PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
RSIA MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten no 68, Tlp.082337919788
PAMEKASAN 69371
Email: husada.mukti@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN

NOMOR : ……………………………………..

TENTANG

PANDUAN LANGKAH – LANGKAH PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

DENGAN

RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN

Menimbang : a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien

di RSIA MUKTI HUSADA perlu di buat peraturan tentang Langkah –
langkah Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
b. Perlu di tetapkan dalam peraturan Direktur RSIA MUKTI HUSADA
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. PERATURAN DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA TENTANG LANGKAH

– LANGKAH PENCEGHAN RESIKO PASIEN JATUH
2. Kebijakan Tentang Langkah – langkah Penceghan Resiko Pasien Jatuh
di maksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
3. Kebijakan Tentang Langkah – langkah Penceghan Resiko Pasien Jatuh
sebagaimana di maksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan
dalam memberikan pelayanan di RSIA MUKTI HUSADA
4. Peraturan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada Tanggal …………………..

Direktur

RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN

dr. TIURLANDINA
Lampiran : SK Direktur RSIA MUKTI HUSADA
PAMEKASAN

No :
Tentang : Kebijakan RS Tentang Langkah- langkah Pencegahan Resiko Pasien
Jatuh

PANDUAN PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

I. LATAR BELAKANG

Pasien dengan penyakit jantung sering kali menimbulkan berbagai masalah

keperawatan yang tentu saja berpengaruh terhadap kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan dasarnya. Masalah keperawatan yang sering muncul pada
pasien-pasien dengan gangguan jantung salah satunya adalah masalah intoleransi
aktivitas, masalah ini muncul tidak hanya akibat langsung dari masalah gangguan
jantung yang dialami pasien namun dapat terjadi sebagai akibat dari efek samping
dari program pengobatan seperti obat-obatan relaksan, sedative dan anti nyeri
golongan narkotika. Secara patofisiologis etiologi dari masalah intoleransi aktivitas
pada pasien dengan penyakit jantung diantaranya adalah menurunnya fungsi sirkulasi
dan pernafasan (Herdman, 2009).
Intoleransi aktivitas adalah kondisi dimana pasien mengalami ketidakcukupan energi
secara psikologis maupun fisiologis untuk dapat melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan (Herdman, 2009). Batasan
karakteristik dari intoleransi aktivitas antara lain: 1) respon tidak normal dari tekanan
darah terhadap aktifitas; 2) respon tidak normal dati heart rate terhadap aktifitas; 3)
EKG menunjukan perubahan irama/aritmia; 4) EKG menunjukan tanda-tanda
ischemia; 5) ketidaknyamanan saat aktifitas; 6) dyspnea saat beraktifitas; 7)
melaporkan adanya fatigue; 8) melaporkan adanya weakness.
Pada pasien dengan penyakit jantung yang mengalami perawatan di rumah sakit tidak
jarang mendapatkan terapi medis berupa diuretik yang mengakibatkan pasien
mengalami diuresis dan sering ke toilet, pada kondisi ini pasien yang telah mengalami
intoleransi aktivitas sangat berisiko mengalami cedera akibat terjatuh, oleh sebab itu
 intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien tidak hanya bertujuan
menangani masalah-masalah aktual yang terjadi pada pasien, namun juga bertujuan
menangani masalah-masalah yang mungkin terjadi atau masalah-masalah berisiko
terjadi salah satunya adalah risiko terjatuh. Guna mencegah terjadinya masalah
cedera pasien akibat terjatuh perlu dikembangkan model pengelolaan pencegahan
risiko jatuh pada ruang rawat. Salah satu instrumen yang digunakan untuk mengkaji
risiko jatuh yang sering digunakan dan sudah teruji validitasnya adalah dengan
menggunakan Fall Morse Scale (FMS).
Pencegahan pasien jatuh merupakan hal yang penting yang harus dilakukan oleh
perawat sebagai upaya menjamin keselamatan pasien (patient safety) selama dirawat
di rumah sakit, untuk itu perlu adanya pedoman tentang “Pengelolaan Pencegahan
Pasien Jatuh”.Penerapan pedoman ini diharapkan berdampak terhadap terjaminnya
keselamatan pasien selama dirawat dan dapat berdampak terhadap kepuasan pasien
sebagai pengguna layanan, sehingga dapat dijadikan sebagai prosedur tetap dalam
menjamin keselamatan pasien, dimana patient safety merupakan salah satu indikator
penjamin mutu pelayanan di rumah sakit.

Tujuan
a. Tujuan umun
Tujuan penyusunan pedoman ini adalah memberikan panduan kepada perawat
RSIA MUKTI HUSADA Pamekasan agar dapat menerapkan pengkajian risiko
jatuh pada setiap pasien yang dirawat.
b. Tujuan khusus
 Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perawat dalam pengkajian risiko
jatuh.
 Diterapkannya pengkajian risiko jatuh pada pasien oleh perawat.
 Teridentifikasinya masalah resiko jatuh pada pasien yang dirawat.
 Mencegah kejadian pasien jatuh diruang rawat.
Manfaat

Pedoman pencegahan risiko jatuh ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi
pelayanan keperawatan melalui peningkatan kompetensi perawat dalam melakukan
pengkajian khususnya pada pengkajian dengan menggunakan Fall Morse Scale dan
hasil penerapan pengkajian risiko jatuh dapat dijadikan data base dan menjadi dasar
pengembangan intervensi keperawatan khususnya pada pasien sakit jantung untuk
meningkatkan patient safety yang pada akhirnya akan meningkatkan kualitas
pelayanan asuhan keperawatan.

Definisi

Jatuh didefinisikan sebagai suatu kondisi yang tiba-tiba, tidak terkontrol yang
menyebabkan tubuh berpindah tempat ke bagian yang lebih rendah, yang dapat
mengakibatkan cidera.

II. RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Lokasi

1. Poli pelayanan rawat jalan
2. Unit Gawat darurat
3. Ruang rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi
Ruang Lingkup Usia
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun
III. TATA LAKSANA
Pengkajian risiko jatuh (Fall risk Assesment)

Pengkajian risiko jatuh merupakan komponen penting untuk mengurangi kejadian

jatuh pada pasien termasuk di dalamnya program pencegahan.Tujuan pengkajian
risiko jatuh yaitu untuk mengidentifikasi lebih awal pasien-pasien yang berisiko jatuh
agar dapat mengatasi masalahnya dan pada akhirnya tidak terjadi kondisi
jatuh.Pengkajian risiko jatuh ini dapat menggunakan format screening yang
sederhana untuk semua pasien baik anak maupun dewasa pada saat masuk ke rumah
sakit.
Pasien dapat dilakukan pengkajian risiko jatuh pada kondisi:
• Pertama kali masuk rumah sakit
• Pada saat dipindahkan dari unit perawatan satu ke unit perawatan lainnya dengan
menggunakan fasilitas transportasi
• Perubahan status perawatan
• Perubahan kondisi pasien
• Setelah mengalami jatuh
• Interval rutin misalnya sebulan sekali, dua kali seminggu atau setiap hari.
Instrumen pengkajian risiko jatuh yang digunakan di RSIA MUKTI
HUSADA Pamekasan, yaitu:
1. Rawat Inap :
- Pasien anak memakai formulir: checklist penilaian risiko pasien anak: skala
Humpty Dumpty
- Pasien dewasa memakai formulir: Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale/ MFS)
- Pasien geriatri memakai formulir: Penilaian risiko jatuh Ontario Modified Stratify-
Sidney Scoring
2. Rawat Jalan :
- Pasien menggunakan get up and go test
3. Pasien Neonatus :
- Pasien menggunakan pengkajian resiko jatuh neonatus
Langkah-langkah manajemen pencegahan dan penanganan risiko jatuh

1. Atur lingkungan ruang perawatan sedemikian rupa untuk menjamin keamanan

pasien dari risiko jatuh.

2. Lakukan screening pada semua pasien terhadap faktor risiko jatuh dan kondisi
status kesehatan pasien yang berisiko untuk jatuh

3. Assessment risiko jatuh menggunakan format penilaian risiko jatuh yang telah
disusun dan tentukan skor yang diperoleh dari penilaian terhadap pasien.

4. Tegakkan diagnosa risiko jatuh sesuai tingkatan berdasarkan jumlah skor yang
diperoleh

5. Berikan hand banded fall risk (gelang risiko jatuh) pada pasien yang berisiko tinggi
jatuh

6. Tatalaksana sesuai risiko

7. Assessment ulang keefektifan penatalaksanaan risiko jatuh

8. Edukasi: pencegahan

Prosedur penilaian dan pencegahan risiko jatuh

1. Sebelum memulai assessment jelaskan pasien tentang tujuan penilaian

2. Lengkapi identitas pasien
3. Lakukan pengkajian pada orang dewasa menggunakan Morse Fall Scale (MFS)
Morse Fall Scale merupakan instrumen pengkajian risiko jatuh yang digunakan
untuk memprediksi kondisi jatuh pada pasien. Reliabilitas Morse Fall Risk Scale r=
0.98 (Morse, 1997). Instrumen ini dapat digunakan di tiga tipe perawatan klinik
yaitu perawatan akut, long-term care dan unit rehabilitasi.

Variabel risiko jatuh yang diidentifikasi berdasarkan MFS dan pemberian skor
yaitu:
• Riwayat jatuh
Diberikan skor 25 jika pasien sudah pernah mengalami kondisi jatuh sebelum
masuk rumah sakit atau jika mengalami riwayat jatuh fisiologikal yang
disebabkan karena kejang atau gangguan berjalan saat masuk rumah sakit.Jika
pasien tidak mengalami kondisi jatuh maka diberi skor 0.
• Diagnosa sekunder
Diberikan skor 15 jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosa medis sesuai
catatan medis pasien.Jika tidak, diberi skor 0.
• Penggunaan alat bantu
Jika pasien saat bergerak/berjalan sangat tergantung pada penggunaan alat
bantu dan berpegangan pada furniture area yang dilalui maka diberi skor 30.
Jika pasien menggunakan kruk, alat bantu jalan maka diberi skor 15, dan jika
pasien mampu berjalan tanpa menggunakan bantuan (alat atau perawat), tidak
menggunakan kursi roda, atau kondisi bedrest dan tidak dapat turun dari
tempat tidur, maka diberikan skor 0.
• Terapi intravena atau heparin lock
Apabila pasien terpasang infus atau heparin lock maka diberi skor 20 dan jika
tidak maka diberi skor 0.
• Cara berjalan
Terdapat tiga karakteristik tipe berjalan tergantung jenis keterbatasan fisik
atau penyebabnya, yaitu:
• Gangguan cara berjalan diberi skor 20, jika pasien mengalami kesulitan
untuk berdiri dari kursi, mencoba berdiri dengan bantuan topangan tangan
pada lengan kursi. Kepala terkulai dan pandangan selalu ke bawah. Karena
pasien mengalami gangguan keseimbangan maka sangat tergantung pada
bantuan orang lain atau menggunakan alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan sendiri tanpa bantuan. Melangkah perlahan dan kaki diseret.
• Cara berjalan mengalami kelemahan diberi skor 10, jika pasien
membungkuk dan menegakkan kepala sambil berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan. Melangkah perlahan dengan kaki diseret.
 • Cara berjalan normal yang dikarakteristikkan sebagai kondisi pasien yang
berjalan lurus ke depan, kedua lengan bergoyang di samping badan dan
melangkah tanpa hambatan. Gaya berjalan ini diberi skor 0.
• Status mental
Variabel status mental diukur dengan memberikan kesempatan pasien
melakukan pengkajian diri terhadap kemampuan bergerak dan
beraktivitas.Tanyakan pada pasien apakah pasien berjalan sendiri ke kamar
mandi atau membutuhkan bantuan.
Jika pasien merespon tidak konsisten dengan catatan aktivitas pasien dalam
status atau pasien berespon tidak realistik dengan mengatakan bahwa ia
mampu melakukan sesuatu tanpa bantuan padahal ia tidak mampu dan
melupakan keterbatasan fisiknya maka diberi skor 15. Jika pasien konsisten
menjawab sesuai dengan catatan pengkajian aktivitas dalam status pasien
maka pasien berada dalam kondisi normal dan diberi skor 0.

TATA LAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP

DILAKUKAN
No. TINDAKAN KETERANGAN
PENCEGAHAN

A. PENCEGAHAN UMUM YA TIDAK

1 Orentasi kamar rawat inap kepada pasien

2 Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci,

pagar dikedua tempat tidur terpasang baik

3 Ruangan rapi dan pencahayaan adekuat

4 Barang pribadi dalam jangkauan

(mis.HandPone, air minum, kaca mata) (Jika
Ada)

5 Alat bantu dalam jangkauan (walker, crutch)

 6 Pantau efek obat-obatan

7 Edukasi pasien dan keluarga mengenai

pencegahan jatuh

B. PENCEGAHAN KHUSUS

1 Menaikkan pengaman pagar tempat tidur

pasien rawat inap

2 Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci

3 Pasien/Keluarga diberikan edukasi tentang

cara mengurangi atau mencegah pasien jatuh

4 Di dokumentasikan dalam rekam medic

5 Berikan Penanda/Pin Risk Fall/ label rich fall

pada gelang identitas pasien

6 Berikan tanda segitiga kuning pada bed/

Tempat tidur pasien

7 Pasien dapat dilakukan Restrain atas instruksi

DPJP dan harus dilakukan monitoring

8 Pasien rawat inap dengan resiko jatuh tinggi

harus dilakukan pengkajian ulang setiap 2
Jam.

Keterangan :

1. Beri tanda ( √ ) apabila di lakukan pada kolom ( Ya) dan (Tidak)

2. Semua pasien rawat inap dilakukan tindakan Pencegahan Umum pada saat
pasien masuk rumah sakit bersamaan dengan asesmen awal.
3. Dilakukan Pencegahan Khusus apabila skor resiko jatuh tinggi (Pasien dengan
skor Morse ≥ 45, pasien dengan skor Humpty Dumty nilai ≥ 11, dan Pasien
dengan skor Sydney ≥ 90)

ASESSMEN RESIKO JATUH NEONATUS

1. Pasang gelang resiko jatuh

2. Pasang tanda resiko jatuh pada bed/ bok bayi
3. Orientasikan ruangan pada orang tua/ keluarga
4. Dekatkan bok bayi dengan ibu
5. Pastikan selalu ada pendamping
6. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
7. Kontrol rutin oleh perawat/ bidan
8. Bila dirawat di dalam incubator pastikan
9. Semua jendela terkunci
10. Edukasi orang tua / keluarga
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN Nama :
RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN Tanggal Lahir :

No. RM :

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Lakukan pengkajian resiko jatuh pada saat pasien masuk
Tanggal Tanggal Tanggal
No Tingkat Resiko Skor
P S M P S M P S M
1. Riwayat jatuh dan kejang 3 bulan terakhir 25
2. Diagnosa medis > 1 15
3. Alat bantu jalan
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat / walker 15
- Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/iv 20
5. Cara berjalan / berpindah
- Normal / bed rest / imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6. Status mental
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Total

Catatan :
Tingkat Resiko Skor Morse Tindakan

Resiko Rendah 0-24 Tidak ada Tindakan

Resiko Sedang 25-44 Pencegahan Jatuh

Standar
 Resiko Tinggi ≥ 45 Pencegahan Jatuh
Resiko Tinggi

1. Lakukan asesmen ulang resiko jatuh pada semua pasien rawat inap
2. Beri Stiker/ PIN kuning pada gelang pasien
3. Beri tanda segitiga kuning / tanda gambar resiko jatuh pada Bed pasien pada skor
Resiko Sedang dan Resiko Tinggi
P = Pagi S = Siang M = Malam
GERIATRI
RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN Nama :
*(L/P)
Tanggal Lahir :
No.RM :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI Tanggal Tanggal Tanggal

Keteran
No Parameter Skrining Jawaban P S M P S M P S M
gan Nilai
1 Riwayat Apakah pasien Ya/Tidak Salah
Jatuh datang ke satu
rumah sakit jawaban
karena jatuh? ya = 6
Jika tidak, Ya/Tidak
apakah pasien
mengalami
jatuh dalam 2
bulan terakhir
ini?
2 Status Apakah Ya/Tidak Salah
Mental dilirium? (tidak satu
dapat jawaban
membuat ya = 14
keputusan,
pola pikir tidak
terorganisir,
gangguan
daya ingat)
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi?
Apakah pasien Ya/Tidak
agitasi?
(ketakutan,
gelisah,cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien Ya/Tidak Salah
memakai satu
kacamata? jawaban
Apakah pasien Ya/Tidak ya = 1
mengeluh
adanya
penglihatan
buram?
Apakah pasien Ya/Tidak
mempunyai
glaukoma,
katarah atau
degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah Ya/Tidak Ya = 2
Berkemih terdapat
Perubahan
Perilaku
Berkemih?
5 Tranfer Mandiri (boleh 0 Jumlahk
(dari menggunakan an nilai
tempat alat bantu transfer
tidur ke jalan) dan
kursi dan Memerlukan 1 mobilita
kembali ke sedikit s
tempat bantuan (1 Jika nilai
tidur) orang) total 0-
Memerlukan 2 3, maka
bantuan yang skor = 0
 nyata (2 Jika nilai
orang) total 4-
Tidak dapat 3 6, maka
duduk dengan skor =7
seimbang,
perlu bantuan
Total
6 Mobilitas Mandiri (boleh 0
menggunakan
alat bantu
Jalan
Berjalan 1
Dengan
bantuan 1
orang (verbal/
fisik)
Menggunakan 2
kursi roda
Imobilisasi 3
TOTAL
Catatan : Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-16 = Resiko
Sedang 17-30 =
Resiko Tinggi
FORM PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK

RSIA MUKTI HUSADA Nama :

PAMEKASAN Tanggal Lahir :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK No. RM :
No. Paremeter Kriteria Skor Tanggal Tanggal Tanggal

P S M P S M P S M
1 Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 14 tahun 2
>14 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Diagnosis Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran nafas,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
4 Gangguan Tidak sadar terhadap 3
Kognitif keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
5 Faktor Riwayat jatuh dari TT saat 4
Lingkungan bayi / anak
Pasien menggunakan alat 3
bantu atau box atau mebel
 Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
6 Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 48 jam 2
>48jam/ tidak menjalani 1
pembedahan
7 Penggunaan Bermacam – macam obat 3
Obat yang digunakan, obat
sedative (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi
dan paralisis) Hipnotik,
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan,
laksana/deuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan 2
Diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Total

Catatan :
Skor Asesmen Resiko Jatuh : (skor minimum 7, Skor Maksimum 23)
- Skor 7-11 : Resiko Rendah
- Skor ≥12 : Resiko Tinggi
Catatan :
1. Lakukan asesmen ulang resiko jatih pada semua pasien rawat inap
2. Beri Stiker/ PIN kuning pada gelang pasien
3. Beri tanda segitiga kuning / tanda gambar resiko jatuh pada Bed pasien pada skor
Resiko Sedang dan Resiko Tinggi
4. Skor Asesmen Resiko Jatuh : (Skor 7-11 : Resiko Rendah, Skor Maksimum Skor
≥12: Resiko Tinggi)

DIREKTUR
RSIA MUKTI HUSADA PAMEKASAN

dr. TIURLANDINA