PEMERINTAH KABTIPATEN SIDOARJO

KECAMATAIY PRAMBON
DESASIMPANG
Jalan Sudirman Nomor : 100 Telpon : -
SIMPANG

SURAT KETERANGAN
Nomor: 4701 A3 A38.7.14.142aw.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Desa Simpang Kec.Prambon Kab.Sidoarjo

menerangkan bahwa Almarhum Bapak Irfan benar-benar Penduduk Desa Simpang Rt.13 Rw.03

Kecamatan Prambon Kabupaten Sidoa{o Yang pernah menikah dengan Ibu Senemi yang beraiamat

Desa Simpang Rt.13 Rw.03 Kecamatan Prambon Kabupaten Sidoa4o. Dan Mempunyai dua (2)
Orang anak yangBernama :

1. Hj. Nur Laila

2. Askud Hari Santoso

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.