1

Lampiran 1
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Mangga No.07 Telp (0343) 426730 Fax. (0343) 426730

Nomor : -

Lampiran : -

Perihal : PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Kepada :

Yth. Kepala Ruangan di RSJ. Dr. Radjiman Wediodiningrat

Di Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Proposal bagi

Mahasiswa Tingkat II Akademi Keperawatan Kota Pasuruan, maka kami mohon
agar mahasiswa berikut ini untuk mengambil data penelitian di RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat.

Nama : Aldo Edwin Pratama

NIM : 15.046

Judul : “Asuhan keperawatan isolasi sosial pada pasien skizofrenia

paranoid di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang”
Demikian atas bantuan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Direktur
Akper Pemkot Pasuruan

Nurul Huda.S.Psi.S.Kep.Ns.M.Si
NIP. 19700924 199302 1 001
 2

Lampiran 2

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Mangga No.07 Telp (0343) 426730 Fax. (0343) 426730

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Akper

Pemerintah Kota Pasuruan :

Nama : Aldo edwin Pratama

NIM : 15.046

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Asuhan keperawatan isolasi

sosial pada pasien skizofrenia paranoid di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang”. Sehubungan dengan hal diatas, saya mohon kesediaan anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan,
saya menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang anda berikan.
Atas kesadaran, partisipasinya dan bantuan anda, saya ucapkan
terimakasih.

Pasuruan
Hormat Saya,

Chasania Anjarwati
 3

Lampiran 3

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Mangga No.07 Telp (0343) 426730 Fax. (0343) 426730

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pendidikan terakhir :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dilakukannya asuhan

keperawatan tentang “Asuhan keperawatan isolasi sosial pada pasien skizofrenia
paranoid di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang” menyatakan
(SETUJU/TIDAK SETUJU*) diikut sertakan dalam penelitian, dengan catatan
bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.

Saya percaya informasi yang saya berikan dijamin kerahasiannya.

Pasuruan,

Responden

(........................)

Keterangan : *Core yang tidak perlu

 4

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN 1

Nama : Aldo Edwin Pratama

NIM : 15.046

Pembimbing 1 : Nurul Huda.S.Psi.S.Kep.Ns.M.Si

Judul : “Asuhan Keperawatan Isolasi Sosial Pada Pasien

Skizofrenia Paranoid Di RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang”

No Tanggal Data Konsultasi Tanda Tangan

1. 22-02-2017 Judul Proposal 1.
2. 06-03-2017 Latar Belakang + BAB 1 2.
3. 19-04-2017 BAB 1 + ACC 3.
4. BAB 2 + ACC 4.
Lanjutkan BAB 3
5. 09-06-2017 BAB 3 Revisi 5.
6. 16-06-2017 BAB 3 + Definisi Operasional 6.
7. 19-06-2017 BAB 3 + ACC 7.
8 8
9 9
10 10
 5

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN 2

Nama : Aldo Edwin Pratama

NIM : 15.046

Pembimbing 2 : Ns. Al’Ana, S.Kep

Judul :“Asuhan Keperawatan Isolasi Sosial Pada Pasien

Skizofrenia Paranoid Di RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang”

No Tanggal Data Konsultasi Tanda Tangan

1. 24-02-2017 Judul Proposal 1.
2. 16-05-2017 BAB 1 Revisi 2.
3. BAB 2 Revisi 3.
4. BAB 3 Revisi 4.
5. 16-06-2017 BAB 1 Revisi 5.
6 BAB 2 Revisi 6
7 BAB 3 Revisi 7
8 Jurnal Penelitian Revisi 8
9 19-06-2017 BAB 1 , BAB 2 , BAB 3 + ACC 9
10 Jurnal Penelitian + ACC 10