RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Botteng
Nomor Rekam Medik : 00 13 51 Tanggal Masuk RS : 31 juli 2013
Nama : Tn. Alimin Tanggak Keluar RS : 3 Agustus 2013
Umur : 31 Thn Dokter Merawat : dr. Marwati, S.Pd
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas III (3 hari x Rp. 200.000/hari) Rp 600,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli (4 kali x Rp. 40.000) Rp 160,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (3 hari x Rp. 10.000/hari) Rp 30,000
· Kompres Luka (2 kali x Rp. 20.000) Rp 40,000
· Memandikan Pasien (3 hari x Rp. 15.000/hari) Rp 45,000
· Pasang Infus (1 kali x Rp. 20.000) Rp 20,000
· Pemberian Gizi (3 hari x Rp. 10.000/hari) Rp 30,000
Jumlah Rp 165,000
6 TINDAKAN DI UGD
· Pasang Infus (1 kali x Rp. 20.000) Rp 20,000
· Kompres Luka (1 kali x Rp. 20.000) Rp 20,000
Jumlah Rp 40,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 3/8/2013
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 2/8/2013 (Pagi)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 2/8/2013 (sore)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 2/8/2013 (Malam)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 1/8/2013 (Pagi)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 1/8/2013 (Sore)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 1/8/2013 ( Malam)
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 31/7/2013
*GDS Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
*SGOT Rp 35,000
*SGPT Rp 35,000
*Ureum Rp 35,000
*Creatinin Rp 35,000
Jumlah Rp 420,000
8 OBAT Rp 269,030
TOTAL Rp 1,774,030
Terbilang :
Mamuju, 3 Agustus 2013
Penanggung Jawab
 Muh. Yusman, SKM

Satu KWITANSI
Juta TujuhPEMBAYARAN
Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Puluh Rupiah
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. Gatot Subroto
Nomor Rekam Medik : 00 13 11 Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2013
Nama : Tn. La Bandung Tanggak Keluar RS : 13 Agustus 2013
Umur : 53 Thn Dokter Merawat : dr. H. Sita Harit Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

No Uraian Jumlah Total

Melayani Setulus Hati

1 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 13/8/2013
*GDP Rp 25,000
*Kolesterol Total Rp 35,000
*Kolesterol HDL Rp 40,000
*Kolesterol LDL Rp 45,000
*Asam Urat Rp 35,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
Jumlah Rp 190,000
3 OBAT Rp 67,750
TOTAL Rp 332,750

Terbilang :
Mamuju, 13 Agustus 2013
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. Gatot Subroto
Nomor Rekam Medik : 00 13 11 Tanggal Masuk RS : 1 Agustus 2013
Nama : Tn. La Bandung Tanggak Keluar RS : 1 Agustus 2013
Umur : 53 Thn Dokter Merawat : dr. H. Sita Harit Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

1 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000

Melayani Setulus Hati

2 EKG Rp 75,000
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
3 OBAT Rp 83,450
TOTAL Rp 233,450

Terbilang :

Mamuju, 1 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah
 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Mamuju
Nomor Rekam Medik : 00 13 53 Tanggal Masuk RS : 1 Agustus 2013
Nama : Tn. Haris Nurdin Tanggak Keluar RS : 3 Agustus 2013
Umur : 33 Thn Dokter Merawat : dr. H. Sita Harit, Sp.PD

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total

Melayani Setulus Hati

1 Kamar Kelas II (2 Hari)
2 Konsul Dokter Umum
3 Konsul Dokter Ahli
Rp Kab. Mamuju300,000
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Rp
Prov. SulBar
Rp
Rp
600,000
45,000
75,000
4 Visite Dokter Ahli (2 kali) Rp 50,000 Rp 100,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (2 kali) Rp 10,000 Rp 20,000
· Memandikan Pasien (1 Kali) Rp 15,000 Rp 15,000
· Pemberian Gizi (2 hari) Rp 12,000 Rp 24,000
6 TINDAKAN DI UGD
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 1/8/2013
*DR Rp 65,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 3/8/2013
*DR Rp 65,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
Jumlah Rp 150,000
8 OBAT Rp 261,000
TOTAL Rp 1,310,000

Terbilang :

Mamuju, 3 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. AP. Pettarani
Nomor Rekam Medik : 00 12 10 Tanggal Masuk RS : 6 Agustus 2013
Nama : An. M. Alif Tanggak Keluar RS : 6 Agustus 2013

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Umur : 10 Bulan Dokter Merawat : dr. Andi Nilagading
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No
Melayani Setulus Hati
2 Konsul Dokter Umum
8 OBAT
Uraian
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Rp
Rp
Jumlah
45,000
7,611
TOTAL Rp 52,611

Terbilang :
Mamuju, 6 Agustus 2013
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Lima Puluh Dua Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah

 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. Tuna
Nomor Rekam Medik : 00 13 85 Tanggal Masuk RS : 9 Agustus 2013

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Nama : Tn. Laurensius R Tanggak Keluar RS : 9 Agustus 2013
Umur : 35 Tahun Dokter Merawat : dr. Lindawaty

Melayani Setulus Hati

Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No
Office

Uraian
: Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 9/8/2013
*DR Rp 65,000
*DDR Rp 20,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
Jumlah Rp 95,000
3 OBAT Rp 7,950
TOTAL Rp 147,950

Terbilang :

Mamuju, 9 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Seratus Empat Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah
 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. Cumi-cumi
Nomor Rekam Medik : 00 13 86 Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2013

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Nama : An. Sitti Maulia Tanggak Keluar RS : 10 Agustus 2013

Melayani Setulus Hati

Umur : 1 Tahun 3 Bulan

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

Dokter
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab.Merawat : dr.
Mamuju Prov. Rosmini
SulBar

No Uraian Jumlah Total

1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 TINDAKAN DI UGD
· Insisi Rp 10,000
· Injeksi (TT 0,5 cc) Rp 10,000
· Cuci Luka Rp 10,000
Jumlah Rp 30,000
3 OBAT Rp 15,900
TOTAL Rp 90,900

Terbilang :

Mamuju, 10 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

Sembilan Puluh Ribu Sembilan Ratus Rupiah
 KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Jl. Cumi-cumi
Nomor Rekam Medik : 00 13 86 Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2013

Melayani Setulus Hati

Nama : An. Sitti Maulia
Umur : 1 Tahun 3 Bulan
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju
Tanggak KeluarProv.
RS SulBar
: 21 Agustus 2013
Dokter Merawat : dr. Suhendra, Sp.A
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas III (2 Hari) Rp 200,000 Rp 400,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli (3 kali) Rp 40,000 Rp 120,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (3 hari) Rp 10,000 Rp 30,000
· Pasang Infus Ulang Rp 20,000
· Pasang Spalak Biasa Rp 15,000
· Pemberian Gizi (3 hari) Rp 10,000 Rp 30,000
6 TINDAKAN DI UGD
· Pasang Spalak Biasa Rp 15,000
· Pasang Infus Rp 20,000
7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 19/8/2013
*DR Rp 65,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
Jumlah Rp 75,000
8 OBAT Rp 106,750
TOTAL Rp 951,750

Terbilang :

Mamuju, 21 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Sembilan Ratus Lima Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Muh. Yusman, SKM
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR
KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :

Melayani Setulus Hati

Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 13 96
Alamat
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. :Mamuju
Karema Selatan
Prov. SulBar

Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2013

Nama : Tn.Hadrawi Tanggak Keluar RS : 16 Agustus 2013
Umur : 43 Tahun Dokter Merawat : dr. Hj.Marwati Sp PD

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
2 TINDAKAN DI UGD
· EKG Rp 75,000
·
·
Jumlah Rp 75,000
3 OBAT Rp 1,535
TOTAL Rp 151,535

Terbilang :
Mamuju, 16 Agustus 2013
Penanggung Jawab

Seratus lima puluh satu ribu lima ratus tiga puluh lima rupiah
IKRAM WIDIASTUTI, SKM
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR
KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :

Melayani Setulus Hati

Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 13 96
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Alamat : Karema Selatan
Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2013
Nama : Tn.Hadrawi Tanggak Keluar RS : 19 Agustus 2013
Umur : 43 Tahun Dokter Merawat : dr. Hj.Marwati Sp PD

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
2 TINDAKAN DI UGD
·
·
·
Jumlah Rp -
3 OBAT Rp 1,400
4 LAB Rp 305,000
TOTAL Rp 381,400

Terbilang :
Mamuju, 19 Agustus 2013
Penanggung Jawab

Tiga ratus delapan puluh satu ribu empat ratus rupiah

IKRAM WIDIASTUTI, SKM
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :

Melayani Setulus Hati

Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 13 99
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Alamat : Jl.Angsa
Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2013
Nama : Tn.Yosua Gerson Tanggak Keluar RS : 16 Agustus 2013
Umur : 24 Tahun Dokter Merawat :

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1
2 TINDAKAN DI UGD
·
·
·
Jumlah Rp -
3 OBAT
4 LAB Rp 205,000
TOTAL Rp 205,000

Terbilang :
Mamuju, 19 Agustus 2013
Penanggung Jawab
Dua ratus lima ribu rupiah

IKRAM WIDIASTUTI, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Mamuju
Nomor Rekam Medik : 00 13 98 Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2013
Nama : Tn.Nurdin Tanggak Keluar RS : 16 Agustus 2013
Umur : 26 Tahun Dokter Merawat : dr.Lindawaty.H

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1 Konsul dokter ahli Rp 75,000
2 TINDAKAN DI UGD
· Bersihkan luka Rp 15,000
· Pasang Gips Dewasa Rp 70,000
·
Jumlah Rp 85,000
3 RADIOLOGI Rp 60,000
4 OBAT Rp 10,800
5 LAB Rp 95,000
TOTAL Rp 325,800

Terbilang :
Mamuju, 19 Agustus 2013
Penanggung Jawab
Tiga ratus dua puluh lima ribu delapan ratus rupiah

IKRAM WIDIASTUTI, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl.Monginsidi
Nomor Rekam Medik : Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2013
Nama : Tn.Ahmad Mursaleh Tanggak Keluar RS : 20 Agustus 2013
Umur : 46 Tahun Dokter Merawat :

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1 Konsul dokter ahli
2 TINDAKAN DI UGD
·
·
·
Jumlah
3 LABORATORIUM Rp 245,000
TOTAL Rp 245,000

Terbilang :
Mamuju, 20 Agustus 2013
Penanggung Jawab
Dua ratus empat puluh lima ribu rupiah

IKRAM WIDIASTUTI, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Jl. Umar Dar
Nomor Rekam Medik : 00 14 19 Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2013
Nama : Nn. Herlina Tanggak Keluar RS : 21 Agustus 2013
Umur : 23 Thn Dokter Merawat : dr. Indra Sakti, Sp.OT
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas III (6 Hari) Rp 200,000 Rp 1,200,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli (6 kali) Rp 40,000 Rp 240,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (6 kali) Rp 10,000 Rp 60,000
· Memandikan Pasien (6 Kali) Rp 15,000 Rp 90,000
· Ganti Verban Berat (2 kali) Rp 20,000 Rp 40,000
· cuci luka (2 kali) Rp 10,000 Rp 20,000
· pasang kateter urin Rp 25,000 Rp 25,000
· Pasang ulang Infus (3 kali) Rp 20,000 Rp 60,000
· Pemberian Gizi (6 hari) Rp 10,000 Rp 60,000
6 TINDAKAN DI UGD
· Ganti Verban Berat (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
· cuci luka (1 kali) Rp 10,000 Rp 10,000
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
· Tanggal 15/8/2013
*Foto 3 kali / 3 posisi dari femur Rp 60,000 Rp 180,000
8 OBAT Rp 205,500
TOTAL Rp 2,350,500

Terbilang :

Mamuju, 21 Agustus 2013

 Penanggung Jawab
Dua Juta Tiga Ratus Lima puluh Ribu Lima Ratus Rupiah

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama
Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 13 84
: Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Office : Jl.
Alamat : Jl. Tuna
Tanggal Masuk RS : 9 Agustus 2013
Nama : Tn. Felix Patnibang Tanggak Keluar RS : 9 Agustus 2013
Umur : 41 Tahun Dokter Merawat : dr.Lindawaty.H

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No Uraian Jumlah Total
1 Konsul dokter umu Rp 45,000
2 TINDAKAN DI UGD
·
·
·
Jumlah Rp -
3 RADIOLOGI
4 OBAT Rp 19,560
5 LAB
TOTAL Rp 64,560

Terbilang :

Mamuju, 13 Agustus 2013

Enam puluh empat ribu lima ratus enamJawab
Penanggung puluh rupiah
 IKRAM WIDIASTUTI, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Karampuang
Nomor Rekam Medik : 00 14 21 Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2013
Nama : Tn. Sardi Tanggak Keluar RS : 21 Agustus 2013
Umur : 26 Thn Dokter Merawat : dr. Daniel Uisal, Sp.B
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas III (4 Hari) Rp 200,000 Rp 800,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli (5 kali) Rp 40,000 Rp 200,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (5 kali) Rp 10,000 Rp 50,000
· Memandikan Pasien (4 Kali) Rp 15,000 Rp 60,000
· Ganti Verban Sedang (2 kali) Rp 15,000 Rp 30,000
· cuci luka (2 kali) Rp 10,000 Rp 20,000
· angkat tampon telinga Rp 15,000 Rp 15,000
· Pasang ulang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
· Pemberian Gizi (5 hari) Rp 10,000 Rp 50,000
6 TINDAKAN DI UGD
· cuci luka (1 kali) Rp 10,000 Rp 10,000
· hecting luka sedang Rp 60,000 Rp 60,000
· Pasang oksigen (1 jam) Rp 30,000 Rp 30,000
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
7 TINDAKAN OPERASI KELOMPOK I CITO Rp 3,497,250
8 OBAT Rp 288,700
TOTAL Rp 5,270,950
Terbilang :

Mamuju, 21 Agustus 2013

Lima Juta Dua Ratus Tujuh puluh Ribu Penanggung Jawab
Sembilan Ratus Lima puluh
Rupiah

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin
Nomor Rekam Medik : 00 14 27 Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2013
Nama : Tn. Endeng Tanggak Keluar RS : 24 Agustus 2013
Umur : 21 Thn Dokter Merawat : dr. Abdullah Syawal
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 TINDAKAN DI UGD (OBSERVASI)
· injeksi obat Rp 10,000 Rp 10,000
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
3 OBAT Rp 24,700
TOTAL Rp 99,700

Terbilang :

Sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah 24

Mamuju, Rupiah
Agustus 2013
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Karampuang
Nomor Rekam Medik : 00 14 21 Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2013
Nama : Tn. Sardi Tanggak Keluar RS : 24 Agustus 2013
Umur : 26 Thn Dokter Merawat : dr. Lindawaty
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 TINDAKAN
· cuci luka Rp 10,000
· ganti verban sedang Rp 15,000
3 OBAT
TOTAL Rp 70,000

Terbilang :

Tujuh puluh ribu Rupiah Mamuju, 24 Agustus 2013

Penanggung Jawab
 Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Karampuang
Nomor Rekam Medik : 00 14 21 Tanggal Masuk RS : 27 Agustus 2013
Nama : Tn. Sardi Tanggak Keluar RS : 27 Agustus 2013
Umur : 26 Thn Dokter Merawat : dr. Fadhillah, Sp.THT
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
2 TINDAKAN RUANG POLI THT
· eksplorasi benda asing Rp 85,000
· spuling telinga Rp 15,000
3 OBAT
TOTAL Rp 175,000

Terbilang :

Seratus tujuh puluh lima ribu Rupiah Mamuju, 27 Agustus 2013

Penanggung Jawab
 Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama
Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 14 20
: Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Office : Jl.
Alamat :Jl. Yos Sudarso
Tanggal Masuk RS : 21 Agustus 2013
Nama : Tn. Arif Budi Santoso Tanggak Keluar RS : 21 Agustus 2013
Umur : 43 Thn Dokter Merawat : dr. Andi Nila Gading
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 LABORATORIUM
· DR Rp 65,000
· widal Rp 60,000
· kolesterol total Rp 35,000
· tabung EDTA Rp 10,000
3 OBAT Rp 64,060
TOTAL Rp 279,060

Terbilang :
 Mamuju, 21 Agustus 2013
Dua ratus tujuh puluh sembilan ribu enam puluh Rupiah
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama
Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 14 20
: Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Office : Jl.
Alamat :Jl. Yos Sudarso
Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2013
Nama : Tn. Arif Budi Santoso Tanggak Keluar RS : 26 Agustus 2013
Umur : 43 Thn Dokter Merawat : dr. Lindawaty
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 LABORATORIUM
· DDR Rp 20,000
· widal Rp 60,000
· tabung EDTA Rp 10,000
OBAT
TOTAL Rp 135,000

Terbilang :
 Mamuju, 26 Agustus 2013
Dua ratus tujuh puluh sembilan ribu enam puluh Rupiah
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama
Kode Pasien : Rawat Inap
Nomor Rekam Medik : 00 14 21
: Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Office : Jl.
Alamat : Karampuang
Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2013
Nama : Tn. Sardi Tanggak Keluar RS : 21 Agustus 2013
Umur : 26 Thn Dokter Merawat : dr. Daniel Uisal, Sp.B
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas III (4 Hari) Rp 200,000 Rp 800,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli (5 kali) Rp 40,000 Rp 200,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (5 kali) Rp 10,000 Rp 50,000
· Memandikan Pasien (4 Kali) Rp 15,000 Rp 60,000
· Ganti Verban Sedang (2 kali) Rp 15,000 Rp 30,000
· cuci luka (2 kali) Rp 10,000 Rp 20,000
· angkat tampon telinga Rp 15,000 Rp 15,000
· Pasang ulang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
· Pemberian Gizi (5 hari) Rp 10,000 Rp 50,000
6 TINDAKAN DI UGD
· cuci luka (1 kali) Rp 10,000 Rp 10,000
 · hecting luka sedang Rp 60,000 Rp 60,000
· Pasang oksigen (1 jam) Rp 30,000 Rp 30,000
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
7 TINDAKAN OPERASI KELOMPOK I CITO Rp 3,497,250
8 RADIOLOGI (1 KALI) Rp 60,000
9 OBAT Rp 288,700
TOTAL Rp 5,330,950

Terbilang :

Lima Juta Dua Ratus Tujuh puluh Ribu Sembilan Ratus Lima puluh
Rupiah Mamuju, 21 Agustus 2013
Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR KWITANSI PEMBAYARAN

Melayani Setulus Hati

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama
Kode Pasien : Rawat Jalan
Nomor Rekam Medik : 00 14 27
: Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
Office : Jl.

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin

Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2013
Nama : Tn. Endeng Tanggak Keluar RS : 24 Agustus 2013
Umur : 21 Thn Dokter Merawat : dr. Abdullah Syawal
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 TINDAKAN DI UGD (OBSERVASI)
· injeksi obat Rp 10,000 Rp 10,000
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000
3 OBAT Rp 38,050
TOTAL Rp 113,050

Terbilang :

Mamuju, 24 Agustus 2013

Seratus tiga belas ribu lima puluh Rupiah
Penanggung Jawab
 Muh. Yusman, SKM

RUMAHMelayani
SAKIT MITRA MANAKA
Setulus Hati
KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat :Jl. Yos Sudarso
Nomor Rekam Medik : 00 14 20 Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2013
Nama : Tn. Arif Budi Santoso Tanggak Keluar RS : 26 Agustus 2013
Umur : 43 Thn Dokter Merawat : dr. Lindawaty
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
2 LABORATORIUM
· DDR Rp 65,000
· widal Rp 20,000
· tabung EDTA Rp 10,000
3 OBAT Rp 7,700
TOTAL Rp 147,700

Terbilang :

Seratus delapan puluh tujuh ribu tujuh ratus rupiah

 Seratus delapan puluh tujuh ribu tujuh ratus rupiah

Mamuju, 26 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar
KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat :Jl. Yos Sudarso
Nomor Rekam Medik : 00 14 20 Tanggal Masuk RS : 27 Agustus 2013
Nama : Tn. Arif Budi Santoso Tanggak Keluar RS : 30 Agustus 2013
Umur : 43 Thn Dokter Merawat : dr. Marwati, Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar VIP 2 ( 3 hari ) Rp 600,000 Rp 1,800,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
4 Visite Dokter Ahli ( 4 kali ) Rp 80,000 Rp 240,000
5 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Injeksi Obat (3 hari ) Rp 10,000 Rp 30,000
· Memandikan Pasien (3 hari ) Rp 15,000 Rp 45,000
· Pemberian Gizi (3 hari) Rp 20,000 Rp 60,000
6 TINDAKAN DI UGD
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000

7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 27/8/2013
*DR Rp 65,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 27/8/2013
*SGOT Rp 35,000
*SGPT Rp 35,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
· Tanggal 28/8/2013 (sore)
 *GDS Rp 25,000
*Kolesterol Rp 35,000
*HDL Rp 40,000
*LDL Rp 45,000
*Asam Urat Rp 35,000
*Ureum Rp 35,000
*Kreatinin Rp 30,000
*Trigliserida Rp 55,000
*Urine Rp 25,000
*Tabung EDTA Rp 10,000
Jumlah Rp 490,000
8 OBAT Rp 393,000
TOTAL Rp 3,198,000
Tiga juta seratus sembilan puluh delapan ribu rupiah
Terbilang :

Mamuju, 30 Agustus 2013

Penanggung Jawab

Muh. Yusman, SKM

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARR

Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN
Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat :Jl. Gatot Subroto
Nomor Rekam Medik : 00 14 67 Tanggal Masuk RS : 1 September 2013
Nama : Ny.Ani Sumarni Tanggak Keluar RS : 3 September 2013
Umur : 30 Thn Dokter Merawat : dr. H.Masrum thamrin Sp OG
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar KLS II ( 2 hari ) Rp 300,000 Rp 600,000
2 Kamar Bayi (2 hari) Rp 250,000 Rp 500,000
3 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
4 Konsul Dokter Ahli Rp 75,000
5 Visite Dokter Ahli ( 2 kali ) Rp 30,000 Rp 60,000
6 Visite dokter anak (2 kali Rp 30,000 Rp 60,000
7 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· Pemberian gizi (2x5.000)/hari Rp 10,000 Rp 10,000
· Susu Prenagen Rp 48,000
· Tindakan obgyn
8 TINDAKAN DI UGD
· Pasang Infus (1 kali) Rp 20,000 Rp 20,000

9 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
· Tanggal 1/9/2013
DR Rp 65,000
Gol.darah Rp 35,000
 S/T Rp 10,000
HBSAG Rp 35,000
· Tanggal 2/9/2013
DR Rp 65,000
S/T Rp 10,000
· Tanggal 2/9/2013
DR Rp 65,000
S/T Rp 10,000
Rp 295,000
10 OBAT 505,000.00
11 Partus normal 850,000.00
TOTAL Rp 3,068,000

Terbilang :
Tiga juta enam puluh delapan ribu rupiah

Mamuju, 10 september 2013

Penanggung Jawab

Ikram widiastuti, SKM

NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
NAKARRA
 ANAKARRA
us Hati
NAKARRA
NAKARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKAR
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Kabuloang
Nomor Rekam Medik : 01 41 75 Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2016
Nama : Tn Hengky Satrio Tanggal Keluar RS :14 Februari 2016
Umur :26 thn Dokter Merawat : dr. Daniel Uisal, Sp.B
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Kamar Kelas kls III (3 Hari) Rp 200,000 Rp 600,000
2 Konsul Dokter Umum Rp 45,000
3 Konsul dokter spesialis Rp 75,000
4 Visite dokter spesialis (1X40.000)/hari Rp 40,000
5
5 TINDAKAN DI UGD
· Pasang infus Rp 25,000
· injeksi obat (1x10.000) Rp 10,000
6 TINDAKAN DI KAMAR PERAWATAN
· injeksi obat (3x10.000) Rp 10,000 Rp 30,000
· skin test Rp 50,000
· Ganti perban sedang Rp 35,000
·
7 Pmeriksaan Lab tgl 11-2-2016
· Darah rutin Rp 65,000
· CT/BS Rp 20,000
· GDS Rp 25,000
· Tabung EDTA Rp 10,000
8 Pemberian Gizi (3kali) Rp 21,500 Rp 64,500
9 Obat Rp 715,600
10 Tindakan operasi kelompok khusus terencana Rp 6,925,000
11 Pemeriksaan foto thorax Rp 100,000
TOTAL Rp 8,835,100

Terbilang :
Delapan juta delapan ratus tiga puluh lima ribu seratus rupiah

Mamuju, 14 Februari 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
ANAKARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Observasi Alamat : Jl Pababari
Nomor Rekam Medik : 01 54 98 Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2016
Nama : Tn Djumadil Tanggal Keluar RS : 25 Juli 2016
Umur : 32 thn Dokter Merawat : dr Andi Nila Gading
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 Konsul dokter umum Rp 50,000
2 Observasi Rp 200,000
3 Obat Rp 36,970
4 pasang infus Rp 20,000
5 Gizi Rp 21,500
TOTAL Rp 328,470

Terbilang :

Tiga ratus dua puluh delapan ribu empat ratus tujuh puluh rupiah

Mamuju, 25 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Observasi Alamat : BTN Ampi
Nomor Rekam Medik : 01 77 18 Tanggal Masuk RS : 07/08/2016
Nama : Tn Petrus Tanggal Keluar RS : 07/08/2016
Umur : 32 thn Dokter Merawat : dr Andi Nila Gading
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM baru Rp 45,000
2 Konsul dokter umum Rp 50,000
3 Observasi Rp 300,000
4 Obat Rp 35,402
5 pasang + aff infus Rp 64,000
6 Gizi Rp 55,000
TOTAL Rp 549,402

Terbilang :

Lima ratus empat puluh sembilan ribu empat ratus dua rupiah

Mamuju, 07 Agustus 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Jl Pababari
Nomor Rekam Medik : 01 69 66 Tanggal Masuk RS : 02/07/2016
Nama : Tn Djumadil Tanggal Keluar RS : 04/07/2016
Umur : 33 thn Dokter Merawat : dr Yuyun Fitria, SP.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 20,000
2 kamar perawatan 2 hari Rp 800,000
3 konsul dokter umum Rp 50,000
4 konsul dokter spesialis interna Rp 85,000
5 visite dokter spesialis interna 1 hari Rp 85,000
6 pasang infus + aff infus Rp 40,000
7 injeksi obat 3 x Rp 30,000
8 pemberian gizi Rp 55,000
9 Lab Rp 175,000
10 Apotik Rp 108,068
11
12
13
TOTAL Rp 1,448,068

Terbilang :

Satu juta empat ratus empat puluh delapan ribu enam puluh delapan rupiah

Mamuju, 04 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
AKARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Tasiu
Nomor Rekam Medik : 01 69 65 Tanggal Masuk RS : 02/07/2016
Nama : Ny Hj St Amraniah Tanggal Keluar RS : 03/07/2016
Umur : 49 thn Dokter Merawat : dr H.S Harit, Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 20,000
2 kamar perawatan 1 hari Rp 400,000
3 konsul dokter umum Rp 50,000
4 konsul dokter spesialis interna Rp 85,000
5 visite dokter umum Rp 30,000
6 pasang infus + aff infus Rp 40,000
7 injeksi obat 2 x Rp 20,000
8 pemberian gizi Rp 27,500
9 Lab Rp 115,000
10 Apotik Rp 49,162
11
12
13
TOTAL Rp 836,662

Terbilang :

Delapan ratus tiga puluh enam ribu enam ratus enam puluh dua rupiah

Mamuju, 03 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
AKARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Observasi Alamat : Jl Tuna
Nomor Rekam Medik : 01 75 42 Tanggal Masuk RS : 31/07/2016
Nama : Tn Dede Andriawan Tanggal Keluar RS : 31/07/2016
Umur : 22 thn Dokter Merawat : dr H Jumakil Syam
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 45,000
2 Konsul dokter umum Rp 50,000
3 Observasi Rp 200,000
4 Apotik Rp 16,550
5 Gizi Rp 21,500
6
TOTAL Rp 333,050

Terbilang :

Tiga ratus tiga puluh tiga ribu lima puluh rupiah

Mamuju, 31 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Observasi Alamat : Jl Pababari
Nomor Rekam Medik : 01 75 42 Tanggal Masuk RS : 25/07/2016
Nama : Tn Jumadil Tanggal Keluar RS : 25/07/2016
Umur : 32 thn Dokter Merawat : dr Nexriana, M.Kes
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 45,000
2 Konsul dokter umum Rp 50,000
3 Observasi Rp 200,000
4 Apotik Rp 36,970
5 Gizi Rp 21,500
6
TOTAL Rp 353,470

Terbilang :

Tiga ratus lima puluh tiga ribu empat ratus tujuh puluh rupiah

Mamuju, 25 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Tasiu
Nomor Rekam Medik : 01 75 42 Tanggal Masuk RS : 27/07/2016
Nama : Tn Abd waris Tanggal Keluar RS : 27/07/2016
Umur : 52 thn Dokter Merawat : dr Yuyun Fitria,Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 20,000
2 Konsul dokter spesialis interna Rp 85,000
3 Apotik Rp 5,500
4
5
6
TOTAL Rp 110,500

Terbilang :

Seratus sepuluh lima ribu lima ratus rupiah

Mamuju, 27 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Tasiu
Nomor Rekam Medik : 01 75 42 Tanggal Masuk RS : 25/07/2016
Nama : Tn Abd waris Tanggal Keluar RS : 25/07/2016
Umur : 52 thn Dokter Merawat : dr Yuyun Fitria,Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM lama Rp 20,000
2 Konsul dokter spesialis interna Rp 85,000
3 Apotik Rp 1,100
4
5
6
TOTAL Rp 106,100

Terbilang :

Seratus enam ribu seratus rupiah

Mamuju, 25 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Jalan Alamat : Tasiu
Nomor Rekam Medik : 01 75 42 Tanggal Masuk RS : 20/07/2016
Nama : Tn Abd waris Tanggal Keluar RS : 20/07/2016
Umur : 52 thn Dokter Merawat : dr Yuyun Fitria,Sp.PD
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM baru Rp 45,000
2 Konsul dokter spesialis interna Rp 85,000
3 Apotik Rp 8,250
4 Lab Rp 54,000
5
6
TOTAL Rp 192,250

Terbilang :

Seratus sembilan puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah

Mamuju, 20 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
KARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KWITANSI PEMBAYARAN INHEALTH

Biaya Perawatan Pasien Inhealth Atas Nama :
Kode Pasien : Rawat Inap Alamat : Jl Yos Sudarso
Nomor Rekam Medik : 01 72 87 Tanggal Masuk RS : 24/07/2016
Nama : Tn Adi Dermawan Tanggal Keluar RS : 26/07/2016
Umur : 23 thn Dokter Merawat : dr Agustinus, Sp.B
Dengan Rincian Sebagai Berikut :
No Uraian Jumlah Total
1 RM baru Rp 45,000
2 kamar perawatan 2 hari Rp 200,000 Rp 400,000
3 konsul dokter umum Rp 50,000
4 konsul dokter spesialis bedah Rp 85,000
5 visite dokter spesialis bedah 3x Rp 55,000 Rp 165,000
6 visite dokter spesialis anastesi 1x Rp 55,000 Rp 55,000
7 pasang infus + aff infus Rp 40,000
8 injeksi obat 3 x Rp 10,000 Rp 30,000
9 pemberian gizi Rp 19,500 Rp 39,000
10 Lab Rp 90,000
11 Apotik Rp 523,674
12 skin test Rp 17,000
13 Operasi kelompok III terencana Rp 5,462,500
14 rawat luka + kompres luka 2x Rp 25,000 Rp 50,000
TOTAL Rp 7,052,174

Terbilang :

Tujuh juta lima puluh dua ribu seratus tujuh puluh empat rupiah

Mamuju, 26 Juli 2016

Penanggung Jawab

Vera Anggraeny M
AKARRA
RUMAH SAKIT MITRA MANAKAR
Melayani Setulus Hati Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp (0426) 2324515 Kab. Mamuju Prov. SulBar

KLAIM BULAN : MARET 2016

Sudah terima dari : PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA KANTOR PEMASARAN MAKASSAR

Terbilang : Enam ratus delapan puluh satu ribu lima ratus enam puluh rupiah

Dengan perincian :

1. Rawat Jalan (RJTL) : 4 kasus Rp 681,560

2. Rawat Inap (RITL) : 0 kasus Rp -

Total Rp 681,560

Mamuju, 06 April 2016

Bagian Keuangan

( Andi Nursyamsi )
ANAKARRA
Hati