Langkah-langkah Pengajuan Perpanjangan Re Reistrasi STR Perawat:

1. Anggota mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)

a. surat permohonan verifikasi ( lampiran 1 )
b. laporan evaluasi diri perawat oleh DPK dan DPD (lampiran 2 )
c. Format isian verifikasi penilaian SKP oleh DPD dan DPW (lampiran 3)
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP),
laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung
beserta salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna
perpanjangan STR.
3. Verifikator DPK melakukan verifikasi berkas pendukung asli / legalisasi dan salinan
yang meliputi : kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah,
pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK menyerahkan berkas asli dan salinannya dimasukan kedalam 2
map warna merah kepadaDPD.( satu map yang ada str asli dan penilaian skp )
5. Verifikator DPK membuat rekapitulasi data anggota dalam bentuk exel seperti
lampiran 4 format excel dikirim dalam bentuk soof file dan hard file
6. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap surat permohonan verifikasi dan
berkas pendukung asli dan salinannya seperti pada lampiran 1.
7. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf.Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada anggota / DPK
8. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan
SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI
Provinsi setelah terlebih dahulu ditanda tangani dan di stempel DPD.
9. Hasil penilaian verifikator, ditindak lanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan
rekomendasi perpanjangan Surat Tanda Registrasi (Lampiran4 : Surat
Rekomendasi) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi
dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.
10. Seluruh berkas perpanjangan STR diteruskan ke MTKP oleh DPW PPNI, untuk
diajukan surat keterangan STR masih dalam proses perpanjangan.
11. Setelah STR terbit, akan diserahkan kepada anggota pengusul melalui DPD PPNI
masing – masing kabupaten / kota.

LAMPIRAN 1
FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

KepadaYth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten / Banyumas

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Napsiyah,AMK
Alamat : Jl.KS Tubun gg Kenetu Kelurahan Bantarsoka RT 04 RW 07
Purwokerto Barat, Banyumas
Tempat, tanggal lahir : Banyumas 17 Mei 1966
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Yayasan Kesejahteraan Perawat
Banyumas
NIRA PPNI : 33020018156
No STR : 14 01 5 2 1 12-0264476
Tanggal kadaluarsa STR : 17 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNIselama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, BankBRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Purwokerto, 17 Juli 2018

Pemohon

Napsiyah , AMK
NIRA : 14 01 5 2 1 12-0264476
 LAMPIRAN 2
LAPORANEVALUASI DIRI

A. Data Diri
NamaLengkap : .........................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/ Bln/ Thn.
STR : ................................................................ Alamat
Rumah : ................................................................ No.
Telp/Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/ praktek : ................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013
1. Pengalaman kerja Salinan surat
Mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
Dosen keterangan sebagai
pembimbing klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
Pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2012 2013 2014 2016 2017
1. Seminar/ 1.Salinan Sertifikat
Temu ....................
Ilmiah 2.Salinan Sertifikat
.......................
3.Salinan Sertifikat
.......................
4.Salinan Sertifikat
.......................
5.Dst
2. Workshop 1.Salinan Sertifikat
/ .
Lokakarya 2.Salinan
Keperawata.....
Sertifikat
.......................
3.Salinan Sertifikat.......................
4.Salinan Sertifikat.......................
5.Dst
3. Pelatihan 1.Salinan Sertifikat
.......................
2.Salinan Sertifikat
.......................
3.Salinan Sertifikat
.......................
4.Salinan Sertifikat
.......................
5.Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. SATUAN KREDITPROFESI PENGEMBANGANILMUPENGETAHUAN
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan Ditanda tangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
.......................
2. Salinan cover jurnal
internasional
.......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.....................
..
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.....................
..
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
Seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, Tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan Tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatanyang
disyahkan penanggungjawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja Tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatanyang
disyahkan penanggungjawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusanatau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/bulan/ tahun

 VerifikatorDPD PPNI Pemohon/VerifikatorDPK PPNI
Kabupaten/Kota

ditandatangani ditandatangani

(NamaLengkap) (NamaLengkap)
NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 Lampiran 3
FORMULIR ISIANVERIFIKASI PENILAIAN
SATUANKREDITPROFESI (SKP)
NOMOR:..................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
VerifikatorDPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... ..
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat TanggalLahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan,terhitung sejak bulan.................tahun
..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh .....................
satuan kreditprofesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahunx
pendukung
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yangmemberikan
atasanyang
pelayanalangsung
berwenang
kepadapasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing
pembimbingklinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasanyang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 20132014201520162017 nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta 
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Merawat Fasilitator
terakreditasi
Kesehatan Moderator
PPNI
Organ Panitia
Reproduksi
2. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Upaya Fasilitator
terakreditasi
Pencegahan Moderator
PPNI
Penyakit Panitia
Thalasemia
3. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Manajemen Fasilitator
terakreditasi
Luka Moderator
PPNI
Modern Panitia
4. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional
Sertifikat
Perawat Narasumber/
terakreditasi
sebagai Fasilitator
PPNI
sumber Moderator
Kekuatan
dalam Panitia
membangun
peaktek
kolaborasi
5. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional
Narasumber/ Sertifikat
Resusitasi
Fasilitator terakreditasi
dan Nutrisi
Moderator PPNI
Bayi Resiko
Tinggi Panitia
6. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional
Narasumber/ Sertifikat
Update
Fasilitator terakreditasi
Neonatal
Moderator PPNI
Emergency
Management Panitia

7. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional
Sertifikat
Penguatan Narasumber/
terakreditasi
peran dalan Fasilitator
PPNI
pencapaian Moderator
perawat
dalam SDGS Panitia

8. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/ Sertifikat
Pembentuka Fasilitator terakreditasi
n Komite Moderator PPNI
Perawat
Komunitas Panitia

9. Lokal/ Peserta 
 Nasional Narasumber/ Salinan
Inputing Fasilitator Sertifikat
SKP STR Moderator terakreditasi
Perawat Panitia PPNI
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta 
Salinan
/ Nasional Narasumber/
Sertifikat
Lokakarya Keperawatan Fasilitator
terakreditasi
Jiwa Moderator
PPNI
Komunitas Panitia
2. Lokal/ Peserta Salinan 
Nasional Narasumber/ Sertifikat
Askep Fasilitator terakreditasi
Keluarga & Moderator PPNI
Komunitas Panitia
3. Lokal/ Peserta Salinan 
Nasional Narasumber/ Sertifikat
The Best Fasilitator terakreditasi
Practice Moderator PPNI
Pelayanan Panitia
Sterilisasi/
CSSD
4. Lokal/ Peserta Salinan 
Nasional Sertifikat
Narasumber/ terakreditasi
Penguatan
Fasilitator PPNI
Peran Dalam
Pencapaian Moderator
Perawat Panitia
Dalam SDGs
5. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Pengembang Fasilitator
terakreditasi
an Kualitas Moderator
PPNI
Layanan & Panitia
SDM
Keperawatan
Komunitas
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Perkesmas Fasilitator
terakreditasi
Bagi Moderator
PPNI
Koordinator Panitia
Perkesmas
2. Lokal/ Peserta Salinan 
Nasional Narasumber/ Sertifikat
Perkesmas Fasilitator terakreditasi
Bagi Moderator PPNI
Koordinator Panitia
Perkesmas
3. Lokal/ Peserta Salinan 
Nasional Narasumber/ Sertifikat
BTCLS Fasilitator terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
4. Lokal/ Peserta 
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Keperawatan Fasilitator
terakreditasi
Jiwa Moderator
PPNI
Komunitas Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGA ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayananatau penelitianyang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
Terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isibuku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip
Seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yangdisyahkan
penyuluhan
penanggungjawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yangdisyahkan
penanggungjawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yangdisyahkan
penanggungjawab
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusanatau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN,Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Banyumas, . . . . . . . . . . . 2017

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Banyumas

Ns. Abdul Wakhid, S,Ke., M.Kep, Sp. J ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

NIRA. 332201026590019525 NIRA.. . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPWPPNI
SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertandatangan Dibawah ini:

Nama :
Tempat/TanggalLahir:
Asal Perguruan Tinggi:
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

...............,.................
Yang Menyatakan

Materai

(.................)