguran berulang. 2 Mendefinisikan RPL

Genetik Faktor
sebagai entitas klinis yang memerlukan
Anatomi
pengujian diagnostik dan intervensi

terapeutik bertumpu pada pengetahuan

tentang ketinggian risiko untuk kehilangan

janin selanjutnya dan kemungkinan

40% -50%
menemukan etiologi yang dapat diobati untuk
Unexplained
gangguan ini. Meskipun tidak ada data yang 20%
Termasuk Non-APS
diterbitkan terpercaya telah memperkirakan
autoimun
probabilitas menemukan etiologi untuk RPL trombofilia

pada populasi dengan 2 vs 3 atau lebih

keguguran, data terbaik yang tersedia

0,5% Infeksi
menunjukkan bahwa risiko keguguran pada
-5%
kehamilan berikutnya adalah 30% setelah 2

kerugian, dibandingkan dengan 33% setelah 3 17% -20%

Faktor
kerugian antara pasien tanpa riwayat
Endokrin
kelahiran hidup. 3 Hal ini sangat menunjukkan

peran untuk evaluasi setelah hanya 2 Gambar 1. Etiologi keguguran berulang. APS, sindrom antibodi antifosfolipid.
kerugian pada pasien tanpa kelahiran hidup

sebelumnya. Evaluasi awal dapat

diindikasikan lebih lanjut jika aktivitas

Tabel 1
jantung janin diidentifikasi sebelum kerugian,

wanita lebih tua dari 35 tahun, atau pasangan

yang mengalami kesulitan dalam hamil.

kelainan imunologi, infeksi, dan faktor lingkungan. Setelah evaluasi untuk

penyebab ini (Tabel 1),

Tingkat dasar tinggi spontan

terisolasi dan berulang kerugian
kehamilan pada populasi umum,
kurangnya definisi yang konsisten
untuk RPL, akses terbatas ke
jaringan yang memungkinkan studi
dari gangguan, dan prognosis
sangat baik untuk kelahiran hidup
antara pasien dengan RPL
bergabung untuk menggagalkan
tujuan di rekomendasi diagnostik
dan terapeutik. Saat ini, terdapat
sejumlah kecil etiologi diterima
untuk RPL (Gambar 1). Ini
termasuk kelainan kromosom
orangtua, hipotiroidisme tidak
diobati, diabetes mellitus yang
tidak terkontrol, kelainan anatomi
rahim tertentu, dan sindrom
antibodi antifosfolipid (APS).
etiologi mungkin atau mungkin
lainnya termasuk gangguan
tambahan endokrin, trombofilia
diwariskan dan / atau diperoleh,
 Evaluasi Diagnostik immunocompromised
disarankan Berulang autoimun kadar antibodi anticardiolipin (IgG dan IgM) Lupus
Kehamilan Rugi anticoagulant
Non-APS
Berdasarkan Etiologi Homosistein, faktor V Leiden, protrombin
trombofilia promotor mutasi, protein diaktifkan C resistensi

Etiologi DisarankanAPS, sindrom

Evaluasi antibodi antifosfolipid; HSG, hysterosalpingography; IgG,
Diagnostik
imunoglobulin G; IgM, imunoglobulin M; TSH, thyroid-stimulating hormone.
genetik Parental kariotipe

Anatomis HSG atau histeroskopi kantor 2D atau 3D USG

Saline-infus sonohisteroskopi
Etiologi genetik translokasi Robertsonian. kelainan struktur
Kelenjar endokrin TSH
Sekitar 2% sampai 4% dari RPL dikaitkan
pengujian mungkin untuk resistensi insulin, kadar prolaktin
tambahan yang terkait dengan
serum, RPL termasuk
pengujian dengan
cadangan seimbang kromosom
ovarium, antibodi penataan
antitiroid ulang inversi kromosom, sisipan, dan
mosaicism.
berjangkit struktur
Ada evaluasi orangtua,
dianjurkan kecualipaling
pasien sering
memilikiseimbang
bukti cacat gen tunggal, seperti yang
timbal
endometritis balik
kronis atau pada pemeriksaan, atau
/ servisitis

VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology 77

Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi terus-menerus

Gangguan docrinologic terlibat

dalam sekitar 17% sampai 20% dari
RPL. 2,8
Secara tradisional, LPD telah
diusulkan
untuk hasil dari produksi yang tidak
memadai progesteron oleh korpus
luteum dan pematangan endometrium
cukup untuk plasentasi yang tepat.
Hal ini didiagnosis ketika ada lag
terus-menerus dari lebih dari 2 hari
dalam pengembangan histologis
endometrium dibandingkan dengan
hari dari siklus menstruasi. Hari ini,
peran sebenarnya dari LPD di RPL
adalah biopsi kontroversial dan
endometrium untuk diagnosis LPD
jarang ditunjukkan. Beberapa studi
telah mencatat peningkatan abnormal
pada hormon luteinizing atau
androgen (baik fitur yang
berhubungan dengan PCOS) di antara
pasien yang mengalami RPL,
menunjukkan bahwa kelainan ini
dapat mengakibatkan penuaan dini
pada oosit dan / atau pematangan
dyssynchronous endometrium. 9,10

dikaitkan dengan fibrosis kistik ing RPL tidak jelas. Kehadiran adhesi
atau anemia sel sabit, jarang intrauterine, kadang-kadang
berhubungan dengan RPL. dikaitkan dengan sindrom Asherman,
secara signifikan dapat
evaluasi yang tepat dari RPL harus mempengaruhi plasenta dan
mencakup karyotyping orangtua. mengakibatkan
konseling genetik ditunjukkan dalam kerugian awal kehamilan. fibroid
semua kasus RPL berhubungan intramural lebih besar dari 5 cm,
dengan orangtua serta fibroid submukosa dari setiap

cacat gen tunggal, seperti yang terkait dengan fibrosis kistik atau
anemia sel sabit, jarang berhubungan dengan keguguran berulang
(RPL).

kelainan kromosom. Tergantung ukuran, dapat menyebabkan RPL. 6 Meskipun

pada anomali
diagnosis tertentu, terapi diarahkan kongenital yang disebabkan oleh paparan
mungkin pralahir
termas fertilisasi in vitro dengan untuk dietilstilbestrol jelas terkait dengan
uk diagnosis RPL, ini
praimplantasi genetik. Penggunaan menjadi kurang relevan secara klinis sebagai
gamet pasien
donor mungkin disarankan dalam paling terpengaruh bergerak melampaui
kasus yang tahun
melibatkan anomali genetik yang
selalu reproduksi mereka.
menghasilkan aneuploidi embrio
(yaitu,
translokasi Robertsonian yang evaluasi diagnostik untuk anomali
melibatkan anatomi
uterus harus mencakup histeroskopi
kromosom homolog). kantor
 atau hysterosalpingography (HSG).
Hysteroscopic reseksi adhesi
intrauterine
dan intrauterine septa diindikasikan
jika Hipotesis ini bukan tanpa pertanyaan.
kelainan ini diidentifikasi. Pasien
Etiologi anatomi yang Penelitian telah menemukan bukti PCOS
menjelaskan kelainan anatomi untuk menjalani sukses histeroskopi
10% septum dalam setidaknya 40% dari wanita dengan
sampai 15% kasus RPL dan umumnya reseksi tampaknya menikmati dekat
diduga hasil RPL. 11 resistensi insulin dan hiperinsulinemia
menyebabkan keguguran karena
mengganggu kehamilan normal, dengan tingkat resultan yang sering hadir dalam kasus PCOS
pembuluh darah endometrium, pengiriman jangka sekitar 75% dan
mendorong tingkat (serta diabetes tipe II mellitus) juga mungkin
plasentasi abnormal dan tidak kelahiran hidup yang mendekati 85%. 7 Miomektomimemainkan peran dalam RPL,
memadai. terbukti dengan
Dengan demikian, orang-orang
kelainan yang harus tingkat penurunan spontan
mungkin mengganggu pasokan
vaskular
endometrium dianggap penyebab
potensial
dari RPL. Ini termasuk anomali
kongenital Pasien yang menjalani sukses histeroskopi septum reseksi tampaknya menikmati
uterus, adhesi intrauterine, dan fibroid dekat hasil
rahim kehamilan normal, dengan tingkat pengiriman jangka sekitar 75% dan tingkat
atau polip. Meskipun lebih mudah kelahiran hidup yang
berhubungan dengan kerugian
trimester kedua mendekati 85%.
atau persalinan prematur, kelainan
rahim
kongenital juga memainkan bagian dipertimbangkan dalam kasus fibroid
dalam RPL. submukosa keguguran ketika pasien menjalani terapi
Septum uterus adalah rahim bawaan atau jenis fibroid lebih besar dari 5 cm. dengan obat insulinsensitizing, metformin.
anomali Reseksi 12 Kurang

yang paling terkait erat dengan RPL, telah

dengan terbukti secara signifikan meningkatkan terkontrol tipe 1 diabetes mellitus juga
sebanyak risiko 76% dari keguguran tingkat kelahiran hidup dari 57% menjadi 93%. 6 Miomektomidikaitkan dengan
spontan di peningkatan risiko aborsi
antara pasien yang terkena. 4 anomali dapat dilakukan melalui laparotomi
lainnya terbuka, spontan. 13 Meskipun hipotiroidisme tidak
mullerian, termasuk unicornuate,
didelphic, dan laparoskopi, histeroskopi atau. diobati jelas terkait dengan keguguran
uteri bikornu telah dikaitkan dengan spontan dan RPL, 14 hubungan antara
peningkatan yang lebih kecil dalam
risiko untuk
antibodi antitiroid dan RPL pada pasien
RPL. 4,5 Etiologi endokrin eutiroid saat ini sedang dalam perdebatan
Luteal phase defect (LPD), polycystic
ovarian besar. 15,16 Ada data yang menunjukkan
syndrome (PCOS), diabetes mellitus, bahwa wanita eutiroid dengan
penyakit tiroid, dan
hiperprolaktinemia antara
Peran rahim arkuata di menghasilkan perubahan- en- yang

78 VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology

 Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi

antibodi antitiroid, terutama yang faktor penyebab di RPL. Mereka infeksi telah jelas terkait dengan banyak
menjalani tertentu hasil
terapi kesuburan, cenderung berspekulasi untuk memainkan peran obstetri yang buruk, termasuk
menjadi dalam RPL RPL.
termasuk Mycoplasma, Ureaplasma, Pembahasan APS juga bisa muncul
hipotiroid klinis segera setelah onset Chlamydia dalam
kehamilan. 17 Karena hasil kehamilan trachomatis, L monocytogenes, dan HSV. konteks trombofilia, mengingat
pada 19 Risiko bahwa itu
wanita-wanita dapat meningkatkan yang paling relevan untuk RPL sekunder adalah faktor risiko yang paling
dengan terhadap sering
awal (mungkin prenatal) diperoleh untuk trombofilia,
penggantian hormon infeksi adalah infeksi kronis pada pasien dengan
tiroid, 18 pendekatan serupa saat ini immunocompromised. Evaluasi dan terapi prevalensi 3% sampai 5% pada
sedang harus populasi
dipelajari antara perempuan dengan disesuaikan dengan kasus-kasus individu. umum. APS ditandai dengan
RPL. Jika kehadiran
seorang pasien dengan RPL memiliki minimal 1 klinis dan 1 kriteria
kondisi yang laboratorium 22:
meninggalkan dia sejarah
immunocompromised
atau sugestif seksual
Evaluasi gangguan endokrin harus trans
mencakup pengukuran hormon • klinis
- 1 episode atau lebih
tiroid-stimulating hormone (TSH) dikonfirmasi
trombosis vaskular (vena,
arteri, atau
Terapi dengan agen sensitisasi insulin untuk pengobatan RPL yang terjadi kapal kecil)
di hadapan sindrom - komplikasi kehamilan termasuk 3
ovarium polikistik baru-baru ini mendapatkan atau
popularitas. lebih berturut-turut kerugian
kehamilan
kurang dari 10 minggu
kehamilan, 1 atau
tingkat. pengujian lain yang lebih banyak kematian janin pada
mungkin penyakit mitted, evaluasi untuk lebih dari
diindikasikan berdasarkan infeksi kronis dapat dibenarkan. 10 minggu kehamilan, atau
presentasi pasien Tidak ada setidaknya 1
termas bukti bahwa evaluasi infeksi rutin kelahiran prematur (34 minggu)
uk pengujian resistensi insulin, sesuai atau akibat
pengujian cadangan ovarium, preeklamsia berat atau
prolaktin serum produktif. insufisiensi
di hadapan menstruasi tidak teratur,
tes plasenta
antibodi antitiroid, dan, sangat
jarang, fase
luteal biopsi endometrium. Terapi imunologi • Laboratorium (diulang
dengan Etiologi setidaknya 2 kali,
agen sensitisasi insulin untuk Karena janin tidak genetik identik
pengobatan dengan lebih dari 12 minggu)
RPL yang terjadi di hadapan PCOS induknya, adalah wajar untuk - kadar plasma positif dari
baru-baru menyimpulkan antibodi
bahwa ada peristiwa imunologi yang anticardiolipin (IgG atau IgM)
ini mendapatkan popularitas. harus di media
terjadi untuk memungkinkan ibu untuk untuk tingkat tinggi
membawa janin selama kehamilan
tanpa - kadar plasma positif dari lupus
penolakan. Bahkan, telah ada antikoagulan The mekanisme yang
setidaknya 10 APS hasil
mekanisme seperti yang diusulkan. 20 RPL yang tidak sepenuhnya
Etiologi menular Oleh dipahami.
karena itu berikut bahwa mungkin ada Sebuah evaluasi lengkap untuk
infeksi tertentu, termasuk Listeria kelainan RPL harus

monocytogenes, Toxoplasma gondii,
rubella, virus herpes simpleks (HSV),
campak,
cytomegalovirus, dan coxsackieviruses,
diketahui atau diduga berperan dalam
keguguran spontan sporadis. Namun,
peran
agen infeksi kerugian berulang kurang
jelas,
dengan kejadian yang diusulkan
sebesar 0,5% 2
sampai 5%. 8 Mekanisme yang
diusulkan untuk
penyebab infeksi kehilangan kehamilan
meliputi: (1) infeksi langsung dari
uterus, janin,
atau plasenta, (2) insufisiensi plasenta,
(3)
endometritis kronis atau
endocervicitis, (4)
amnionitis, atau intrauterine (5)
terinfeksi alat.
Karena sebagian besar merupakan
peristiwa
terisolasi, tampak bahwa ada peran
terbatas
untuk infeksi sebagai
dalam mekanisme imunologi yang mencakup pengujian untuk
dapat antibodi
menyebabkan keguguran kedua anticardiolipin dan lupus
sporadis dan antikoagulan.
berulang. Meskipun minat yang kuat
dalam Setelah didiagnosis, rekomendasi
etiologi potensial ini untuk RPL, tidak pengobatan termasuk aspirin dosis
ada rendah
konsensus tentang pemeriksaan (LDA, 81-100 mg / d) ditambah
diagnostik profilaksis
yang tepat atau terapi. Terapi seperti rendah berat molekul heparin pada
imunisasi wanita
ayah leukosit, immune globulin sehat (yaitu, tidak adanya
intravenous, penyakit autoimun
imunisasi sel donor pihak ketiga, dan sistemik seperti lupus
infus eritematosus sistemik,
atau sejarah trombosis). LDA
membran trofoblas telah terbukti tidak harus dimulai
memberikan perbaikan yang signifikan sebelum konsepsi atau dengan tes
dalam kehamilan
tingkat kelahiran hidup, dan hanya positif. Heparin harus dimulai
tersedia
dengan tes
untuk digunakan dalam studi disetujui.
kehamilan positif. 22 Heparin adalah
3,21
kompleks
besar molekul yang tidak melewati
plasenta
dan, dengan demikian, dianggap
sebagai
aman selama kehamilan.
Salah satu gangguan autoimun tertentu, APS,
membutuhkan perhatian khusus karena
VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology 79
Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi terus-menerus
mutasi, dan mutasi antitrombin.
Etiologi trombotik trombofilia
diperoleh terkait dengan RPL
Kedua mewarisi dan dikombinasikan termasuk
diwariskan / diakuisisi trombofilia hyperhomocysteinemia dan
yang diaktifkan
umum, dengan lebih dari 15% dari
populasi resistensi protein C.
putih membawa mutasi trombofilik Meskipun pasti
diwariskan. 23 Yang paling umum ini link penyebab antara kondisi
adalah diwariskan dan
faktor V Leiden mutasi, mutasi pada diperoleh masih harus dipadatkan,
daerah data
promotor gen protrombin, dan terbaik yang tersedia menunjukkan
mutasi pada pengujian
gen pengkodean metilen untuk faktor V Leiden mutasi, protein
tetrahidrofolat tingkat
reduktase (MTHFR). Mutasi umum S, mutasi protrombin promotor,
terkait kadar
dengan risiko trombosis ringan, dan homosistein, dan diaktifkan
itu tetap resistensi protein
C global, setidaknya pada wanita
kontroversial apakah kulit putih. 26-28
Homozigot terapi yang tepat untuk trombofilia ketika
diwariskan atau diperoleh harus
mutasi MTHFR berhubungan dengan dimulai
setelah gangguan tersebut
didiagnosa. Terapi
penyakit pembuluh darah sama sekali. 24 Sebaliknya,
kekurangan trombofilik lebih parah, adalah gangguan spesifik dan
seperti termasuk (1)
yang antitrombin dan protein S, jauh asam folat tambahan untuk pasien
kurang dengan
hyperhomocysteinemia, (2)
umum pada populasi umum. antikoagulan
profilaksis dalam kasus cacat
terisolasi yang
tidak memiliki riwayat pribadi atau
Potensi hubungan antara RPL dan keluarga
trombofilia diwariskan didasarkan komplikasi trombotik, dan (3)
pada teori antikoagulasi
bahwa perkembangan plasenta terapi dalam kasus cacat
terganggu trombofilik
dan fungsi sekunder untuk dikombinasikan . tingkat
trombosis vena homocysteine harus
diuji ulang setelah pengobatan awal,
dan / atau arteri dapat menyebabkan dan
keguguran. Berdasarkan studi yang antikoagulan profilaksis
telah dipertimbangkan
menunjukkan darah ibu untuk mulai ketika hyperhomocysteinemia
mengalir refrakter
dalam ruang antarvilus plasenta terhadap intervensi diet. 29
sekitar 10
minggu kehamilan, hubungan antara
trombofilia dan kerugian kehamilan
di lebih
dari 10 minggu kehamilan lebih luas
menjadi retrospektif dan dikacaukan oleh
paparan lingkungan alternatif atau
tambahan. 3,8
Tiga tertentu eksposur rokok, alkohol,
dan
kafein-telah mendapatkan perhatian
khusus,
dan dasar pertimbangan khusus yang
diberikan digunakan secara luas dan alam
dimodifikasi. Meskipun alkoholisme ibu
(atau
konsumsi sering jumlah memabukkan
alkohol)
secara konsisten dikaitkan dengan tingkat
yang lebih tinggi dari keguguran spontan,
koneksi dengan konsumsi lebih moderat
tetap
renggang. 30 Penelitian yang
menghubungkan
konsumsi alkohol moderat dengan
keguguran
telah menunjukkan peningkatan risiko
lebih dari 3 minuman per minggu
dikonsumsi
selama trimester pertama (rasio odds [OR]
2.3) 31 atau lebih dari 5 gelas per minggu
dikonsumsi selama kehamilan (OR
4.8). 32 Tampaknya logis bahwa merokok
bisa
meningkatkan risiko aborsi spontan
berdasarkan konsumsi nikotin, suatu
vasokonstriktor kuat yang dikenal untuk
mengurangi uterus dan aliran darah
plasenta.
Namun, hubungan antara merokok dan
keguguran masih kontroversial, karena
beberapa, tapi tidak semua, studi telah
menemukan hubungan. 32-34 Meskipun
masih
belum terbantahkan, 35 tampaknya ada
diterima
dari link dengan yang terjadi
sebelum 10
minggu kehamilan. Namun, bukti
bahwa
transfer nutrisi dari darah ibu ke
janin
jaringan tergantung pada aliran
darah uterus,
dan dengan demikian dapat
dipengaruhi oleh
kejadian trombotik terjadi di sana,
menunjukkan peran untuk
trombofilia
kerugian kehamilan tanpa
memandang usia
kehamilan. 25
The trombofilia diwariskan paling
sering dikaitkan dengan RPL
termasuk hyperhomocysteinemia
yang dihasilkan dari mutasi MTHFR,
diaktifkan protein C resistensi
terkait dengan faktor mutasi V
Leiden, protein C dan kekurangan
protein S, protrombin promotor
80 VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology
beberapa bukti bahwa kafein, bahkan
Etiologi lingkungan dalam
Karena kecenderungan untuk jumlah serendah 3 sampai 5 cangkir kopi
menghasilkan per
perasaan tanggung jawab dan rasa hari, dapat meningkatkan risiko
bersalah, keguguran
pasien sering sangat peduli
tentang spontan
kemungkinan bahwa gus
Pasien seringkali sangat prihatin tentang kemungkinan bahwa eksposur lingkungan
mungkin telah
menyebabkan kerugian kehamilan
mereka.
eksposur ronmental mungkin telah dengan respon tergantung dosis. 32,36,37
menyebabkan kerugian kehamilan Asosiasi kafein, alkohol, dan asupan
mereka. nikotin
Hubung antara sporadis dan / atau RPL
an dan dengan keguguran berulang bahkan lebih
pekerjaan dan paparan lingkungan
terhadap lemah dari asosiasi mereka dengan
pelarut organik, obat-obatan, radiasi
pengion, hilangnya sporadis.
dan racun telah disarankan, meskipun
studi yang
dilakukan sulit untuk menarik
kesimpulan yang Etiologi dijelaskan
kuat dari karena mereka cenderung Intervensi diarahkan untuk pasien dengan
RPL diuraikan pada Tabel 2.
 Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi

Meja 2
Intervensi terapi untuk berulang Kehamilan Rugi Berdasarkan Etiologi

Kekacauan Terapi

genetik konseling genetik

translokasi seimbang IVF dengan praimplantasi diagnosis genetik gamet
Donor

Anatomis
anomali mullerian reseksi histeroskopi dari septa, adhesi, dan fibroid submukosa
sindrom Asherman Miomektomi bagi mereka intramural dan subserosa fibroid 5 cm
leiomyom
as

Kelenjar endokrin

PCOS metformin
Hypothyroidism penggantian hormon tiroid
fase
luteal cacat / dijelaskan suplementasi progesteron
Diabetes mellitus manajemen yang tepat diabetes, insulin jika diindikasikan

berjangkit Antibiotik untuk endometritis atau infeksi yang mendasari

autoimun Aspirin dosis rendah ditambah LMWH profilaksis pada wanita tanpa riwayat sistemik
APS penyakit autoimun seperti SLE, atau riwayat trombosis
Lain Dikombinasikan cacat-terapi antikoagulasi trombofilik
Non-APS trombofilia cacat terisolasi dan tidak ada riwayat pribadi atau keluarga yang kuat dari complications- trombotik
paparan lingkungan antikoagulan profilaksis
Hyperhomocysteinemia-tambahan asam folat (0,4-1,0 mg / d), vitamin B 6( 6 mg / d), dan
mungkin vitamin B 12 ( 0,025 mg / d)
Pertimbangkan antikoagulasi profilaksis jika hyperhomocysteinemia tahan api untuk diet
intervensi
eksposur batas yang bisa menjadi faktor (misalnya, tembakau, alkohol, kafein)

APS, sindrom antibodi antifosfolipid; IVF, fertilisasi in vitro; LMWH, rendah berat molekul heparin; PCOS, sindrom ovarium polikistik; SLE, lupus
eritematosus sistemik.

Namun, ketika semua penyebab hanya telah terbukti untuk meningkatkan

diketahui tingkat Prognosa
dan potensi RPL dicatat, hampir kelahiran hidup di antara mereka wanita Meskipun diagnosis RPL bisa
setengah dengan sangat
dari pasien akan tetap tanpa keguguran sebelumnya melampaui 13 menghancurkan, itu dapat
diagnosis minggu membantu untuk
definitif. Pengelolaan yang optimal kehamilan. 39,40 Bahkan, terapi yang paling dokter dan pasien untuk diingat
dari pasien efektif untuk kemungkinan
ini sering sebagai jelas sebagai pasien dengan dijelaskan RPL seringkali relatif tinggi bahwa kehamilan
etiologi yang paling berikutnya
akan berhasil. prognosis Sebuah
Mereka sederhana: individu
tertentu akan tergantung pada
kedua
penyebab kerugian kehamilan dan
Terapi yang paling efektif untuk pasien dengan dijelaskan RPL seringkali yang
jumlah
paling sederhana:
kerugian sebelumnya. Koreksi
konseling antenatal dan dukungan gangguan
psikologis. endokrin, APA, dan anomali
anatomi
menikmati tingkat keberhasilan
tertinggi,
RPL. Progesteron telah terbukti konseling antenatal dan dukungan sekitar 60% sampai 90%. Pasien
bermanfaat psikologis. dengan
dalam menurunkan angka keguguran Langkah-langkah ini telah terbukti dasar sitogenetik untuk
pada memiliki tingkat pengalaman
wanita telah mengalami setidaknya keberhasilan kehamilan berikutnya dari hilangnya berbagai keberhasilan
yang 3 86% jika (20% -80%)
kerugian. 38 LDA juga telah diteliti dibandingkan dengan tingkat yang tergantung pada jenis kelainan
sebagai terapi keberhasilan 33% hadir. 42,43
potensial untuk RPL dijelaskan. pada wanita disediakan tanpa perawatan Secara keseluruhan, prognosis
Penggunaannya antenatal untuk
sebelum dan selama kehamilan tambahan. 41
memiliki

VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology 81

Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi terus-menerus

RPL adalah mendorong. Bahkan dengan
diagnosis RPL dan sebanyak 4 sampai 5
kerugian sebelumnya, pasien lebih
mungkin untuk membawa kehamilannya
sebelah jangka daripada memiliki
kerugian lain. 44
9.
Referensi
1.Macklon NS, Geraedts JPM, FAUSER BCJM. Konsepsi
kehamilan yang sedang berlangsung: “kotak
hitam” kerugian awal kehamilan. Hum Reprod
10.
Update.
2002; 8: 333-343.
2. Stephenson MD. Frekuensi faktor yang terkait
dengan aborsi kebiasaan di 197 pasangan. Fertil
Steril. 1996; 66: 24-29.
11.
Hasil pengobatan histeroskopi. Hum Reprod
Update. 2001; 7:
161-174. 8
Fox-Lee L, Schust DJ. keguguran berulang.
Dalam: Berek JS, ed. Berek dan Novak
Ginekologi.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007:
1277-1322.
Bussen S, Sutterlin M, Steck T. endokrin
kelainan selama fase folikular pada wanita
dengan aborsi spontan berulang. Hum
Reprod. 1999; 14: 18-20.
Watson H, Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, et
al. Hipersekresi hormon luteinizing dan
ovarium steroid pada wanita dengan
keguguran awal berulang. Hum Reprod.
1993; 8: 829-833.
Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L. polikistik
ovarium dan berulang keguguran-penilaian
kembali. Hum Reprod. 2000;
wanita dengan keguguran berulang tapi tidak pada
wanita menjalani reproduksi dibantu. Fertil Steril.
1999; 71: 843-848.
16. Rushworth FH, Backos M, Rai R, et al. hasil
kehamilan calon
di miscarriers berulang yang tidak diobati
dengan
autoantibodi tiroid. Hum Reprod. 2000; 15:
1637-1639.
17. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. Peran
autoimunitas tiroid
pada kesuburan dan kehamilan. Nat Clin Pract
Endocrinol
Metab. 2008; 4: 394-405.
18. Negro R, Formoso G, Coppola L, et al. wanita
eutiroid
dengan penyakit autoimun menjalani
sejumlah dibantu
teknologi reproduksi: peran penyakit
autoimun dan fungsi
tiroid. J Endocrinol Invest. 2007; 30: 3-8.

19. Summers PR. Mikrobiologi relevan dengan

American College of Obstetricians dan Gynecologists.
3. Manajemen
berulang Awal Kehamilan Loss. Washington,
DC: The
American College of Obstetricians dan
Gynecologists;
2001. ACOG Praktek Buletin No 24.
4. Lin PC. hasil reproduksi pada wanita
dengan kelainan rahim. J Womens Health.
2004; 13: 33-39.
5. Raga F, Bauset C, Remohi J, et al. Dampak
reproduksi anomali kongenital Mullerii.
Hum Reprod. 1997; 12: 2277-2281.
6. Bajekal N, Li TC. Fibroid, infertilitas dan
pemborosan kehamilan. Hum Reprod
Update. 2000; 6: 614-620.
7. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis SM, et al.
implikasi klinis malformasi uterus dan
keguguran berulang. Clin
Obstet Gynecol. 1994; 37: 722-729.
15: 612-615. 20. Thellin O, Coumans B, Zorzi W, et al. Toleransi dari
“korupsi”
12. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Saringan-Smith
feto-plasenta: sepuluh cara untuk
L. Kehamilan hasil-hasil antara wanita dengan
mendukung anak selama sembilan bulan.
sindrom
Curr Opin Immunol.
ovarium polikistik diobati dengan metformin. Hum
Reprod. 2002;
17: 2858-2864. 2000; 12: 731-737.
13.Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al. Kejadian 21. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR.
abortus spontan antara perempuan normal dan Imunoterapi untuk keguguran berulang.
wanita diabetes insulin-dependent yang Cochrane database Syst Rev 2006;
kehamilannya diidentifikasi dalam waktu 21 hari (2): CD000112.
dari konsepsi. N Engl J Med. 1988; 319: 22. Derksen RHWM. Groot PHG. The
1617-1623. obstetri sindrom antifosfolipid. J
14. Vaquero E, Lazzarin N, De Carolis H, et al. Reprod Immunol.
kelainan ringan tiroid dan aborsi spontan 2008; 77: 41-50.
berulang: pendekatan diagnostik dan terapi. 23. Greer IA. trombofilia: implikasi untuk
Am J Reprod Immunol. 2000; 43: 204-208. hasil kehamilan. Thromb Res. 2003; 109: 73-
81.
15. Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC, et al.
Peningkatan prevalensi antibodi antitiroid 24. Lane DA, Grant PJ. Peran polimorfisme gen
diidentifikasi dalam hemostatik pada penyakit trombotik vena
dan arteri. Darah. 2000; 95: 1517-1532.

Poin utama
• keguguran spontan adalah umum, dengan sekitar 15% dari seluruh kehamilan yang diakui secara klinis mengakibatkan
keguguran.

• Ketika keguguran berulang (RPL) didefinisikan sebagai 3 keguguran berturut-turut sebelum 20 minggu dari periode
menstruasi terakhir, 1% sampai 2% wanita akan terpengaruh.

• Karena risiko keguguran berikutnya adalah serupa di antara wanita yang telah memiliki 2 vs 3 keguguran, dan probabilitas
menemukan etiologi diobati adalah serupa di antara 2 kelompok, kebanyakan ahli sepakat bahwa ada peran untuk evaluasi setelah
2 kerugian.

• etiologi diterima untuk RPL termasuk kelainan orangtua kromosom, hipotiroidisme tidak diobati, diabetes mellitus yang
tidak terkontrol, kelainan anatomi rahim tertentu, dan sindrom antibodi antifosfolipid (APS). etiologi mungkin atau
mungkin lainnya termasuk gangguan tambahan endokrin, trombofilia diwariskan dan / atau diperoleh, kelainan
imunologi, dan penyebab lingkungan. Setelah evaluasi untuk penyebab ini, lebih dari 33% dari semua kasus akan tetap
tidak dapat dijelaskan.

• evaluasi diagnostik harus mencakup kariotipe ibu dan ayah, penilaian anatomi rahim, dan evaluasi untuk disfungsi tiroid,
APS, dan trombofilia yang dipilih. Pada beberapa wanita, evaluasi untuk resistensi insulin, cadangan ovarium, antibodi
antitiroid, dan gangguan prolaktin dapat diindikasikan.

• Terapi harus diarahkan setiap etiologi diobati, dan mungkin termasuk fertilisasi in vitro dengan diagnosis praimplantasi
genetik, penggunaan gamet donor, operasi koreksi kelainan anatomi, koreksi gangguan endokrin, dan antikoagulan atau
suplemen asam folat.
 • Dalam kasus RPL dijelaskan, progesteron telah terbukti bermanfaat dalam menurunkan angka keguguran pada wanita yang pernah
mengalami setidaknya 3 kerugian. Aspirin dosis rendah menguntungkan mereka dengan riwayat kerugian lebih dari 13 minggu
kehamilan.

• konseling antenatal dan dukungan psikologis harus ditawarkan kepada semua pasangan mengalami RPL, seperti langkah-langkah ini
telah terbukti untuk meningkatkan tingkat keberhasilan kehamilan.

• Prognosis akan tergantung pada penyebab yang mendasari untuk hilangnya kehamilan dan jumlah kerugian sebelumnya. Pasien dan dokter
dapat didorong oleh prognosis baik secara keseluruhan, bahkan setelah 4 kerugian berturut-turut pasien memiliki lebih dari 60% sampai 65%
kemungkinan membawa kehamilannya sebelah jangka.

82 VOL. 2 NO. 2, 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology

 Berulang Kehamilan Loss: Etiologi, Diagnosis, dan Terapi

25 Burton G, Hempstock J, Jauniaux E. Nutrisi dari abortus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 39. Rai R, Backos M, Baxter N, et al. Berulang
. janin 82: 182-188. keguguran-an aspirin sehari? Hum Reprod.
manusia selama trimester pertama-review.
2000; 15: 2220-2223.
Plasenta. 2001;
33. Kline J, Levin B, Kinney A, et al. merokok dan 40. Tulppala M, Marttunen M, Soderstrom-Anttila
22: S70-S76.
26 Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin JA, et al. aborsi spontan kariotipe dikenal: data yang V, et al. Aspirin dosis rendah dalam
. Evaluasi tepat tapi kesimpulan pasti. pencegahan keguguran pada wanita dengan
hubungan antara trombofilia herediter dan dijelaskan atau autoimun keguguran berulang
keguguran Am J Epidemiol. 1995; 141: 417-427. terkait: efek pada prostasiklin dan
berulang. 34. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N. Kokain dan tromboksan A 2 produksi.
Arch Intern Med. 2004; 164: 558-563. penggunaan tembakau dan risiko aborsi
27 Rey E, Kahn SR, David M, gangguan Shrier I.
spontan. N Engl J Med. 1999; 340: 333-339. Hum Reprod. 1997; 12: 1567-1572.
. trombofilik
dan kehilangan janin: meta-analisis. Lanset. 41. Stray-Pedersen B, faktor Stray-Pedersen S.
2003; 361: 35. Mills JL, Holmes LB, Aarons JH. penggunaan etiologi dan kinerja reproduksi selanjutnya
901-908. kafein moderat dan risiko aborsi spontan dan di 195 pasangan dengan riwayat aborsi
28. Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al. hambatan pertumbuhan dalam kandungan. kebiasaan. Am J Obstet Gynecol.
Trombofilia pada JAMA.
kehamilan: review sistematis. Br J Haematol.
2006; 132:
171-196.
De la Calle M, Usandizaga R, Sancha M, et al. 1993; 269: 593-597. 1984; 148: 140-146.
29.Homosistein, 36. Cnattingius S, Signorello LB, Anneren G, et al. asupan 42. Stephenson MD, hasil Sierra S. Reproduksi di
asam folat, dan B-kelompok vitamin obstetri dan keguguran
ginekologi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. kafein dan risiko aborsi spontan pada trimester pertama. N berulang berhubungan dengan
2003; 107: pembawa orangtua dari
125-134. Engl J Med. 2000; 343: 1839-1845. kromosom penataan ulang struktur. Hum
Abel EL. konsumsi alkohol ibu dan aborsi spontan. Reprod. 2006;
30.Alkohol
21: 1076-1082.
Alkohol. 1997; 32: 211-219.
37. Domínguez-Rojas V, de Juanes-Pardo JR, Astasio-Arbiza P, 43. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y,
Windham GC, Von Behren J, Fenster L, et al. Suzumori N, Suzumori K.
31.Sedang et al. aborsi spontan di populasi rumah sakit: adalah Poor prognosis aborters berulang dengan baik
konsumsi alkohol ibu dan risiko aborsi spontan. translokasi
Epidemiologi.
tembakau dan risiko asupan kopi faktor? Eur J Epidemiol. 1994; timbal balik ibu atau ayah. Fertil
Steril. 2004; 81: 367-373.
1997; 8: 509-514. 10: 665-668.
32. Rasch V. Rokok, alkohol, dan konsumsi
kafein: faktor risiko spontan 38. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen untuk mencegah 44. Clifford K, Rai R, Regan L. Masa Depan hasil
kehamilan di
keguguran. Cochrane database Syst Rev dijelaskan berulang pertama keguguran trimester.
Hum
2008; (2): CD003511. Reprod. 1997; 12: 387-389.
VOL. 2 NO. 2 2009 ULASAN DI Obstetrics & Gynecology 83