LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA

JADWAL KEGIATAN
DIKLAT WORK PLACE ASESOR (WPA)
LSP DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
Tanggal 27 s.d 31 Agustus 2019

No Hari/Tanggal Pukul Kegiatan Penanggung Jawab

08.00 - 10.00 Wib Chek in dan registrasi peserta panitia

10.00 - 12.00 Wib Pembukaan dan Technical meeting Panitia
12.00 - 13.00 Wib ISHOMA Hotel
13.00 - 15.00 Wib Materi Master Asesor
15.00 - 15.15 Wib Coffe Break Hotel
1 Selasa, 27 Agust 2019
15.15 - 18.00 Wib Materi Master Asesor
18.00 - 19.00 Wib ISHOMA Hotel
19.00 - 20.00 Wib Materi Master Asesor
20.00 – 20.15 Wib Coffe Break Hotel
20.15 – 21.00 Wib Materi Master Asesor
06.00 – 08.00 Wib Sarapan Hotel
08.00 – 10.00 Wib Materi Master Asesor
10.00 – 10.15 Wib Coffe Break Hotel
10.15 – 12.00 Wib Materi Master Asesor
12.00 – 13.00 Wib ISHOMA Hotel
2 Rabu, 28 Agust 2019
13.00 – 15.00 Wib Materi Master Asesor
15.00 - 15.15 Wib Coffe Break Hotel
15.15 – 17.00 Wib Materi Master Asesor
17.00 - 19.00 Wib ISHOMA Hotel
19.00 – 21.00 Wib Materi Master Asesor
06.00 – 08.00 Wib Sarapan Hotel
08.00 – 10.00 Wib Materi Master Asesor
10.00 – 10.15 Wib Coffe Break Hotel
10.15 – 12.00 Wib Materi Master Asesor
12.00 – 13.00 Wib ISHOMA Hotel
3 Kamis, 29 Agust 2019
13.00 – 15.00 Wib Materi Master Asesor
15.00 - 15.15 Wib Coffe Break Hotel
15.15 – 17.00 Wib Materi Master Asesor
17.00 - 19.00 Wib ISHOMA Hotel
19.00 – 21.00 Wib Materi Master Asesor
06.00 – 08.00 Wib Sarapan Hotel
08.00 – 10.00 Wib Assesmen Mandiri Master Asesor
10.00 – 10.15 Wib Coffe Break Hotel
10.15 – 12.00 Wib Assesmen Mandiri Master Asesor
4 Jumat, 30 Agust 2019 12.00 – 13.00 Wib ISHOMA Hotel
13.00 – 15.00 Wib Assesmen Mandiri Master Asesor
15.00 - 15.15 Wib Coffe Break Hotel
15.15 – 17.00 Wib Assesmen Mandiri Master Asesor
17.00 - 19.00 Wib ISHOMA Hotel
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA
19.00 – 21.00 Wib Assesmen Mandiri Master Asesor
06.00 – 08.00 Wib Sarapan Hotel
08.00 – 10.00 Wib Ujian Master Asesor
10.00 – 10.15 Wib Coffe Break Hotel
5 Sabtu, 31 Agust 2019
10.15 – 11.00 Wib Ujian Master Asesor
11.00 – 13.00 Wib ISHOMA Hotel
13.00 – 15.00 Wib Ujian Master Asesor

INFORMASI PESERTA
- Peserta diharapkan chek in tepat waktu
- Pembukaan di buka oleh bapak ketua BNSP
- Semua kegiatan peserta diklat dilakukan di hotel Halogen Juanda selama jadwal yang telah disepakati oleh master
asesor
- Semua peserta diklat menginap di hotel halogen juanda dan kegiatan Work Place Asesor berpusat di lantai 3 hotel
halogen baik ruang kelas maupun penginapan.

PERSIAPAN PESERTA DIKLAT WPA

- Salinan Skema Komptensi
- Salinan SKKNI pada bidang kompetensi yang di ampu
- Fc. Ijazah terakhir (3x) , Fc Sertifikat Kompetensi/Diklat (3x), Fc KTP, Fc Rapor siswa (Laki & Perempuan) dan
Sertifikat prakerin siswa sesuai bidang yang diampu (3x), Fc Kartu pelajar siswa (Laki & Perempuan) (3x)
- Curiculum Vitae (3x)
- Pas Foto (3x4) Background Merah rangkap lima
- Laptop / Note Book
- Printer dan Stop Kontak (kabel olor)
- Kertas A4 (2 RIM) Masing – masing Peserta.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA

KELAS ASKOM (A)

JENIS
NO NAMA SKEMA ASAL LEMBAGA
KELAMIN
PURWANTO EKO S, PRODUKSI & SIARAN PROGRAM
1 L SMKN 1 SURABAYA
S.ST, MM, M.Pd. TELEVISI
2 FARUQ RIZA AL AZHAR L FARMASI KOMUNITAS SMK KES BHAKTI WIYATA KEDIRI
IR. BAMBANG
3 L AGRIBISNIS TERNAK UNGGAS SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
HARIYANTO
FEBRINA SRI
4 P TEKNIK AUDIO VIDEO SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
MAHARANI,S.T
ARI SETYO
5 L TEKNIK AUDIO VIDEO SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
WARDONO,S.T
BAMBANG EDY
6 L AGRIBISNIS TERNAK UNGGAS SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
SANTOSO, S.PD
AGRIBISNIS TANAMAN PANGAN &
7 IR. SITI ARMINAH P SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
HOLTIKULTURA
8 LUTFI MARZUKI L PERIKANAN SMKN 1 TANJUNGANOM NGANJUK
ERIC TIGOR ANGGADA
9 L AGRIBISNIS PERIKANAN AIR TAWAR SMKN 1 TANJUNGANOM NGANJUK
HARAHAP
INDRA BAGUS S. S.KEP,.
10 L ASISTEN KEPERAWATAN SMK DR. SOEBANDI JEMBER
NERS.
EKA ANALISIS PENGUJIAN
11 P SMK DR. SOEBANDI JEMBER
PRASETYANINGSIH LABORATORIUM
12 DYAH SUCI NURANI P FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS SMK DR. SOEBANDI JEMBER

13 WARYANI, S.P L AGRIBISNIS TERNAK UNGGAS SMKN 1 GONDANG NGANJUK

14 SUPARNO, S.PT L AGRIBISNIS TERNAK UNGGAS SMKN 1 GONDANG NGANJUK

AGRIBISNIS TANAMAN PANGAN &
15 ACHMADI, S.P L SMKN 1 GONDANG NGANJUK
HOLTIKULTURA
AGRIBISNIS TANAMAN PANGAN &
16 SITI NURIYAH, S.P P SMKN 1 GONDANG NGANJUK
HOLTIKULTURA
17 HENDRA FAUZAN, S.Pd L KIMIA INDUSTRI SMKN 1 TLANAKAN PAMEKASAN

18 SITI FATIMAH. S.Pd P KIMIA INDUSTRI SMKN 1 TLANAKAN PAMEKASAN

19 WAHYUDIONO,MAGR L APHPI SMKN 1 TLANAKAN PAMEKASAN

20 SRININGRUM,S.KEP.NS P KEPERAWATAN SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK

DINASTI PUTRI APRI
21 NUR CAHYANI, P KEPERAWATAN SMK SATRIA BHAKTI NGANJUK
S.Kep.NS
Drs. EKO BUDI
22 L KIMIA INDUSTRI SMKN 5 SURABAYA
PURNOMO
23 SRI PUJI LESTARI P KIMIA ANALIS SMKN 5 SURABAYA
MOCH. LUTFI
24 L KIMIA ANALIS SMKN 5 SURABAYA
RACHMAN
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA

KELAS ASKOM (B)

JENIS
NO NAMA SKEMA ASAL LEMBAGA
KELAMIN
VINDA SULISTIN
1 P PERHOTELAN SMKN 1 BANGKALAN
ROMANTA SARI
ARINI NURIS
2 P PERHOTELAN SMKN 1 BANGKALAN
SULVIANA, S.Pd
ETIK LUKISTYO UTAMI,
3 P PERHOTELAN SMKN 1 SURABAYA
S.Pd
IGBAL HAKAM SYAH
4 L DKV SMKN 1 SURABAYA
PAHLEVI, S.DS
Dra.RUWINDRA
5 P BISNIS DARING PEMASARAN SMKN 1 BANGKALAN
PURWANI, M.Pd
YUDHA ABDI NEGARA,
6 L BISNIS DARING PEMASARAN SMKN 1 BANGKALAN
S. Pd
NURUL FURQONIA,
7 P PEMASARAN SMK NEGERI 1 BONDOWOSO
M.Pd
8 DEDY SUPIYONO, S.Kom L TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN SMKN 1 GONDANG NGANJUK
NURUL ISTIQOMAH,
9 P MULTIMEDIA SMKN 1 TLANAKAN PAMEKASAN
S.Pd
10 TANTO L PEMESINAN SMK BRANTAS PASURUAN

11 DIDIK DINO ASMORO L MULTIMEDIA SMK NEGERI 1 LUMAJANG

MUHAMMAD ARIF
12 L TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN SMK NEGERI 1 LUMAJANG
ROSYIDI
KEAHLIAN REKAYASA PERANGKAT
13 MUHAMMAD IKHSAN L SMK NEGERI 1 LUMAJANG
LUNAK
14 SUHAR L ADMINISTRASI PERKANTORAN SMK NEGERI 1 LUMAJANG

15 ABDUR RASID, M.Pd L TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN SMK NEGERI 1 BONDOWOSO

16 JUNIAWAN SETIANTO L TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN SMK NEGERI 1 BONDOWOSO

17 LINA P ADMINISTRASI PERKANTORAN SMK NEGERI 1 BONDOWOSO

DIAJENG TRIHARYANTI
18 P BANGUNAN SMKN 5 SURABAYA
ANGGREINI, S.Pd
BAMBANG
19 L TEKNIK AUDIO VIDEO SMKN 5 SURABAYA
RINEKSO,SPd
FAJAR WISNU
20 L TEKNIK AUDIO VIDEO SMKN 5 SURABAYA
WIJAYANTA ST M.Pd
21 MOH. AAN SULTON L MULTIMEDIA SMKN 10 MALANG
Vika SHELAYANTI, S. Pd.
22 P TATA BOGA SMKN 1 SLAHUNG
Gr.
DWIANA
23 L Multimedia SMK MUH LUMAJANG
KUSUMAGUSTIN, S.Kom
M. AGUNG SAMPURNO.
24 L Multimedia SMK MUH LUMAJANG
S.Kom
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA

KELAS ASKOM (C)

JENIS
NO NAMA ASAL LEMBAGA SKEMA
KELAMIN
1 SLAMET L TKR SMKN KASIMAN NGAWI
SYO'IM
2 L TEKNIK PENGELASAN SMKN KASIMAN NGAWI
NUZULLIYANTO
3 SAPTO PRANOTO L TEKNIK OTOMOTIF ELEKTRONIK SMKN KASIMAN NGAWI

4 RUSMAN NUR ICHSAN L TEKNIK PEMESINAN SMKN 5 SURABAYA

5 Drs. SUDARTO L TKR SMKN 1 BADEGAN PONOROGO

6 Drs. NUR CAHYONO L TKR SMKN 1 BADEGAN PONOROGO

SLAMET EFENDI, S.T,
7 L TKR SMKN 1 BADEGAN PONOROGO
M.M.Pd
8 DRS. SUKO PRAYITNO L TBSM SMKN 1 BADEGAN PONOROGO

9 JEMARIN, S.T L TBSM SMKN 1 BADEGAN PONOROGO

MIFTAHUL ADDIN AJI
10 L TBSM SMKN 1 BADEGAN PONOROGO
WICAKSONO, S.T
DERMAWAN
11 L TEKNIK PEMESINAN SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
TRIWAHYONO, S.T.,M.M
DWI CAHYO
12 L TEKNIK PEMESINAN SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
WIYONO,S.PD
13 MAFTUKHIL MUROT,S.T L TEKNIK BODI OTOMOTIF SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
MOH. SLAMET
14 L TEKNIK BODI OTOMOTIF SMKN 1 TEKUNG LUMAJANG
SANTOSO,S.PD
15 M NUR HAMIM L TEKNIK PENGELASAN SMKN 1 TANJUNGANOM NGANJUK

16 JONI HARIYANTO, S.PD. L TKR SMKN 1 GONDANG NGANJUK

17 HELMI ADAM JULIO, ST. L TKR SMKN 1 GONDANG NGANJUK

NUR HUDA MU'ARIF,
18 L TSM SMKN 1 GONDANG NGANJUK
ST. M.SI.
19 PRIYO WAHYUDI L TSM SMKN 1 GONDANG NGANJUK

20 SAMUEL EKO HS L TKR SMK BRANTAS PASURUAN

21 ARIF SUSANTO L LISTRIK SMK BRANTAS PASURUAN

22 EKO AGUS RIANTO, ST L TKR SMKN 5 SURABAYA

Mohomad Izzul Fadli,
23 L TKRO SMKN 1 SLAHUNG
S.Pd.Gr.
RICKY KRISDIANTO, S.
24 L TBSM SMKN 1 SLAHUNG
Pd
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
JL. GentengKali No. 33, Telp. +62895396030986, Kode Pos. 60275
Email: lspdinaspendidikanjatim@gmail.com
Website: www.lspp2dindikjatim.id
SURABAYA

BIODATA PESERTA CALON ASESOR KOMPETENSI (WPA)/ ASESOR KOMPETENSI (RCC)

LSP DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Kebangsaan :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor Seluler / WA :
7. Alamat Surel :
8. Nomor Registrasi :

B. Data Pendidikan
Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen
1 Nama Lembaga :
2 Fakultas / Jurusan :
3 Lulus Tahun :
C. Data Pekerjaan Sekarang
1 Nama Lembaga :
2 Alamat :
3 Jabatan :
4 Nomor Telpon :
D. Data Sertifikat Kompeteni / Diklat yang Pernah Diikuti
No Judul Diklat Penyelenggara Tahun Durasi

Dibuat di : Surabaya
Pada tanggal
pas foto
3x4 Asesor
atau
4x6

___________________________