Perihal : √ Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai Asisten Apoteker di RS SITO HUSADA
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

(................................)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk ahli gizi dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di RS SITO HUSADA diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika ahli gizi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : Ahli Gizi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
pemenuhan gizi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS SITO HUSADA

Drg. Falentinus Pareira, M.M

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth,

Direktur RS SITO HUSADA

di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf gizii di RS SITO HUSADA, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;

Nama :

Keahlian :

Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RS SITO HUSADA,

(................................................)
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RS SITO HUSADA
Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit SITO HUSADA

DIREKTUR RS SITO HUSADA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Aus Septi Nailufa Kualifikasi : Sekolah Menengah Farmasi

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RSU Mitra Sehat sebagai seorang Asisten Apoteker
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Mitra Sehat
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Atambua
Pada tanggal :

drg. Falentinus Pareira, M.M

Direktur RS Sito Husada AtambUA

Lampiran SK Nomor :