KOP RS

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI HEMODIAISIS

Hari/Tanggal /Jam : No RM
No. Mesin : Jaminan : Nama
□ Dialiser Baru : Tanggal lahir
□ Dialiser Reuse ke 1 / 2 / 3 / 4 Dobel cek / Jenis Kelamin

SURAT PERINTAH DIALISIS

INTRUKSI MEDIS
RESEP HD □ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre Op Diagnosa medik .........................
□ SLEED BB Post HD yang lalu
Time Dialisis : .................Jam Qb : .......... ml/mnt BB Pre HD
QD : ........... ml/mnt Uf Goal : .......... ml BB Kering

HD Profil Na : ......................... UF : ............... Dialisat Bicarbonat

Bicarbonat : .................................... Conductivity
Temperatur
Heparinisasi Dobel Paraf
Cek
□ Dosis sirkulasi 1.
□ Dosis Awal 2.
□ Dosis Maintenance
Continues : .........................................iu/jam
Intermitten : .........................................iu/jam
□ LMWH :
□ Tanpa Heparin , Penyebab :..................................
Program bilas Nacl 0,9% □ 100 cc/jam □ 100cc/ 1/2 jam

Catatan lain :
Dokter

( )

ASUHAN KEPERAWATAN DIALISIS

Tindakan keperawatan

Intake (ml)
Observasi

Jam Qb(ml/ Uf rate Uf Tekanan Darah Suhu(C) Nadi(x/ RR

mnt) (ml) Vol(ml) (mmHg) mnt) (x/mnt)
Makan/ Lain-lain
Nacl0,9 D40% minum

Pre HD

Intra
 Intra
HD

Jumlah:
Post
HD
Total UF

: ..................................................... ml

PENYULIT SELAMA HD
□ masalah akses : □ Fisrt Use Sindrom :
□ nyeri dada : □ Hipotensi :
□ Perdarahan : □ Hipertensi :
□ Aritmia : □ Hipokalemia :
□ Kram otot : □ Gatal-gatal :
□ Sakit Kepala : □ Lainnya :
□ Demam :
□ Mual & Muntah :
□ Menggigil/dingin :

EVALUASI KEPERAWATAN
S: O: A:

DISCHARGE PLANNING (gunakan form edukasi jika diperlukan)

□ Kebutuhan dan pemantauan diet □ Cuci tangan 6 langkah
□ Manajemen nyeri □ Lainnya, sebutkan :
□ Perawatan /pengobatan lanjutan
□ Pemantauan dan pemberian obat

(................................
IPC

Akses Vaskuler oleh :............................................... Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada pilihan

" Mitra Anda Menjadi Sehat" RM. Hal.

ODIAISIS
:
:
al lahir :
Kelamin : L / P

ik .......................... e.c .........................

ng lalu : kg
: kg
: kg

bonat : ...........................................................
uctivity : ...........................................................
eratur : ...........................................................

Ouput(ml) Keterangan
lain Paraf/ Nama Jelas
 Jumlah Balance
cairan

...... ml

P:
................................................................)
IPCN/IPCLN

ertugas