PT.

CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY
HRD.II.2 Rev. 01
Photo berwarna

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

FORMULIR LAMARAN KERJA

Posisi yang dilamar

I. PERSONAL DATA (Data Pribadi)

NAME (Nama lengkap) : ____________________________________________________________

NICKNAME (Nama panggilan) : ____________________ SEX : Male / Female*
(Jenis kelamin) (Pria / Wanita)
*pilih salah satu

PLACE AND DATE OF BIRTH: ______________________________________________________________

Tempat dan tanggal lahir

MARITAL STATUS : SINGLE MARRIED OTHERS

(Status perkawinan) (Bujangan) (Kawin) (Lain-lain)

NATIONALITY : ____________ RELIGION : _____________ BLOOD TYPE: A / B / AB / O*

(Kewarganegaraan) (Agama) (Gol. Darah)
*pilih salah satu

CURRENT ADDRESS (Alamat Tinggal):

TELEPHONE NO. (No. Telepon):
_____________________________________________
(______) - ______________
_____________________________________________
MOBILE PHONE (No. HP):
_____________________________________________
_____________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________ E-MAIL ADDRESS (Alamat e-mail)

FAMILY ADDRESS (Alamat lain yang bisa dihubungi)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

PHONE No. : (______) - ______________ ; ____________________

(No. Telepon)
A
HEIGHT: ____ cm WEIGHT: ____ kg ID’S NUMBER (No. KTP) DRIVING
(Tinggi) (Berat) LICENSE B
Ukuran Ukuran sepatu : ____________________ No.
Baju : (No. SIM) C
Celana :

HOBBIES & ACTIVITIES (Hobi & kegiatan di waktu senggang):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II. FORMAL EDUCATION (Pendidikan formal)

start from the most recent (dimulai dari yang terbaru)

halaman 1 dari 6
 PT. CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY

INCLUSIVE DATES
TYPE OF SCHOOL NAME OF SCHOOL & CITY MAJOR (Tahun Pendidikan) GRADE
(Jenjang (Nama sekolah & Kota) (Jurusan) FROM TO (Nilai)
pendidikan) (Dari) (Sampai)
MASTER
(S-2)
BACHELOR
(S-1)
DIPLOMA
(D-1 / D-2 / D-3)
SENIOR HIGH
(SMA / SMK)
JUNIOR HIGH
(SMP)
ELEMENTARY
(SD)

JUDUL TUGAS AKHIR :

_____________________________________________________________________________________

III. TRAININGS / COURSES (Pelatihan / Kursus-kursus yang anda ikuti)

start from the most recent (dimulai dari yang terbaru)

NAME OF TRAININGS / COURSES HOST CITY YEAR

(Judul pelatihan / Kursus) (Penyelenggara) (Kota) (Tahun)

IV. ORGANIZATIONS (Organisasi sekolah / Kelompok sosial - kemasyarakatan yang anda ikuti)
start from the most recent (dimulai dari yang terbaru)
YEAR
NAME OF ORGANIZATIONS POSITION (Tahun terlibat)
(Nama organisasi) (Jabatan dalam organisasi) FROM TO
(Dari) (Sampai)

V. FOREIGN LANGUAGES (Bahasa asing yang anda kuasai)

LANGUAGES READING (Membaca) SPEAKING (Berbicara) WRITING (Menulis)

(Bahasa
asing) FAIR / GOOD / EXCELLENT FAIR / GOOD / EXCELLENT FAIR / GOOD / EXCELLENT
(Cukup / Baik / Baik Sekali) (Cukup / Baik / Baik Sekali) (Cukup / Baik / Baik Sekali)

VI. WORK EXPERIENCES (Pengalaman kerja) - termasuk Kerja Praktek

start from the most recent (dimulai dari yang terbaru)

halaman 2 dari 6
 PT. CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY

SERVICE YEAR
(Masa kerja) COMPANY POSITION MONTHLY NET SALARY
(Nama perusahaan) (Jabatan) (Gaji bersih per bulan)
YEAR MONTH
(Tahun) (Bulan)
FROM START
(Dari) (Awal)
TO END
(Sampai) (Akhir)

TYPE OF BUSINESS : ____________________ TOTAL EMPLOYEES :

_______________
(Jenis usaha) (Jumlah karyawan)

LINE SUPERVISOR : ____________________ DIRECTOR :

_______________
(Atasan langsung) (Direktur)

REASON OF RESIGNATION : ____________________

(Alasan mengundurkan diri)

SERVICE YEAR
(Masa kerja) COMPANY POSITION MONTHLY NET SALARY
(Nama perusahaan) (Jabatan) (Gaji bersih per bulan)
YEAR MONTH
(Tahun) (Bulan)
FROM START
(Dari) (Awal)
TO END
(Sampai) (Akhir)

TYPE OF BUSINESS : ____________________ TOTAL EMPLOYEES :

_______________
(Jenis usaha) (Jumlah karyawan)

LINE SUPERVISOR : ____________________ DIRECTOR :

_______________
(Atasan langsung) (Direktur)

REASON OF RESIGNATION : ____________________

(Alasan mengundurkan diri)

SERVICE YEAR
(Masa kerja) COMPANY POSITION MONTHLY NET SALARY
(Nama perusahaan) (Jabatan) (Gaji bersih per bulan)
YEAR MONTH
(Tahun) (Bulan)
FROM START
(Dari) (Awal)
TO END
(Sampai) (Akhir)

TYPE OF BUSINESS : ____________________ TOTAL EMPLOYEES :

_______________
(Jenis usaha) (Jumlah karyawan)

LINE SUPERVISOR : ____________________ DIRECTOR :

_______________
(Atasan langsung) (Direktur)

REASON OF RESIGNATION : ____________________

(Alasan mengundurkan diri)

halaman 3 dari 6
 PT. CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY

VII. DESCRIBE THE ORGANIZATION STRUCTURE, IN SOCIAL OR IN WORK, WHICH SHOWS YOUR POSITION
(Gambarkan struktur organisasi, dalam masyarakat atau pekerjaan, yang memperlihatkan posisi anda)

VII. DESCRIBE DUTIES AND RESPONSIBILITIES IN YOUR CURRENT / LAST POSITION

(Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir)

VIII. WHAT SOFTWARE/MACHINE/TOOL CAN YOU OPERATE?

(Software/Mesin/Alat apa sajakah yang dapat anda pergunakan?)

IX. REFERENCE PERSONS (NOT RELATIVES)

(Sebutkan referensi orang, bukan keluarga, yang bisa dimintai pendapat tentang anda)
NAME OCCUPATION RELATIONS CONTACT
(Nama) (Pekerjaan) (Hubungan (Kontak yang bisa
dengan anda) dihubungi)

X. FAMILIES-(Keluarga)
NAME DATE OF BIRTH LATEST OCCUPATION
(Nama) (Tanggal lahir) EDUCATION (Pekerjaan)
(Pendidikan POSITION COMPANY
terakhir) (Jabatan) (Perusahaan)
FATHER
(Ayah)
MOTHER
(Ibu)
SIBLINGS, INCLUDING YOURSELF
(Saudara kandung, termasuk diri anda sendiri)
1

NAME DATE OF BIRTH LATEST OCCUPATION

(Nama) (Tanggal lahir) EDUCATION (Pekerjaan)
(Pendidikan POSITION COMPANY
terakhir) (Jabatan) (Perusahaan)

halaman 4 dari 6
 PT. CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY

SPOUSE-(Suami/Istri)

CHILDREN-(Anak-anak)
1

XI. ADDITIONAL INFORMATIONS-(Informasi Tambahan)

PUT AN “X” IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS
(Beri Tanda “X” Pada Kotak Jawaban yang Tepat) (Ya) (Tidak) (Penjelasan)
HAVE YOU PREVIOUSLY APPLIED TO OUR
COMPANY?
IF SO, WHEN AND FOR WHAT POSITION?
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini
sebelumnya?
Jika pernah, kapan dan sebagai apa?
ARE YOU ALSO APPLYING TO OTHER COMPANIES?
IF YES, PLEASE MENTION THE COMPANIES AND
POSITION APPLIED
Apakah anda juga melamar ke perusahaan lain
pada saat ini?
Jika Ya, sebutkan perusahaan dan posisi yang anda
lamar
ARE YOU UNDER ANY CONTRACT AGREEMENT
WITH OTHER COMPANIES?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan
lain saat ini?
DO YOU HAVE ANY PART TIME JOBS?
IF YES, PLEASE SPECIFY THE COMPANY AND
POSITION HELD
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan?
Jika Ya, di mana dan sebagai apa?
DO YOU HAVE ANY OBJECTIONS IF WE CONTACT
YOUR PREVIOUS EMPLOYER FOR REFERENCE
CHECKING?
Apakah anda berkeberatan bila kami menghubungi
perusahaan anda bekerja sebelumnya untuk
meminta referensi?
DO YOU HAVE ANY ACQUAINTANCE(S) OR
RELATIVE(S) EMPLOYED BY OUR COMPANY?
IF YES, PLEASE NAME AND YOUR RELATIONSHIP
Apakah anda memiliki teman / sanak saudara yang
bekerja di Perusahaan ini?
Jika ada, sebutkan nama dan hubungan anda
HAVE YOU EVER HAD SERIOUS ILLNESS /
SURGERIES / ACCIDENTS?
IF YES, WHEN HAVE YOU HAD IT?
Apakah anda pernah menderita penyakit kronis /
operasi / kecelakaan berat?
Jika pernah, Jelaskan kapan dan macam apa
HAVE YOU EVER UNDERGONE ANY
PSYCHOLOGICAL TESTS BEFORE?
IF YES, WHEN, WHERE, AND FOR WHAT PURPOSE?
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan
psikologis / psikotes?
Jika pernah, kapan, di mana, dan untuk tujuan
apa?
HAVE YOU EVER BEEN INVOLVED IN ANY
ADMINISTRATIVE, CIVIL, OR CRIMINAL CASE?
Apakah anda pernah berurusan dengan kepolisian
karena tindak pelanggaran hukum?
IF ACCEPTED, DO YOU AGREE TO BE SENT OUT OF
JAKARTA FOR ASSIGNMENT?
Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar

halaman 5 dari 6
 PT. CIKARANG LISTRINDO
POWER COMPANY

kota?
DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT ARE IN LINE
WITH YOUR CAREER PLAN
Jelaskan pekerjaan / jabatan yang sesuai dengan
gambaran cita-cita anda

DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT YOU DON’T

LIKE
Jelaskan pekerjaan / jabatan bagaimana yang
tidak anda sukai

PLEASE STATE YOUR CURRENT MONTHLY INCOME

AND FACILITIES
Berapa penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa
saja yang anda peroleh untuk saat ini?

STATE SALARY AND FACILITIES DESIRED

Berapa gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan?

IF ACCEPTED, WHEN CAN YOU START WORKING?

Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja?

I HEREBY CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN ABOVE IS TRUE AND IF UNDER ANY CIRCUMSTANCES
ANY MISREPRESENTATION OF OMISSION OF INFORMATION IS FOUND, I UNDERSTAND THAT I SHALL
FULLY BE HELD RESPONSIBLE. Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas
benar adanya, dan bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segala
akibatnya.
_________ , _______________ 20____

(______________________________ )
APPLICANT - Pelamar

halaman 6 dari 6