CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN

FISIK PUSKESMAS LALOWARU

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL
:
PELAKSANAAN

Tidak
No. Uraian Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Memantau Lingkungan Kerja (Sanitarian).
Memantau semua ruangan, gedung, dan
1.a halaman untuk dapat membuat jadwal
pemeliharaan lingkungan kerja.
Membuat jadwal sesuai identifikasi
1.b lingkungan kerja, yaitu daftar pemeliharan
ruangan, gedung, dan halaman.
1.c Mengkordinasikan dengan bagian ruangan.
1.d Mengkonfirmasi jadwal kepetugas terkait.
Melaksanakan pemeliharaan sesuai jadwal
2. (kepetugas kebersihan/ pelaksana
kebersihan)
Menerima informasi jadwal pemantauan
2.a lingkungan fisik/ kebersihan ruangan/
halaman setiap bualn dari sanitarian
2.b Melaksanakn kebersiahn sesuai jadwal.
3. Sanitarian dengan kordinator unit.
Menerima informasi telah dilakukan
3.a
pemeliharaan lingkungan.
Memantau atau melakukan pengawasan
3.b pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
tempat kerja.
Jika pemantauan fisik suda sesuai maka
3.c menandatangani ceklist pemantauan
lingkungan kerja
Jika pemantauan lingkungan fisik tidak
3.d sesuai, maka meminta untuk dilaksanakan
ulang.
Jumlah

Pelaksana

.......................................