LAMPIRAN-LAMPIRAN

Daftar Lampiran:
a. Alur pelayanan
b. Alur prosesing
c. Contoh formulir permintaan sampai contoh jawaban
d. Contoh formulir PMI dan PME
e. Cara pembuatan formalin buffer 10%
f. Contoh cara pembuatan pulasan hematoksilin
g. Contoh cara pembuatan pulasan eosin
h. Contoh cara pulasan papanicoloau
i. Contoh cara pembuatan pulasan Giemsa
j. Foto Alat Pelindung Diri (APD) dan cara pemakaian
k. Cara dan foto penanganan tumpahan bahan kimia
l. Foto posedur 6 (enam langkah) cuci tangan
m. Daftar bahan berbahaya dan beracun (B3) di Patologi Anatomik

a. Alur Pelayanan

b. Alur Prosesing
c. Contoh Formulir Permintaan Sampai Contoh Jawaban
 LOGO, NAMA, ALAMAT DAN KONTAK

NO. PEMERIKSAAN:
Jenis Pemeriksaan: Sitopatologi/Histopatologi/Histokimia/Imunofluoresensi/Imunohistokimia/
Patologi Molekuler.

Nama Pasien: DokterPengirim:

Nomor MR: RS:
Usia/TTL: No. telp Dr. Pengirim:
Jenis Kelamin TanggalPengiriman
Alamat: Jumlah container/jaringan yang diterima:

No. PA sebelumnya:
Suku Bangsa

Prosedur Pengambilan Jaringan:

Jam Mulai Operasi:

Jam pemisahan spesimen dari suplai O2:
Jam mulai fiksasi:
Jumlah jaringan yang dikirim:
Cariran fiksasi:  Formalin Buffer 10% Lainnya (sebutkan):
Volume fiksasi 10x volume spesimen: Ya Tidak

Lokasi Jaringan yang sakit:

Diagnosis Klinik:
Data Klinik (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, Pencitraan, dll)

(Tempat), Tanggal-Bulan-Tahun Permintaan

(TTD)

NAMA LENGKAP DR. PENGIRIM.

d. Contoh Formulir PMI Dan PME Untuk Pewarnaan HE
NO PARAMETER SKOR

FIKSASI 30

1 Jaringan terfiksasi sempurna, tidak tampak lisis, merata dari

tepi hingga tengah jaringan (superfisial sampai profunda).

PENGOLAHAN SAMPAI MENJADI BLOK PARAFIN

2 Tidak tampak bercak-bercak putih dalam blok 10

3 Tidak tampak fragmentasi / kerapuhan 5

4 Tidak dijumpai efek termal / kering 10

5 Orientasi jaringan pada embedding, menampilkan semua 5

lapisan (kulit, usus, dinding kista, dll)

PEMOTONGAN BLOK PARAFFIN

6 Pemotongan blok Tipis (ketebalan 1 sel—maksimal 5 mikron) 8

7 Ketebalan merata 5

8 Tanpa lipatan 5

9 Tidak ada goresan (Venetian blind phenomenon—mata pisau 2

yang tidak rata/tajam)

10 Tidak ada kontaminan jaringan lain 4

11 Tidak ada bercak/ sidik jari/ mounting media pada slide/deck 1

glass

PULASAN DAN MOUNTING 15

12 Kontras warna hematoksilin dan eosin cukup jelas 5

13 Sediaan jernih / bersih, dehidrasi pasca eosin sempurna 5

14 Tidak ada udara pada mounting 3

15 Mounting media tidak berlebihan 1

16 Seluruh jaringan tertutup oleh kaca penutup 1

JUMLAH 100
Kriteria keberhasilan:
Jumlah skor total minimal 95.
 Interpretasi skor:
o 95 -100 : A (SESUAI STANDAR)
o 70- 94 : B (PERLU PENINGKATAN)
o <70 : C (PERLU BIMBINGAN
e. Cara Pembuatan Formalin Buffer 10%
Formula formalin 10% berdapar fosfat :
Larutan formalin 40% .....................................100cc
Aquadest.........................................................900cc
Sodium dihidrogen fosfat monohidrat.............4 g
Disodium hidrogen fosfat anhidrat..................6.5 g

f. Contoh Cara Pulasan Hematoksilin Eosin*

a. Deparafinisasi dengan memasukkan slaid unstained kedalam
 Xylol I 5 menit
 Xylol 2 5 menit
b. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
c. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
d. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
e. Masukkan kedalam Alkohol 70% 1 menit
f. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit
g. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit
h. Masukkan dalam Harris hematoxylin 1-3 menit
i. Rendam / bilas dengan air mengalir 3-5 menit
j. Masukkan dalam alkohol asam (HCl 0,05%) 5-10 detik
k. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit
l. Masukkan dalam Bluing reagent 1 menit
m. Bilas dengan air mengalir 2 menit
n. Masukkan kedalam Eosin 1 menit
o. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
p. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
q. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
r. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
s. Masukkan kedalam Xylol 1 1 menit
t. Masukkan kedalam Xylol 2 1 menit
u. Masukkan kedalam Xylol 3 1 menit
v. Angkat sampel, tetesi dengan mounting secukupnya dan tutup dengan cover glass.

*Waktu pewarnaan dan penggunaan reagen dapat bervariasi sesuai dengan preferensi
dan kondisi lingkungan masing-masing institusi.

g. Contoh Formula Pembuatan Pulasan Hematoksilin dan Eosin

 Hematoksilin Harris
- Hematoksilin kristal 5 gram
- Alkohol 100 % 50 ml
- Amonium/potasium alum 100 gram
- Aquadest 1000 gram
- Mercuric oxide (red) 2,5 gram
  Eosin
LARUTAN EOSIN
1% alkohol eosin stok.
- Eosin Y, water soluble ….. 1,0 gram
- Aquadest 20,0 ml

Larutkan dan tambahkan :

- alkohol 95 % 80,0 ml

Larutan kerja eosin:

- eosin stock solution 1 bagian
- Alkohol 80,0 % 3 bagian

Campur bila akan dipakai dan tambahkan 0,5 ml asam asetat glasial pada tiap
100 ml larutan.

 Bluing reagent
Lithium carbonat jenuh :
- Litium carbonat 1,0 gram
- Aquadest 100,0 ml

h. Contoh Cara Pembuatan Pulasan Papanicolaou

1. Sampel difiksasi dengan etil alkohol 96 % minimal 30 menit atau lebih.
2. Setelah difiksasi sampel angkat dan dimulai pewarnaan Papanicoulou
3. Masukkan kedalam Alkohol 70%. 1 menit
4. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit
5. Masukkan kedalamAquadest 1 menit
6. Masukkan dalam Harris hematoxylin(HE) 3 menit
7. Rendam / bilas dengan air mengalir 3-5 menit
8. Masukkan dalam alkohol asam (HCl 0,05%) 10-20 detik
9. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit
10. Masukkan dalam Bluing reagent 1 menit
11. Bilas dengan air mengalir 2 menit
12. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit
13. Masukkan kedalam Alkohol 70% 1 menit
14. Masukkan kedalam Alkohol 80% 1 menit
15. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit

16. Masukkan dalam Orange-G (OG-6) 3 menit

17. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
18. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
19. Masukkan dalam Eosin Alkohol (EA-50) 3 menit
20. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
21. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
22. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
 23. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit
24. Masukkan kedalam Xylol 1 1 menit
25. Masukkan kedalam Xylol 2 1 menit
26. Masukkan kedalam Xylol 3 1 menit
27. Angkat sampel, tetesi dengan mounting secukupnya dan tutup dengan cover glass.

i. Contoh Cara Pembuatan Pulasan Giemsa (Methylene Blue)

Tujuan : Mewarnai slide yang sebelumnya difiksasi kering/dibiarkan kering di udara

1. Pembuatan Giemsa stok

Bubuk Giemsa 800 mg
Methanol 50 ml
Glyserin 50 ml
2. Cara membuat
- Bubuk giemsa dilarutkan dalam methanol dan aduk dengan alat pengaduk sampai
larut dan homogen.
- Tambahkan gliserin dan aduk sampai homogen.
- Simpan sebagai giemsa stock
3. Cara Pulasan
a. Ambil giemsa stock dan encerkan dengan aquadest 1:1
b. Teteskan giemsa yang telah diencerkan pada seluruh permukaan sediaan yang
telah difiksasi methanol .
c. Diamkan selama 7-10 menit.
d. Cuci dengan air mengalir dan keringkan di udara atau dengan bantuan hair dryer.
e. Tetesi dengan mounting medium dan tutup dengan cover glass.

j. Foto Alat Pelindung Diri (APD) Dan Cara Pemakaian

 2. Mengenakan apron lengan panjang
1. Mengenakan alat pelindung kaki
Kenakan apron lengan panjang, tutupi badan sepenuhnya dan leher
Kenakan alat pelindung kaki nerupa sepatu boot karet dan
hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan tangan dan
pastikan bagian bawah celana panjang masuk ke dalam
selubungkan kebelakang punggung, kemudian ikat dibagian belakang,
sepatu boot
leher dan pinggang

3. Mengenakan masker surgical/ N95

4. Memakai penutup kepala/ topi
Eratkan tali atau karet elastic pada bagian tengah kepala dan leher lalu paskan klip
Kenakan penutup kepala dengan cara tarik dari depan ke bagian
hidung dari logam fleksibel pada batang hidung kemudian paskan dengan erat pada
belakang. Perhatikan semua rambut harus masuk ke dalam
wajah dan dibawah dagu sehingga melekat dengan baik, periksa ulang pengepasan
pelindung kepala
masker
k. Referensi
Cara dan Foto
: Cara Penanganan
Menggunakan Limbah
Alat pelindung Diri Lengkap ( APD) lengkap oleh Tim K3L RSCM

Penangganan Tumpahan Material Infeksius

1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dan lain-lain

2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan
3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala, penutup sepatu, kaca
mata gogle)
4. Batasi penyebaran tumpahan dengan tissue, kain lap
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara :
 Serap tumpahan dengan tissue/ kainlap/ sponge mop
 Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan sikat sampai
benar-benar bersih
6. Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke kantong kuning
7. Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan, biarkan selama 2 menit
kemudian keringkan dengan kain lap/ tissu, lalu buang ke kantong kuning
8. Lepaskan APD dan masukan kedalam kantong kuning
9. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
10. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan kirim ke unit K3RS

Penanganan Tumpahan Kimia

1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dan lain-lain

2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan
3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala, penutup sepatu, kaca
mata google)
4. Hentikan tumpahan dengan mengangkat kemasan bahan berbahaya dan tutup
segera tumpahan tersebut
5. Cegah tumpahan agar tidak menyebar, gunakan sponge atau kain lap
6. Identifikasi jenis tumpahan dengan cara melihat label dan simbol yang ada di
kemasan bahan berbahaya
7. Bersihkan dan dekontaminasi/ netralisasi area tumpahan dengan cara :
 Serap tumpahan dengan bahan penyerap (sponge/ kain lap)
5. Mengenakan kacamata atau pelindung wajah 6. Mengenakan sarung tangan non steril
Pasang pada wajah dan mata Kenakan sarung tangan dengan memegang ujung
sesuaikan agar pas kemudian masukkan semua tangan kedalam
Tarik sampai ke pergelangan
 Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan sikat sampai
benar-benar bersih
 Buang sponge/ kain lap dan material tumpahan ke dalam kantong coklat
 Berikan sedikit air pada area tumpahan kemudian bersihkan dan keringkan
dengan kain lap/ tissu, lalu buang ke dalam kantong coklat
l. Foto Prosedur 6 (Enam) Langkah Cuci Tangan

m. Daftar Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di Patologi AnatomiK

 ASAL WADAH/TEMPAT KEBERADAAN KEBERADAAN
RUANGAN JENIS BAHAN JUMLAH/BLN
RUANGAN PENYIMPANAN MSDS SIMBOL/LABEL

- Histopatologi - Larutan decalcifier Lab 200 ml / minggu botol Ada Ada

- Alkohol 70% Lab 400 ml / hari botol
- Alkohol 96% Lab 400 ml / hari botol
- Asam asetat 1-2 tetes / hari botol
( CH3COOH ) Lab
- Asam clorida/HCL Lab 4 ml / hari botol
- Etil Alkohol
( C2H6O ) Lab 2,6 ltr / hari jerigen
- Formalin ( CH2O ) Lab 3 ltr / hari jerigen
- Gliserin ( C3H8O3) Lab 80 ml / hari botol
- Xylen / Xylol
( C6H1 (CH3)2 ) Lab 2,6 ltr / hari jerigen
- Methanol
(CH3OH) Lab 20 ml / hari botol
- Larutan Eosin Lab 240 ml / hari botol
- Larutan hema -
toxyline Lab 240 ml / hari botol
0,000025 ml /
- Sitopatologi - Asam clorida Lab hari wadah / botol
- Etil Alkohol Lab 200 ml / hari wadah dan container
klinik
- Etil clorida FNAB 30 ml / hari botol
- Gliserol Lab 10 ml / hari botol
- Lab.
Imunopatologi - Etil alkohol Lab 200 ml / hari botol Ada Ada
- Hidrogen
peroksida Lab 3,5 ml / hari botol ada ada
- Methanol Lab 400 ml / hari botol ada ada
- Diamino Benfidin Lab 24 ml / hari botol ada ada
( D.A.B )
- Xylene Lab 200 ml / hari botol Ada Ada
- Histokomia - Etil alkohol Lab 500 ml / hari jerigen Ada Ada
- Methanol Lab 2 ml / hari jerigen Ada Ada
- Xylene Lab 500 ml / hari jerigen Ada Ada
- Acetic Acid Lab 20 ml / hari jerigen Ada Ada
( CH3COOH )
- Hydrochlorid Acid
( HCI ) Lab 20 ml / hari jerigen Ada Ada
- Formalin Lab 10 ml / hari jerigen Ada Ada
- Alkohol 70 % Lab 500 ml / hari jerigen Ada Ada
- Alkohol 96 % Lab 300 ml / hari jerigen Ada Ada
- Reagen/zat warna Lab 100 ml/ hari jerigen Ada Ada
- Fenol Lab 2 ml / hari jerigen
- Asetilen Lab Botol ada dibotol ada dibotol
- Pathologi
Eksperimental - Larutan decalcifier Lab 200 ml / minggu botol Ada Ada
- Alkohol 70 % Lab 400 ml / hari botol Ada Ada
- Alkohol 96% Lab 400 ml / hari botol Ada Ada
- Asam asetat Lab 1-2 tetes / hari botol Ada Ada
- Asam clorida Lab 4 ml / hari botol Ada Ada
- Etil alkohol Lab 2,6 ltr / hari jerigen Ada Ada
- Formalin Lab 3 ltr / hari jerigen Ada Ada
- Gliceryn Lab 80 ml / hari botol Ada Ada
- Xylen / Xylol Lab 2,6 ltr / hari jerigen Ada Ada
- Methanol Lab 20 ml / hari botol Ada Ada
- Pathologi
Molekuler
di bawah
- Etil alkohol/ etanol Lab. 30 cc / hari meja/gudang Ada Ada
- Fenol Lab. 30 cc / minggu di kulkas
di bawah
- Xylol Lab. 30 cc / hari meja/gudang Ada Ada
- Etidium Bromida Lab. 2 ul / minggu di kulkas Ada Ada
Daftar B3 di Patologi An