Pembaruan tentang Manajemen Neuropati Diabetik

Lynn Ang , 1 Nathan Cowdin , 2 Kara Mizokami-Stout , 1 dan Rodica Pop-Busui 1

Informasi penulis Hak cipta dan Informasi lisensi Penafian

Artikel ini telah dikutip oleh artikel lain di PMC.
Go to:

Abstrak

DALAM SINGKAT Polineuropati simetris distal (DSPN) dan neuropati otonom diabetik,
khususnya neuropati otonom kardiovaskular (CAN), merupakan komplikasi diabetes yang
lazim dengan risiko morbiditas, mortalitas, dan amputasi yang tinggi. Diagnosis DSPN pada
prinsipnya adalah diagnosis klinis berdasarkan pada adanya gejala khas yang dikombinasikan
dengan hilangnya sensori sarung tangan stocking-sarung tangan simetris, distal-ke-proksimal.
CAN adalah faktor risiko independen untuk mortalitas kardiovaskular, aritmia, iskemia diam,
kejadian kardiovaskular utama, dan disfungsi miokard. Dianjurkan untuk melakukan skrining
CAN pada pasien risiko tinggi. Gejala gastroparesis tidak spesifik dan tidak sesuai dengan
keparahannya. Diagnosis gastroparesis harus mengecualikan faktor-faktor lain yang
terdokumentasi dengan baik untuk mempengaruhi pengosongan lambung seperti
hiperglikemia, hipoglikemia, dan obat-obatan tertentu. Ada kekurangan pilihan pengobatan
yang menargetkan keadaan penyakit neuropatik. Mengelola nyeri neuropatik juga tetap
menjadi tantangan. Mengingat tingginya risiko kecanduan, pelecehan, masalah psikososial,
dan kematian, opioid tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama, kedua, atau ketiga
untuk mengobati DSPN yang menyakitkan.

Neuropati diabetes (DN) adalah serius, komplikasi kronis diabetes dengan manifestasi klinis
yang beragam ( 1 ). Tingkat prevalensi untuk DN tetap tinggi bahkan dengan standar
perawatan saat ini ( 1 ). Sayangnya, DNs juga telah diidentifikasi pada pasien dengan
prediabetes dan, baru-baru ini, pada remaja dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 ( 1 - 4 ),
sehingga mewakili beban substansial pada pasien dan masyarakat ( 5 ).

Polineuropati simetris distal (DSPN) dan neuropati otonom diabetik, khususnya neuropati
otonom kardiovaskular (CAN), sejauh ini merupakan yang paling lazim dari DN ( 1 ).
Meskipun ada kemajuan besar dalam pengobatan diabetes secara umum, sampai saat ini, ada
kekurangan terapi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS yang secara
efektif menargetkan pembalikan kerusakan saraf yang mendasarinya ( 1 ). Dengan demikian,
langkah-langkah berbasis bukti untuk mencegah DN, penapisan yang ditargetkan untuk
mendeteksinya dini, intervensi tepat waktu yang cepat untuk mencegah konsekuensi
seriusnya, dan pengobatan nyeri terkait tetap menjadi komponen utama manajemen DN
dalam praktik klinis.

Sisa dari artikel ini menawarkan deskripsi terperinci tentang diagnosis dan pengobatan
berbagai jenis DN.

Go to:

Polineuropati Simetris Distal

Untuk praktik klinis, DSPN didefinisikan sebagai adanya gejala atau tanda-tanda disfungsi
saraf perifer pada penderita diabetes setelah dikecualikan dari penyebab lain ( 1 ). Riwayat
keluarga dan pengobatan yang komprehensif, dikombinasikan dengan penyelidikan yang
relevan yang ditargetkan (yaitu, vitamin B12 serum, asam folat, fungsi tiroid, jumlah darah
lengkap, panel metabolisme, dan protein immunoelektroforesis serum) dapat secara efektif
mengidentifikasi dan mengecualikan neuropati dari penyebab selain diabetes ( 1 ) .

Tingkat prevalensi kontemporer untuk DSPN tetap tinggi, terjadi pada setidaknya 20% orang
dengan diabetes tipe 1>> 20 tahun ( 1 , 6 , 7 ), 10-15% orang dengan diabetes tipe 2 yang
baru didiagnosis ( 1 , 8) , 9 ), dan 10-30% dari subjek dengan toleransi glukosa yang
terganggu (IGT) atau sindrom metabolik ( 1 , 3 , 4 ). Angka ini meningkat dengan durasi
penyakit hingga 50% ( 1 , 10 - 12 ). Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa tingkat
DSPN dan komplikasi lain pada remaja dengan pendekatan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang
diamati pada populasi orang dewasa ( 2 ).

Diagnosis Klinis

Jenis kerusakan saraf yang paling umum adalah kerusakan bilateral dan simetris pada saraf
ekstremitas bawah, dengan gradien keparahan distal-ke-proksimal yang dikenal sebagai
distribusi "stocking-glove" ( 5 ). Pola cedera yang serupa terjadi dengan prediabetes,
mendukung gagasan bahwa cedera saraf sekunder akibat diabetes adalah rangkaian dari
glikemia normal ke berbagai tingkat hiperglikemia ( 5 ). DSPN mempengaruhi terutama saraf
sensorik, dan gejala dan tanda bervariasi sesuai dengan jenis serat sensorik yang terlibat ( 1 ,
5 ).

Gejala

Gejala-gejala awal DSPN didorong oleh keterlibatan serat-serat kecil dan termasuk rasa
terbakar, lancinating atau penembakan (seperti sengatan listrik), sensasi kesemutan dan
tusukan (parestesia), respons berlebihan terhadap rangsangan yang menyakitkan
(hiperalgesia), dan rasa sakit yang ditimbulkan oleh kontak (misalnya, dengan kaus kaki,
sepatu, dan seprai; allodynia) ( 1 , 5 , 13 ). Nyeri neuropatik dapat hadir pada 25-50%
individu dengan DSPN dan mungkin merupakan gejala pertama yang mendorong pasien
untuk mencari perawatan medis ( 1 , 13 , 14 ). Nyeri ini dapat menyebabkan gangguan pada
aktivitas sehari-hari, kecacatan, gangguan psikososial, penurunan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan ( 15 , 16 ), dan beban ekonomi yang substansial ( 1 ).

Pada tahap selanjutnya, kerusakan dan kehilangan serat besar dapat menyebabkan kesemutan
tanpa rasa sakit, kehilangan sensasi perlindungan, dan kaki yang mati rasa dan pingsan yang
pada akhirnya dapat menyebabkan ulserasi kaki diabetik ( 1 ). Selain itu, hilangnya sensasi
ekstremitas bawah secara progresif yang ditumpangkan pada kelemahan motorik yang terjadi
pada tahap akhir DSPN menghasilkan hilangnya keseimbangan, jatuh, patah tulang ( 17 , 18
), dan hilangnya fungsi sehari-hari ( 1 , 5 ).

Tanda-Tanda Klinis

Tanda-tanda klinis DSPN mengikuti pola distal-ke-proksimal yang sama dan didorong oleh
keterlibatan dominan dari serat kecil atau besar atau keduanya ( 1 ).

Baterai uji klinis efektif yang dilakukan dengan alat sederhana dapat digunakan untuk menilai
DSPN dalam praktik klinis. Ini termasuk:

 Tes untuk fungsi serat kecil: pinprick (push pin) dan sensasi suhu ( 1 )
 Tes untuk fungsi serat besar: persepsi getaran dengan garpu tala 128-Hz, propriosepsi,
sentuhan ringan pada monofilamen 10-g pada aspek dorsal jari kaki besar dan
bilateral, serta refleks pergelangan kaki ( 1 ).
Tes monofilamen 10-g saja berguna untuk mendeteksi neuropati yang lebih lanjut dan
mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko ulserasi dan amputasi ( 1 , 19 ). Penilaian
harus mengikuti pola DSPN yang khas, mulai dari distal (aspek dorsal hallux) di kedua sisi
dan bergerak secara proksimal sampai ambang sensorik diidentifikasi ( 1 ). Menggabungkan
setidaknya dua pemeriksaan dikaitkan dengan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dalam mendeteksi DSPN pada pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 ( 1 , 20 , 21 ).

Tes elektrofisiologi atau rujukan ke ahli saraf jarang diperlukan untuk diagnosis, kecuali
untuk situasi di mana fitur klinis atipikal, diagnosis tidak jelas, atau etiologi yang berbeda
diduga ( 1 ). Gambaran atipikal, yang memerlukan rujukan, termasuk motorik lebih besar dari
neuropati sensoris, asimetri gejala dan tanda, dan perkembangan cepat ( 1 ).

Kehadiran DSPN dapat mengganggu keseimbangan dalam aktivitas sehari-hari ( 1 , 18 )

karena hilangnya sensasi yang progresif, dan kemudian kelemahan, ditumpangkan pada
gangguan fungsional yang berkaitan dengan usia, penurunan fungsi kognitif, polifarmasi, dan
nyeri neuropatik, semuanya mengarah pada kegoyahan. dalam gaya berjalan, dengan
kemungkinan peningkatan jatuh ( 17 , 18 ). Pengobatan nyeri neuropatik sering
membutuhkan dosis dan kombinasi obat yang selanjutnya dapat meningkatkan risiko jatuh
pasien karena gangguan kognitif, kantuk, pusing, penglihatan kabur, dan gangguan gaya
berjalan, terutama pada pasien yang lebih tua ( 1 , 17 ).

The American Diabetes Association merekomendasikan bahwa pasien dengan diabetes tipe 1
selama ≥5 tahun dan semua pasien dengan diabetes tipe 2 harus dinilai untuk DSPN setiap
tahun, termasuk riwayat medis untuk menilai gejala dan kombinasi dari setidaknya dua
pemeriksaan yang dijelaskan di atas dan pada Tabel 1 . Penilaian yang sama harus dilakukan
pada pasien dengan prediabetes yang memiliki gejala neuropati perifer dan pada remaja
dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 ( 1 ). Tes yang menilai gaya berjalan dan keseimbangan
juga dapat dipertimbangkan dalam praktik klinis untuk mengevaluasi risiko jatuh pada pasien
yang mungkin berisiko, terutama Tanda-Tanda Klinis pada orang tua ( 17 , 18 ).

Jenis Gejala Tanda-Tanda Diagnosa Rekomendasi

Neuropati Klinis Manajemen

DSPN Nyeri Tes untuk Nilai gejala Pencegahan

terbakar penguraian (anamnesis) Kontrol glukosa
Rasa sakit serat kecil: Nilai tanda-tanda klinis menargetkan
lecet atau Pinprick Konfirmasikan pola glikemia
penembakan (push pin) untuk gejala dan tanda: mendekati
Parestesi Diskriminasi Distal-ke-proksimal normal: bukti
(sensasi sensasi suhu (stocking-glove) kuat untuk
kesemutan diabetes tipe 1;
Tes untuk Simetris
dan tusukan) data sederhana
fungsi serat Gabungkan setidaknya untuk diabetes
Hyperalgesia besar: dua dari tes serat kecil tipe 2
(respons Persepsi dan besar yang
berlebihan Modifikasi gaya
getaran tercantum dalam
terhadap hidup: muncul
(garpu tala kolom sebelumnya
rangsangan sebagai strategi
128-Hz) (misalnya, pinprick
yang pengobatan yang
Propriosepsi plus getaran) untuk
menyakitkan) efektif pada
sensitivitas dan
Sentuhan pasien dengan
Allodynia spesifisitas yang lebih
ringan pada IGT / sindrom
(rasa sakit tinggi.
monofilamen metabolik atau
yang Diferensial
10-g (pada diabetes tipe 2
ditimbulkan (sebagaimana berlaku):
aspek dorsal Pencegahan
oleh sentuhan jempol kaki Keluarga / riwayat komplikasi kaki
ringan) secara pengobatan
Catatan. Perawatan nyeri
bilateral) Serum B12
Nyeri (lihat Gambar 1 )
Refleks Asam folat
neuropatik Antikonvulsan:
pergelangan
mungkin Fungsi tiroid Pregabalin * 150-
kaki
merupakan Hitung darah lengkap 600 mg / hari
gejala Panel metabolisme Gabapentin
pertama yang
Immunoelectrophoresis 1.800-3.600 mg /
mendorong
protein serum hari
pasien untuk
mencari Inhibitor
perawatan monoamine
medis. reuptake:
• Inhibitor
reuptake
norepinefrin-
serotonin selektif
Duloxetine * 60–
120 mg / hari
Venlafaxine 150-
225 mg / hari
Antidepresan
trisiklik
Amitriptyline 25-
100 mg / hari
(dengan titrasi)
Nortriptyline 25-
100 mg / hari
(dengan titrasi)
Desipramine
 dititrasi dari 12,5
hingga 100–150
mg / hari
Peringatan.
Opioid tidak
direkomendasikan
untuk nyeri
DSPN sebagai
agen lini pertama,
kedua, atau ketiga
karena berisiko
tinggi kecanduan,
penyalahgunaan,
dan efek samping
serius.
Catatan. Tes
elektrofisiologi
atau rujukan ke
ahli saraf jarang
diperlukan dalam
praktik klinis
kecuali untuk
situasi di mana
fitur klinis atipikal
dan etiologi yang
berbeda diduga
(yaitu, motorik
lebih besar dari
neuropati
sensorik, asimetri
gejala dan tanda,
atau
perkembangan
cepat).

Neuropati Sakit kepala Mengurangi Gejala-gejala dokumen Pencegahan

otonom ringan HRV Tanda dokumen Kontrol glukosa
diabetes Kelemahan Takikardia menargetkan
Pertimbangkan rekaman EKG dengan pernapasan dalam
BISA Pingsan istirahat Diferensial glikemia
Palpitasi (> 100 bpm) (sebagaimana berlaku): mendekati normal
Latihan Anemia : bukti kuat untuk
Sinkop
intoleransi diabetes tipe 1,
Catatan. Hipertiroidisme
data kontroversial
Semua gejala Hipotensi Dehidrasi untuk diabetes
muncul saat ortostatik Ketidakcukupan adrenal tipe 2
berdiri. (penurunan
tekanan Merokok Modifikasi gaya
darah sistolik Alkohol hidup: muncul
atau Kafein sebagai strategi
diastolik pengobatan yang
Obat-obatan (mis.,
masing-masing efektif pada
Simpatomimetik, agen
> 20 atau pasien dengan
pilek bebas yang
> 10 mmHg, gangguan
mengandung efedrin
saat berdiri) toleransi
atau pseudoefedrin, obat
glukosa / sindrom
rekreasional, dan
metabolik, dan
suplemen makanan)
diabetes tipe 2
Perawatan untuk
hipotensi
ortostatik
Non-farmakologis
:
Aktivitas fisik
Replesi volume
dengan cairan
Farmakologis:
Midodrine *
(agonis perifer,
selektif, langsung
agonis α1); 2,5–1
0 mg hingga 3
kali / hari, dengan
titrasi; gunakan
dosis efektif
terendah, dosis
pertama sebelum
timbul
Droxidopa **
(agonisa
drenergik α / β)
Perubahan diet
Makan banyak
makanan kecil
Neuropati Rasa kenyang diniDiam secara Riwayat pengobatan Mengurangi
gastrointes Kepenuhan dan kembung
klinis pada yang cermat asupan lemak dan
sebagian besar Esophagogastroduo serat
Mual, muntah, atau dispepsia
tinal Sakit perut kasus denoscopy atau studi Menarik obat
(gastropare Catatan. Gejala tidak barium untuk dengan
spesifik dan tidak sesuai dengan keparahan
Variabilitas efek pada motilitas:
gastroparesis atau opioid
pengosongan lambung
glukosayang mengecualikan
danabnormal 1, pramlintide
sis) penyebab organik dari
hipoglikemia Obat
yang tidak obstruksi saluran keluar Metoclopramide
lambung
dapat dijelaskan (karena atau penyakit
pemisahan antara penyerapan makanan
***
5–10 mg 3–4 kalidan profil
/ hari farm
(agen
dari insulin dan tukak lambung dyskinesia)
agen lainnya) Pengosongan lambung
dengan skintigrafi
padatan yang dapat
dicerna (standar emas
jika tes di atas negatif)
Tes napas asam
13C-oktanoat (muncul
sebagai alternatif yang
lebih mudah)

TABEL 1.
Langkah-langkah Diagnostik dan Rekomendasi Manajemen untuk Neuropati Diabetik

Jenis Tanda-Tanda Rekomendasi

Gejala Diagnosa
Neuropati Klinis Manajemen
Tes untuk
Nyeri
DSPN penguraian Nilai gejala (anamnesis) Pencegahan
terbakar
serat kecil:
Kontrol glukosa
menargetkan
glikemia
mendekati
Rasa sakit
Pinprick (push normal: bukti
lecet atau Nilai tanda-tanda klinis
pin) kuat untuk
penembakan
diabetes tipe 1;
data sederhana
untuk diabetes
tipe 2
Modifikasi gaya
hidup: muncul
sebagai strategi
Parestesi
pengobatan yang
(sensasi Diskriminasi Konfirmasikan pola untuk
efektif pada
kesemutan sensasi suhu gejala dan tanda:
pasien dengan
dan tusukan)
IGT / sindrom
metabolik atau
diabetes tipe 2
Hyperalgesia Tes untuk Distal-ke-proksimal Pencegahan
 Jenis Tanda-Tanda Rekomendasi
Gejala Diagnosa
Neuropati Klinis Manajemen
(respons fungsi serat (stocking-glove) komplikasi kaki
berlebihan besar:
terhadap
rangsangan
yang
menyakitkan
)
Allodynia
(rasa sakit
yang Persepsi
Perawatan nyeri
ditimbulkan getaran (garpu Simetris
(lihat Gambar 1 )
oleh tala 128-Hz)
sentuhan
ringan)
Catatan.
Nyeri
neuropatik
mungkin Gabungkan setidaknya dua
merupakan dari tes serat kecil dan besar
gejala yang tercantum dalam kolom
pertama Propriosepsi sebelumnya (misalnya, Antikonvulsan:
yang pinprick plus getaran) untuk
mendorong sensitivitas dan spesifisitas
pasien untuk yang lebih tinggi.
mencari
perawatan
medis.
Sentuhan
ringan pada
monofilamen
10-g (pada Diferensial (sebagaimana Pregabalin * 150-
aspek dorsal berlaku): 600 mg / hari
jempol kaki
secara
bilateral)
Refleks Gabapentin
Keluarga / riwayat
pergelangan 1.800-3.600 mg /
pengobatan
kaki hari
Inhibitor
Serum B12 monoamine
reuptake:
• Inhibitor
reuptake
Asam folat
norepinefrin-
serotonin selektif
Fungsi tiroid Duloxetine * 60–
 Jenis Tanda-Tanda Rekomendasi
Gejala Diagnosa
Neuropati Klinis Manajemen
120 mg / hari
Venlafaxine 150-
Hitung darah lengkap
225 mg / hari
Antidepresan
Panel metabolisme
trisiklik
Amitriptyline 25-
Immunoelectrophoresis
100 mg / hari
protein serum
(dengan titrasi)
Nortriptyline 25-
100 mg / hari
(dengan titrasi)
Desipramine
dititrasi dari 12,5
hingga 100–150
mg / hari
Catatan. Tes elektrofisiologi atau rujukan ke
ahli saraf jarang diperlukan dalam praktik Peringatan.
klinis kecuali untuk situasi di mana fitur Opioid tidak
klinis atipikal dan etiologi yang berbeda direkomendasika
diduga (yaitu, motorik lebih besar dari n untuk nyeri
neuropati sensorik, asimetri gejala dan tanda, DSPN sebagai
atau perkembangan cepat). agen lini pertama,
kedua, atau
ketiga karena
berisiko tinggi
kecanduan,
penyalahgunaan,
dan efek samping
serius.
Neuropati otonom diabetes
Sakit kepala Mengurangi
BISA Gejala-gejala dokumen Pencegahan
ringan HRV
Kontrol glukosa
menargetkan
glikemia
mendekati
Takikardia
normal: bukti
Kelemahan istirahat (> Tanda dokumen
kuat untuk
100 bpm)
diabetes tipe 1,
data kontroversial
untuk diabetes
tipe 2
Modifikasi gaya
Pertimbangkan rekaman
Latihan hidup: muncul
Pingsan EKG dengan pernapasan
intoleransi sebagai strategi
dalam
pengobatan yang
 Jenis Tanda-Tanda Rekomendasi
Gejala Diagnosa
Neuropati Klinis Manajemen
efektif pada
pasien dengan
gangguan
toleransi glukosa
/ sindrom
metabolik, dan
diabetes tipe 2
Hipotensi
ortostatik
(penurunan
tekanan darah
sistolik atau Perawatan untuk
Diferensial (sebagaimana
Palpitasi diastolik hipotensi
berlaku):
masing- ortostatik
masing> 20
atau> 10
mmHg, saat
berdiri)
Non-
Sinkop Anemia
farmakologis:
Catatan.
Semua gejala
Hipertiroidisme Aktivitas fisik
muncul saat
berdiri.
Replesi volume
Dehidrasi
dengan cairan
Ketidakcukupan adrenal Farmakologis:
Midodrine *
(agonis perifer,
selektif, langsung
agonis α1); 2,5–
10 mg hingga 3
Merokok kali / hari,
dengan titrasi;
gunakan dosis
efektif terendah,
dosis pertama
sebelum timbul
Droxidopa **
Alkohol (agonis
adrenergik α / β)
Kafein Perubahan diet
Obat-obatan (mis.,
Simpatomimetik, agen pilek Makan banyak
bebas yang mengandung makanan kecil
efedrin atau pseudoefedrin,
 Jenis Tanda-Tanda Rekomendasi
Gejala Diagnosa
Neuropati Klinis Manajemen
obat rekreasional, dan
suplemen makanan)
Neuropati Diam secara
Mengurangi
gastrointestina Rasa klinis pada Riwayat pengobatan yang
asupan lemak dan
l kenyang dini sebagian besar cermat
serat
(gastroparesis) kasus
Variabilitas
glukosa dan
hipoglikemia
yang tidak
dapat Menarik obat
dijelaskan Esophagogastroduodenoscop dengan efek pada
(karena y atau studi barium untuk motilitas: opioid,
Kepenuhan
pemisahan mengecualikan penyebab antikolinergik,
dan
antara organik dari obstruksi saluran antidepresan
kembung
penyerapan keluar lambung atau penyakit trisiklik, agonis
makanan dan tukak lambung reseptor GLP-1,
profil pramlintide
farmakokineti
k dari insulin
dan agen
lainnya)
Pengosongan lambung
Mual,
dengan skintigrafi padatan
muntah, atau Obat
yang dapat dicerna (standar
dispepsia
emas jika tes di atas negatif)
Metoclopramide
***
5–10 mg 3–4
kali / hari (agen
Tes napas asam 13C-oktanoat
prokinetik, bukti
Sakit perut (muncul sebagai alternatif
lemah, risiko efek
yang lebih mudah)
samping serius,
tardive
dyskinesia)
Catatan.
Gejala tidak
spesifik dan
tidak sesuai
dengan
keparahan
gastroparesis
atau
pengosongan
lambung
yang
abnormal
Diadaptasi dari ref. 1.
*
Disetujui FDA.
**
Disetujui FDA untuk pengobatan hipotensi ortostatik neurogenik tetapi tidak khusus untuk
hipotensi ortostatik karena diabetes.
***
Disetujui FDA hingga 5 hari penggunaan.

Hingga 50% pasien dapat mengalami gejala DSPN, sedangkan sisanya tidak menunjukkan
gejala ( 1 ). Dengan demikian, pertanyaan yang ditargetkan di klinik direkomendasikan
karena beberapa pasien mungkin tidak memberikan informasi tentang gejala DSPN ( 1 ).

DSPN adalah penyebab paling penting dari ulserasi kaki dan juga merupakan prasyarat dalam
pengembangan neuroarthropathy Charcot ( 1 ). Menilai efek DSPN pada kualitas hidup
pasien juga muncul sebagai komponen perawatan yang penting dan dapat berperan dalam
kepatuhan dan respons terhadap terapi pasien dengan nyeri neuropatik ( 1 ). Dua alat
penelitian neuropati spesifik yang dapat digunakan untuk menilai kualitas hidup adalah
instrumen NeuroQol ( 22 ) dan Norfolk QOL-DN ( 23 ).

Singkatnya, diagnosis DSPN pada dasarnya adalah klinis. Kehadiran gejala khas yang
dijelaskan di atas dikombinasikan dengan kehilangan sensorik simetris, distal-ke-proksimal-
sarung tangan atau adanya tanda-tanda khas tanpa adanya gejala pada pasien dengan diabetes
sangat menunjukkan DSPN dan mungkin tidak memerlukan evaluasi tambahan atau rujukan.
Karena hingga setengah dari pasien dengan DSPN mungkin tidak menunjukkan gejala,
diagnosis hanya dapat dilakukan pada pemeriksaan atau, dalam beberapa kasus, ketika pasien
datang dengan ulkus kaki tanpa rasa sakit atau neuroarthropathy Charcot. Komplikasi yang
terlambat ini mendorong risiko amputasi dan biaya ekonomi neuropati diabetik dan juga
merupakan prediktor kematian ( 1 ). Tes elektrofisiologi atau rujukan ke ahli saraf jarang
diperlukan untuk skrining, kecuali dalam situasi di mana fitur klinis atipikal dan etiologi yang
berbeda diduga ( 1 ). Tes untuk menilai gaya berjalan dan keseimbangan harus
dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dengan beberapa komorbiditas lainnya ( 1 ).
Tabel 1 memberikan ringkasan langkah diagnostik utama dan rekomendasi manajemen untuk
DSPN dan neuropati lain yang dibahas dalam ulasan ini.

Go to:

Neuropati Autonom Diabetik

Neuropati otonom termasuk CAN, yang merupakan yang paling banyak diteliti, dan disfungsi
gastrointestinal, genitourinari, dan sudomotor dan dapat muncul dengan berbagai gejala
spesifik kondisi ( 1 ).

Neuropati Otonomik Kardiovaskular

Prevalensi CAN sangat rendah pada pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1 ( 24
), tetapi meningkat secara substansial dengan durasi diabetes ( 1 , 10 ) hingga 30% setelah 20
tahun diabetes ( 7 , 25 ); pada diabetes tipe 2, prevalensinya mencapai 50% setelah 15 tahun
diabetes ( 1 ). Tingkat prevalensi tinggi untuk CAN baru-baru ini dilaporkan dalam kelompok
besar pemuda dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 ( 2 ) dan pada pasien dengan IGT atau
sindrom metabolik ( 4 , 26 ).

CAN adalah faktor risiko independen untuk mortalitas kardiovaskular, aritmia, iskemia diam,
kejadian kardiovaskular utama, dan disfungsi miokard, seperti yang dilaporkan dalam kohort
besar dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 ( 1 , 27 - 32 ). Bukti yang muncul juga menunjukkan
hubungan antara CAN dan variabilitas glukosa ( 33 ), terutama dalam kisaran hipoglikemik (
34 ). Selain itu, BISA secara independen memprediksi perkembangan nefropati diabetik dan
penyakit ginjal kronis pada diabetes ( 1 , 35 - 37 ).

Diagnosis Klinis

Gejala

Pada tahap awal, CAN dapat sepenuhnya tanpa gejala dan hanya terdeteksi oleh penurunan
variabilitas detak jantung (HRV) ( 1 ).

Gejala BISA yang paling umum terjadi saat berdiri dan termasuk sakit kepala ringan, lemah,
jantung berdebar, pingsan, dan sinkop ( 1 ), tetapi sayangnya, gejala ini dapat terjadi sangat
terlambat dalam perjalanan penyakit ( 1 , 7 , 10 ).

Seperti halnya DSPN, riwayat yang ditargetkan dengan pertanyaan sederhana untuk
memperoleh gejala-gejala ini sering dibutuhkan di klinik. Korelasi gejala dengan defisit
otonom klinis lemah ( 1 ).

Tanda-Tanda Klinis

Tanda-tanda DAPAT termasuk takikardia istirahat (> 100 bpm), olahraga intoleransi karena
berkurangnya respons dalam denyut jantung dan tekanan darah, peningkatan tajam dalam
curah jantung dengan olahraga, dan hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik
atau diastolik pada> 20 atau > 10 mmHg, masing-masing, saat berdiri tanpa peningkatan
yang tepat dalam denyut jantung) yang biasanya dialami terlambat dalam perjalanan penyakit
( 1 ).

Pengujian HRV dapat dilakukan di klinik juga, dengan 1 ) mengambil rekaman

elektrokardiogram (EKG) ketika pasien mulai naik dari posisi duduk atau 2 ) mengambil
rekaman EKG selama 1-2 menit bernapas dalam-dalam dengan perhitungan dari HRV ( 1 ).

Diagnosa

Diagnosis meliputi dokumentasi gejala dan tanda-tanda CAN, yang meliputi gangguan HRV,
denyut jantung istirahat yang lebih tinggi, dan adanya hipotensi ortostatik ( 1 ). Hipotensi
ortostatik dan denyut jantung istirahat biasanya mudah didokumentasikan di kantor. Pada
pasien simtomatik yang datang dengan takikardia istirahat, dengan riwayat kontrol glukosa
yang buruk, atau ketika diagnosis CAN mungkin terjadi, dokter mungkin tidak perlu
melakukan tes tambahan, mengingat biaya dan beban untuk melakukannya. Diagnosis
banding harus mengecualikan anemia, hipertiroidisme, dehidrasi, insufisiensi adrenal, dan
penyalahgunaan zat, termasuk berbagai resep dan obat serta suplemen yang dijual bebas ( 1 ).
Singkatnya, semua pasien harus dinilai untuk CAN mulai 10 tahun setelah diagnosis atau di
hadapan DN lain atau komplikasi diabetes lainnya ( 1 ). Skrining untuk CAN juga harus
dipertimbangkan pada pasien dengan ketidaktahuan hipoglikemia dan variabilitas glukosa
yang tinggi sebelum melakukan penyesuaian dosis insulin dan perioperatif ( 1 ). Pengecualian
komorbiditas lain, polifarmasi, atau efek / interaksi obat yang mungkin hadir dengan gejala
atau tanda yang sama dan meniru BISA mungkin diperlukan ( 1 ).

Neuropati Gastrointestinal

Neuropati gastrointestinal meliputi dismotilitas esofagus, gastroparesis (penundaan

pengosongan lambung), konstipasi, diare, dan inkontinensia fekal. Data prevalensi
gastroparesis terbatas. Dalam satu-satunya studi berbasis komunitas, kejadian kumulatif
gastroparesis lebih dari 10 tahun lebih tinggi pada orang dengan diabetes tipe 1 (5%)
dibandingkan pada mereka dengan diabetes tipe 2 (1%) atau subyek kontrol (1%) ( 38 ).

Gejala dan Tanda Klinis

Gejala gastroparesis mungkin termasuk rasa kenyang dini, kenyang, kembung, mual, muntah,
dispepsia, dan sakit perut. Gejala-gejala ini tidak spesifik dan tidak sesuai dengan keparahan
gastroparesis atau pengosongan lambung yang abnormal ( 1 ). Tanda-tanda klinis jarang
terjadi karena gastroparesis mungkin diam secara klinis pada sebagian besar kasus ( 1 ).

Gastroparesis dapat secara langsung mempengaruhi manajemen glikemik (misalnya, dosis

insulin atau agen antidiabetik lainnya) dan dapat menjadi penyebab variabilitas glukosa dan
hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan karena pemisahan antara penyerapan makanan dan
profil farmakokinetik dari insulin dan agen lain ( 1 ).

Diagnosa

Disarankan penilaian gejala yang ditargetkan sebagai bagian dari riwayat medis. Berbagai
faktor terdokumentasi dengan baik untuk mempengaruhi pengosongan lambung, termasuk
hiperglikemia, hipoglikemia, variabilitas glukosa, dan beberapa kelas obat, terutama opioid
dan agonis reseptor peptida 1 (GLP-1) seperti glukagon ( 1 ). Oleh karena itu, semua faktor
ini harus selalu dipertimbangkan sebelum diagnosis pasti ditetapkan. Pengecualian penyebab
organik obstruksi saluran keluar lambung atau penyakit tukak lambung (dengan
esofagogastroduodenoskopi atau studi barium lambung) diperlukan sebelum
mempertimbangkan pengujian khusus untuk gastroparesis ( 1 ).

Standar emas diagnostik adalah pengukuran pengosongan lambung dengan skintigrafi

padatan yang dapat dicerna pada interval 15 menit selama 4 jam setelah asupan makanan,
dengan optimalisasi kadar glukosa sebelum pemindaian untuk menghindari hasil positif palsu
( 1 ). Tes napas asam 13C-oktanoat muncul sebagai alternatif yang lebih mudah ( 1 ).

Go to:

Manajemen Neuropati Diabetik

Pencegahan
Kontrol Glukosa

Peningkatan kontrol glukosa pada orang dengan diabetes tipe 1 secara dramatis mengurangi
kejadian DSPN (pengurangan risiko relatif 78%) ( 39 , 40 ). Sebaliknya, peningkatan kontrol
glukosa pada orang dengan diabetes tipe 2 mengurangi risiko pengembangan DSPN secara
sederhana (5-9% pengurangan risiko relatif) ( 41 , 42 ) dan secara selektif ( 10 , 43 ).
Perbedaan ini menyoroti perbedaan antara diabetes tipe 1 dan tipe 2 dan menekankan titik
bahwa banyak orang dengan diabetes tipe 2 mengembangkan DSPN meskipun kontrol
glukosa yang memadai ( 10 , 41 ), kemungkinan karena hiperglikemia asimptomatik selama
bertahun-tahun sebelum diagnosis diabetes tipe 2 , adanya beberapa faktor risiko lain dan
komorbiditas, polifarmasi, hipoglikemia, obesitas, atau kenaikan berat badan ( 1 , 5 , 10 , 44
). Strategi penurun glukosa spesifik juga dapat berkontribusi pada perbedaan, seperti yang
dilaporkan dalam uji Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Investigation 2,
di mana peserta yang diobati dengan sensitizer insulin memiliki insiden DSPN yang lebih
rendah selama 4 tahun dibandingkan mereka yang diobati dengan insulin / sulfonylurea ( 11 )
, mungkin sebagai akibat dari kenaikan berat badan yang lebih sedikit dan hipoglikemia yang
lebih sedikit ( 1 , 11 ).

Ada juga bukti kuat untuk pencegahan DAP dengan kontrol glukosa intensif yang dirancang
untuk mencapai glikemia mendekati normal pada diabetes tipe 1 ( 11 ), sebagaimana
didokumentasikan oleh penurunan 45% dalam risiko insiden DAP, dinilai dengan tes yang
sangat dapat direproduksi dan sensitif dalam sampel besar selama Uji Coba Kontrol dan
Komplikasi Diabetes dan 31% selama masa tindak lanjutnya, studi Epidemiologi Intervensi
dan Diabetes Komplikasi ( 1 , 7 ). Bukti ini berkontribusi pada alasan untuk menerapkan dan
mempertahankan kontrol glukosa yang ketat sedini mungkin dalam perjalanan diabetes tipe 1.
Sebaliknya, kontrol glikemik pada diabetes tipe 2 tidak secara konsisten menurunkan risiko
CAN ( 1 , 10 ). Namun, intervensi multifaktorial yang mencakup komponen gaya hidup dan
glukosa yang ditargetkan dan faktor risiko penyakit kardiovaskular mengurangi risiko CAN
sebesar 60% pada orang dengan diabetes tipe 2 ( 1 , 45 ).

Modifikasi Gaya Hidup

Intervensi gaya hidup intensif muncul sebagai strategi pengobatan yang efektif untuk
mencegah DSPN dan CAN ( 26 , 45 - 47 ). Secara keseluruhan, pendekatan semacam itu
berfokus pada salah satu latihan saja (latihan aerobik yang diawasi dengan atau tanpa
pelatihan ketahanan) ( 46 , 47 ), atau kombinasi diet modifikasi dan olahraga, meskipun diet
yang diikuti bervariasi mulai dari rendah kalori, rendah lemak hingga Paket makan tipe
mediterania yang karbohidratnya lebih rendah (45%) dan lemak lebih tinggi (35-40%),
dengan <10% dari lemak jenuh ( 1 ). Mayoritas uji coba ini tidak termasuk subyek dengan
diabetes yang sudah mapan. Namun, percobaan baru-baru ini pada pasien dengan diabetes
tipe 2 yang terlibat dalam intervensi latihan melaporkan pembalikan DSPN yang
didokumentasikan oleh regenerasi serat saraf dibandingkan dengan hilangnya serat saraf pada
mereka yang hanya mengikuti perawatan standar ( 47 ).

Singkatnya, kontrol glukosa yang ketat menargetkan glikemia mendekati normal pada pasien
dengan diabetes tipe 1 secara dramatis mengurangi kejadian DSPN dan CAN dan
direkomendasikan sebagai strategi pencegahan yang efektif ( 1 ). Kontrol glukosa intensif
saja cukup efektif dalam mencegah DSPN atau CAN pada pasien dengan diabetes tipe 2;
dengan penyakit yang lebih lanjut dan berbagai faktor risiko dan komorbiditas, tujuan yang
berpusat pada pasien harus ditargetkan. Intervensi gaya hidup efektif untuk pencegahan
DSPN dan CAN pada pasien dengan IGT / sindrom metabolik atau diabetes tipe 2.

Agen Pengubah Penyakit

Meskipun ada kemajuan besar baru-baru ini dalam menjelaskan patogenesis DNs, masih ada
kekurangan pilihan pengobatan yang secara efektif menargetkan riwayat alami DNs atau
membalikkan arahnya setelah ditetapkan ( 1 , 5 ). Beberapa farmakoterapi patogenetik telah
diselidiki, tetapi bukti dari uji klinis acak terbatas ( 1 , 5 ). Dengan demikian, ada kebutuhan
mendesak untuk uji klinis kuat yang menargetkan mekanisme yang layak untuk penyakit
manusia untuk memajukan pengobatan DN yang menjanjikan ( 1 , 5 ).

Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri neuropatik yang terkait dengan DSPN tetap menjadi tantangan dalam
perawatan klinis. Meskipun ada beberapa pedoman yang diterbitkan yang berkaitan dengan
pengobatan nyeri neuropatik secara umum, penting untuk dicatat bahwa hanya sedikit
percobaan yang menargetkan nyeri neuropatik perifer dilakukan pada pasien dengan DSPN
saja. Ini mungkin menjelaskan ketidakkonsistenan di antara berbagai pedoman yang tersedia
karena sebagian besar dari ini mengatasi semua nyeri neuropatik penyebab ( 41 , 48 - 50 ).
Selain itu, bias publikasi harus selalu dipertimbangkan mengingat bahwa banyak percobaan
dengan hasil negatif mungkin belum dipublikasikan ( 1 , 49 ).

Ada beberapa kelas obat yang tersedia untuk mengobati nyeri DSPN. Saat ini, pregabalin dan
duloxetine telah menerima persetujuan pemerintah untuk pengobatan nyeri DSPN oleh Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), Health Canada, dan European Medicines Agency
(EMA). Tapentadol opioid memiliki persetujuan pengaturan di Amerika Serikat dan Kanada,
tetapi bukti untuk penggunaannya lebih lemah ( 1 , 49 ).

Antikonvulsan

Pregabalin, saluran kalsium ligan subunit α2-,, adalah pengobatan yang efektif untuk nyeri
neuropatik. Beberapa uji klinis acak, melaporkan tingkat respons peningkatan 30-50% dalam
nyeri neuropatik ( 1 , 49 , 51 , 52 ). Namun, tidak semua uji coba dengan pregabalin positif (
49 , 53 ), terutama ketika merawat pasien refrakter lanjut, dan yang lain menyarankan
tanggapan progresif dari 300 hingga 600 mg / hari ( 1 , 51 ). Pregabalin, berbeda dengan
gabapentin (dibahas di bawah), memiliki penyerapan linier dan proporsional dosis dalam
rentang dosis terapeutik (150-600 mg / hari) dan onset aksi yang cepat dan membutuhkan
titrasi minimal ( 1 , 51 ).

Gabapentin juga mengikat saluran kalsium subunit α2-,, tetapi mengingat profil
farmakokinetiknya, gabapentin membutuhkan titrasi bertahap ( 1 ). Beberapa uji klinis telah
menunjukkan kemanjurannya dalam dosis 1.800-3.600 mg untuk mengobati rasa sakit yang
terkait dengan DSPN ( 49 , 52 , 54 ). Seperti halnya pregabalin, tingkat kemanjuran dalam
mengurangi nyeri DSPN tidak seragam di semua uji coba ini, dan beberapa uji coba tetap
tidak dipublikasikan ( 1 , 49 ).

Dengan pregabalin atau gabapentin, efek samping (AE) mungkin lebih parah pada pasien
yang lebih tua dan dapat dilemahkan dengan dosis awal yang lebih rendah dan titrasi yang
lebih bertahap ( 1 ).
Inhibitor Pemulihan Monoamine

Inhibitor reuptake monoamina meliputi norepinefrin selektif dan inhibitor reuptake serotonin,
antidepresan trisiklik, dan inhibitor reuptake serotonin selektif. Agen-agen ini bertindak
dengan meningkatkan kadar monoamin sinaptik dan secara langsung memengaruhi aktivitas
neuron yang menurun. Duloxetine dan venlafaxine menghambat reuptake serotonin dan
norepinefrin tanpa efek samping muskarinik, histamin, dan adrenergik yang menyertai
penggunaan agen trisiklik ( 1 ).

Duloxetine adalah inhibitor reuptake norepinefrin dan serotonin selektif. Dosis 60 dan 120
mg / hari menunjukkan kemanjuran untuk pengurangan 30-50% dalam rasa sakit yang terkait
dengan DSPN dalam beberapa uji coba multisenter acak ( 1 ). Dalam studi jangka panjang,
penurunan kecil dalam kontrol glukosa dilaporkan pada orang dengan diabetes yang diobati
dengan duloxetine dibandingkan dengan plasebo ( 1 ). AE mungkin lebih parah lagi pada
orang yang lebih tua tetapi dapat dilemahkan dengan dosis yang lebih rendah dan titrasi
progresif ( 1 ).

Venlafaxine juga merupakan norepinefrin selektif dan inhibitor reuptake serotonin. Dosis
antara 150 dan 225 mg / hari telah menunjukkan beberapa efektivitas dalam pengobatan
DSPN yang menyakitkan ( 1 ). Namun, tingkat bukti untuk pengurangan rasa sakit yang
terkait dengan DSPN lebih tinggi dengan duloxetine. Venlafaxine dapat menurunkan ambang
kejang, dan pengurangan bertahap disarankan untuk menghindari munculnya AE pada saat
penghentian ( 1 ).

Amitriptyline, meskipun tidak disetujui FDA untuk mengobati nyeri DSPN, tetap menjadi
salah satu agen trisiklik yang paling banyak digunakan dalam praktik klinis ( 1 ). Beberapa
uji klinis acak, buta, terkontrol plasebo melaporkan peningkatan signifikan dalam nyeri
neuropatik ( 1 ), meskipun ulasan Cochrane baru-baru ini mempertanyakan kualitas bukti,
meningkatkan kekhawatiran tentang bias mengingat ukuran sampel yang kecil dari sebagian
besar uji coba ini ( 55 ). Pengurangan rasa sakit dengan amitriptyline perlu diseimbangkan
dengan spektrum efek samping ( 1 ).

Amina sekunder nortriptyline dan desipramine memiliki profil efek samping yang lebih sulit
daripada amitriptyline dan imipramine, meskipun tingkat bukti untuk pengurangan nyeri
DSPN lebih rendah dengan agen-agen ini ( 1 ), dan potensi bias lebih tinggi mengingat
ukuran sampel studi yang kecil . Penggunaan agen ini lebih disukai, terutama pada pasien
yang lebih tua dan mereka yang cenderung mengalami efek samping ( 1 ). Beberapa
penelitian telah menyarankan bahwa ada peningkatan risiko iskemia miokard dan
aritmogenesis yang terkait dengan agen trisiklik. Dengan demikian, agen ini harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung yang diketahui atau dicurigai ( 1 ).

Opioid dan Kekhawatiran Terkait

Tapentadol extended-release, opioid yang bekerja sentral, memberikan efek analgesiknya

melalui agonisme reseptor opioid dan inhibisi reuptake noradrenalin ( 1 ). Dua multicenter,
penarikan acak, terkontrol plasebo fase 3 melaporkan kemanjuran dalam pengurangan nyeri
DSPN ( 56 , 57 ), yang mengarah ke persetujuan FDA untuk pengobatan nyeri DSPN.
Namun, tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis oleh Kelompok Minat Khusus pada
Nyeri Neuropatik menemukan beberapa kelemahan dengan desain percobaan ini, dan dengan
demikian bukti efektivitas tapentadol dalam mengurangi nyeri DSPN dianggap tidak
meyakinkan ( 49 ). Mengingat risiko tinggi untuk kecanduan dan masalah keamanan
dibandingkan dengan pengurangan rasa sakit yang relatif sederhana, penggunaan tapentadol
extended-release tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama atau kedua ( 1 ).

Tramadol dan opioid lain juga menunjukkan beberapa khasiat pada nyeri DSPN dalam uji
coba multicenter besar ( 1 , 49 , 58 ). Namun, ada risiko tinggi kecanduan, penyalahgunaan,
pengalihan, sedasi, dan masalah psikososial bahkan dengan penggunaan opioid jangka
pendek ( 1 ). Tingkat kematian terkait dengan overdosis opioid resep di Amerika Serikat telah
lebih dari empat kali lipat dan telah mencapai tingkat epidemi yang benar ( 1 , 59 ). Untuk
alasan ini, opioid tidak direkomendasikan dalam pengobatan DSPN yang menyakitkan
sebagai agen lini pertama, kedua, atau ketiga ( 1 ). Meskipun terapi tambahan dengan opioid
yang kuat mungkin diperlukan pada beberapa pasien yang tidak menanggapi semua
kombinasi lain, rujukan ke klinik nyeri khusus direkomendasikan dalam kasus ini untuk
menghindari risiko ( 1 ).

Singkatnya, pregabalin dan duloxetine telah menerima persetujuan pemerintah untuk

pengobatan nyeri neuropatik pada diabetes di Amerika Serikat, Eropa, dan Kanada. Dengan
demikian, berdasarkan pada komorbiditas pasien yang terkait dan asupan obat, serta status
sosial ekonomi, agen ini dapat dianggap sebagai pendekatan awal dalam pengobatan
simtomatik nyeri yang berhubungan dengan DSPN. Gabapentin juga dapat digunakan sebagai
pendekatan awal yang efektif dengan mempertimbangkan faktor-faktor pasien yang sama.
Mengingat tingginya risiko kecanduan dan komplikasi lainnya, penggunaan opioid, termasuk
tapentadol dan tramadol, tidak dianjurkan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan
DSPN. Tidak ada bukti kuat yang mendukung kontrol glikemik atau manajemen gaya hidup
sebagai terapi untuk nyeri neuropatik pada diabetes atau prediabetes.

Terapi kombinasi antara berbagai kelas agen yang dibahas di atas juga harus dipertimbangkan
karena dapat memberikan analgesia yang lebih efektif untuk nyeri DSPN pada dosis yang
lebih rendah dari masing-masing obat daripada yang ditawarkan sebagai monoterapi,
sehingga membantu pasien menghindari beberapa efek samping yang paling memprihatinkan
( 1 ) . Algoritme pendekatan praktis untuk manajemen nyeri dalam praktik klinis ditunjukkan
pada Gambar 1 .

Pengobatan simtomatik dari CAN

Hipotensi ortostatik

Perawatan untuk hipotensi ortostatik sangat menantang dan biasanya melibatkan intervensi
farmakologis dan non-farmakologis ( 1 ). Langkah-langkah non-farmakologis meliputi
aktivitas fisik untuk menghindari dekondisi dan volume penuh dengan cairan dan garam ( 1 ).
Terapi farmakologis termasuk agen simpatomimetik seperti midodrine, agonis perifer,
selektif, langsung α1-adrenoreseptor yang disetujui FDA untuk pengobatan hipotensi
ortostatik dan harus dititrasi secara bertahap untuk kemanjuran, atau droxidopa, yang
disetujui FDA untuk perawatan. hipotensi ortostatik neurogenik ( 1 ). Fludrokortison dosis
rendah juga dapat bermanfaat dalam menambah volume penuh pada beberapa pasien,
meskipun ada kekhawatiran yang berkembang tentang risiko hipertensi terlentang ( 1 ).

Gastroparesis
Perawatan untuk gastroparesis diabetik itu menantang. Perubahan diet mungkin bermanfaat,
seperti makan beberapa kali dalam porsi kecil dan mengurangi asupan lemak dan serat.
Menarik obat dengan efek pada motilitas gastrointestinal, seperti opioid, antikolinergik,
antidepresan trisiklik, agonis reseptor GLP-1, pramlintide, dan mungkin inhibitor dipeptidyl
peptidase 4, juga dapat meningkatkan motilitas usus ( 1 ).

Pada gastroparesis berat, intervensi farmakologis diperlukan. Metoclopramide, agen

prokinetik, adalah satu-satunya agen yang disetujui FDA untuk pengobatan gastroparesis.
Namun, bukti mengenai manfaatnya lemah, dan, mengingat risiko untuk AE serius (yaitu,
gejala ekstrapiramidal seperti reaksi distonik akut, Parkinsonisme yang diinduksi obat,
akathisia, dan tardive dyskinesia), penggunaannya dalam pengobatan gastroparesis di luar 5
hari tidak lagi direkomendasikan oleh FDA atau EMA. Ini harus dicadangkan untuk kasus-
kasus parah yang tidak responsif terhadap terapi lain ( 60 ).

Go to:

Dualitas Kepentingan
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan.

Go to:

Kontribusi Penulis
LA dan NC memberikan masukan penting untuk naskah dan merevisi naskah. KM-S.
meninjau dan mengedit naskah. RP-B. menyusun naskah. RP-B. adalah penjamin pekerjaan
ini dan, dengan demikian, memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian dan
bertanggung jawab atas integritas dan keakuratan data yang disajikan dalam naskah ini.

Go to:

Referensi
1. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, dkk. Neuropati diabetes: pernyataan posisi oleh
American Diabetes Association . Perawatan Diabetes 2017; 40 : 136–154 [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
2. Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, dkk. ; CARI Diabetes di Kelompok Penelitian
Pemuda. Asosiasi diabetes tipe 1 vs diabetes tipe 2 didiagnosis selama masa kanak-kanak dan
remaja dengan komplikasi selama masa remaja dan dewasa muda . JAMA 2017; 317 : 825–
835 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
3. Smith AG, Singleton JR. Neuropati diabetes . Continuum (Minneap Minn) 2012; 18 : 60–
84 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
4. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A .; Kelompok Studi KORA.
Prevalensi polineuropati pada pra-diabetes dan diabetes dikaitkan dengan obesitas perut dan
makroangiopati: Survei Augsburg S2 dan S3 MONICA / KORA . Perawatan Diabetes 2008;
31 : 464–469 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
5. Feldman EL, Nave KA, Jensen TS, Bennett DLH. Cakrawala baru dalam neuropati
diabetes: mekanisme, bioenergetik, dan nyeri . Neuron 2017; 93 : 1296–1313 [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
6. Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, dkk. Prevalensi neuropati perifer diabetik dan
hubungannya dengan kontrol glikemik dan faktor risiko potensial: Studi Komplikasi IDDM
EURODIAB . Diabetologia 1996; 39 : 1377–1384 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
7. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R. Neuropati dan temuan terkait dalam Uji Coba dan
Komplikasi Diabetes / Epidemiologi intervensi Diabetes dan studi Komplikasi . Perawatan
Diabetes 2014; 37 : 31-38 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
8. MJ Muda, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. Sebuah studi multisenter
tentang prevalensi neuropati perifer diabetes pada populasi klinik rumah sakit Inggris .
Diabetologia 1993; 36 : 150–154 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
9. Kelompok Studi Diabetes Prospektif Inggris Kontrol glukosa darah intensif dengan
sulfonilurea atau insulin dibandingkan dengan pengobatan konvensional dan risiko
komplikasi pada pasien dengan diabetes tipe 2 (UKPDS 33) . Lancet 1998; 352 : 837–853 [
PubMed ] [ Google Cendekia ]
10. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Kontrol glukosa dan neuropati diabetes:
pelajaran dari uji klinis besar baru-baru ini . Curr Diab Rep 2014; 14 : 528. [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
11. Pop-Busui R, Lu J, Brooks MM, dkk. Dampak strategi kontrol glikemik terhadap
perkembangan neuropati perifer diabetik dalam kohort Investigasi 2 Bypass Angioplasty
Investigasi 2 Diabetes (BARI 2D) . Perawatan Diabetes 2013; 36 : 3208–3215 [ artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
12. Ziegler D, Strom A, Lobmann R, Reiners K, Rett K, Schnell O. Prevalensi tinggi
polineuropati yang didiagnosis dan tidak terdiagnosis pada subjek dengan dan tanpa diabetes
berpartisipasi dalam inisiatif pendidikan nasional (studi PROTECT) . Komplikasi Diabetes J
2015; 29 : 998–1002 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
13. Jensen TS, Finnerup NB. Allodynia dan hiperalgesia pada nyeri neuropatik: manifestasi
dan mekanisme klinis . Lancet Neurol 2014; 13 : 924–935 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
14. Abbott CA, Malik RA, van Ross ER, Kulkarni J, Boulton AJ. Prevalensi dan karakteristik
neuropati diabetes yang menyakitkan pada populasi diabetes berbasis komunitas yang besar
di UK Diabetes Care 2011; 34 : 2220–2224 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
15. Vileikyte L, Leventhal H, Gonzalez JS, et al. Neuropati perifer diabetik dan gejala
depresi: hubungan tersebut ditinjau kembali . Perawatan Diabetes 2005; 28 : 2378–2383 [
PubMed ] [ Google Cendekia ]
16. Vinik E, Silva MP, Vinik AI. Mengukur hubungan kualitas hidup dan status kesehatan,
termasuk beban tumor, gejala, dan tindakan biokimiawi pada pasien dengan tumor
neuroendokrin . Klinik Metab Endokrinol North Am 2011; 40 : 97–109, viii [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
17. Morrison S, Colberg SR, Parson HK, Vinik AI. Hubungan antara risiko jatuh dan
kompleksitas ayunan postural pada diabetes . Kiprah Postur 2012; 35 : 662–668 [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
18. Brown SJ, Handsaker JC, Bowling FL, Boulton AJ, Reeves ND. Neuropati perifer
diabetik mengganggu keseimbangan selama aktivitas sehari-hari . Perawatan Diabetes 2015;
38 : 1116–1122 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
19. Tan LS. Penggunaan klinis monofilamen 10g dan batasannya: ulasan . Praktik Klinik Res
Diabetes 2010; 90 : 1–7 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
20. Martin CL, Albers J, Herman WH, dkk. Neuropati di antara kohort Trial Kontrol dan
Komplikasi Diabetes 8 tahun setelah uji coba selesai . Perawatan Diabetes 2006; 29 : 340–
344 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
21. Zilliox LA, SK Ruby, S Singh, Zhan M, Russell JW. Skala neuropati klinis pada
neuropati berhubungan dengan gangguan toleransi glukosa . Komplikasi Diabetes J 2015; 29
: 372–377 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
22. Vileikyte L, Peyrot M, Bundy C, dkk. Pengembangan dan validasi instrumen kualitas
hidup neuropati dan tukak lambung spesifik . Perawatan Diabetes 2003; 26 : 2549–2555 [
PubMed ] [ Google Cendekia ]
23. Vinik EJ, Hayes RP, Oglesby A, dkk. Pengembangan dan validasi Norfolk QOL-DN,
ukuran baru persepsi pasien tentang efek diabetes dan neuropati diabetes . Diabetes Technol
Ther 2005; 7 : 497–508 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
24. Kelompok Studi DCCT Pengaruh terapi diabetes intensif terhadap tindakan fungsi sistem
saraf otonom dalam Uji Kontrol dan Komplikasi Diabetes (DCCT) . Diabetologia 1998; 41 :
416-423 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
25. Pop-Busui R, PA Rendah, Waberski BH, et al. Efek terapi insulin intensif sebelumnya
pada fungsi sistem saraf otonom jantung pada diabetes mellitus tipe 1: Uji Coba Diabetes dan
Komplikasi / studi Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes (DCCT / EDIC) .
Sirkulasi 2009; 119 : 2886–2893 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
26. Carnethon MR, Prineas RJ, Temprosa M, Zhang ZM, Uwaifo G, Molitch ME. Hubungan
antara fungsi sistem saraf otonom, insiden diabetes, dan kelompok intervensi dalam program
pencegahan diabetes . Perawatan Diabetes 2006; 29 : 914–919 [ artikel gratis PMC ] [
PubMed ] [ Google Cendekia ]
27. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. Hubungan antara neuropati otonom
kardiovaskular dan mortalitas pada individu dengan diabetes: meta-analisis . Perawatan
Diabetes 2003; 26 : 1895–1901 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
28. Pop-Busui R, Cleary PA, Braffett BH, dkk. Hubungan antara neuropati otonom
kardiovaskular dan disfungsi ventrikel kiri: studi DCCT / EDIC (Uji Kontrol dan Komplikasi
Diabetes / Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes) . J Am Coll Cardiol 2013; 61 :
447–454 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
29. Pop-Busui R, GW Evans, Gerstein HC, dkk. Efek disfungsi otonom jantung pada risiko
kematian dalam uji coba untuk Kontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes (ACCORD) .
Perawatan Diabetes 2010; 33 : 1578–1584 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
30. Ziegler D, Zentai CP, Perz S, dkk. Prediksi angka kematian menggunakan ukuran
disfungsi otonom jantung pada populasi diabetes dan nondiabetes: the MONICA / KORA
Augsburg Cohort Study . Perawatan Diabetes 2008; 31 : 556–561 [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
31. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Witte DR, Stevens LK, Porta M, Fuller JH.
Hubungan antara faktor risiko dan kematian pada pasien diabetes tipe 1 di Eropa: Studi
Komplikasi Prospektif EURODIAB (PCS) . Perawatan Diabetes 2008; 31 : 1360–1366 [
Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
32. Pop-Busui R, Braffett BH, Zinman B, dkk. ; Kelompok Penelitian DCCT / EDIC.
Neuropati kardiovaskular otonom dan hasil kardiovaskular dalam Uji Kontrol dan
Komplikasi Diabetes / Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes (DCCT / EDIC) .
Perawatan Diabetes 2017; 40 : 94–100 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
33. Lachin JM, Bebu I, Bergenstal RM, dkk. .; Kelompok Penelitian DCCT / EDIC. Asosiasi
variabilitas glikemik pada diabetes tipe 1 dengan perkembangan hasil mikrovaskular dalam
Uji Kontrol dan Komplikasi Diabetes . Perawatan Diabetes 2017; 40 : 777–783 [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
34. Jaiswal M, Penyelam J, Isom S, et al. Prevalensi dan korelasi neuropati otonom
kardiovaskular pada remaja dengan diabetes tipe 1: SEARCH for Diabetes in Youth Study
[Abstrak] . Diabetes 2014; 63 : A145 [ Google Cendekia ]
35. Astrup AS, Tarnow L, Rossing P, Hansen BV, Hilsted J, Parving HH. Neuropati otonom
kardiak memprediksi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 1
dengan nefropati diabetik . Perawatan Diabetes 2006; 29 : 334–339 [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
36. Orlov S, Cherney DZ, Pop-Busui R, dkk. Neuropati otonom jantung dan penurunan ginjal
progresif dini pada pasien dengan diabetes tipe 1 nonmakroalbuminurik . Clin J Am Soc
Nephrol 2015; 10 : 1136–1144 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
37. Wheelock KM, Jaiswal M, Martin CL, et al. Neuropati kardiovaskular otonom
berhubungan dengan lesi nefropati pada orang Indian Amerika dengan diabetes tipe 2 .
Komplikasi Diabetes J 2016; 30 : 873–879 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
38. Choung RS, Locke GR 3, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton LJ 3, Talley NJ. Risiko
gastroparesis pada subjek dengan diabetes tipe 1 dan 2 pada populasi umum . Am J
Gastroenterol 2012; 107 : 82–88 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
39. Kelompok Penelitian DCCT Pengaruh pengobatan intensif diabetes pada pengembangan
dan perkembangan komplikasi jangka panjang pada diabetes mellitus yang tergantung insulin
. N Engl J Med 1993; 329 : 977–986 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
40. Kelompok Penelitian DCCT Pengaruh pengobatan diabetes intensif pada konduksi saraf
pada Uji Kontrol dan Komplikasi Diabetes . Ann Neurol 1995; 38 : 869–880 [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
41. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Neuropati diabetes:
manifestasi klinis dan perawatan saat ini . Lancet Neurol 2012; 11 : 521–534 [ artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
42. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, dkk. Efek pengobatan intensif hiperglikemia pada
hasil mikrovaskular pada diabetes tipe 2: analisis uji coba acak ACCORD . Lancet 2010; 376
: 419-430 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
43. Charles M, Ejskjaer N, Witte DR, Borch-Johnsen K, Lauritzen T, Sandbaek A. Prevalensi
neuropati dan penyakit arteri perifer dan dampak pengobatan pada orang dengan diabetes tipe
2 yang terdeteksi: studi ADDITION-Denmark . Perawatan Diabetes 2011; 34 : 2244–2249 [
artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
44. Callaghan BC, Xia R, Banerjee M, dkk. .; Studi Kesehatan ABC. Komponen sindrom
metabolik dikaitkan dengan polineuropati simptomatik yang tidak bergantung pada status
glikemik . Perawatan Diabetes 2016; 39 : 801–807 [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
45. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Intervensi
multifaktorial dan penyakit kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 . N Engl J Med
2003; 348 : 383–393 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
46. Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, dkk. Pelatihan olahraga dapat memodifikasi riwayat
alami neuropati perifer diabetik . Komplikasi Diabetes J 2006; 20 : 216–223 [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
47. Singleton JR, Marcus RL, Jackson JE, Lessard MK, Graham TE, Smith AG. Olahraga
meningkatkan kepadatan saraf kulit pada pasien diabetes tanpa neuropati . Ann Clin Translate
Neurol 2014; 1 : 844–849 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
48. Bril V, JD Inggris, Franklin GM, dkk. Pedoman berbasis bukti: pengobatan neuropati
diabetes yang menyakitkan: laporan dari American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, dan American Academy of
Medicine & Rehabilitasi Fisik . Saraf Otot 2011; 43 : 910–917 [ PubMed ] [ Google
Cendekia ]
49. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Farmakoterapi untuk nyeri neuropatik pada
orang dewasa: tinjauan sistematis dan meta-analisis . Lancet Neurol 2015; 14 : 162–173 [
Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
50. Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, dkk. Manajemen farmakologis dari nyeri neuropatik
kronis: pernyataan konsensus yang direvisi dari Canadian Pain Society . Pain Res Manag
2014; 19 : 328–335 [ artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
51. Freeman R, Durso-Decruz E, Emir B. Kemanjuran, keamanan, dan tolerabilitas
pengobatan pregabalin untuk neuropati perifer diabetes yang menyakitkan: temuan dari tujuh
uji coba terkontrol secara acak di berbagai dosis . Perawatan Diabetes 2008; 31 : 1448–1454 [
artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
52. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, dkk. Intervensi farmakologis untuk neuropati
diabetes yang menyakitkan: tinjauan sistematis payung dan meta-analisis jaringan efektivitas
komparatif . Ann Intern Med 2014; 161 : 639–649 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
53. Ziegler D, Duan WR, An G, Thomas JW, Nothaft W. Sebuah studi double-blind, plasebo,
dan kontrol-aktif yang dikontrol secara acak dari tipe-kanal kalsium blocker ABT-639 pada
pasien dengan nyeri neuropati perifer diabetik . Nyeri 2015; 156 : 2013–2020 [ Artikel gratis
PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
54. Quilici S, Kanselir J, Lothgren M, dkk. Meta-analisis duloxetine vs pregabalin dan
gabapentin dalam pengobatan nyeri neuropatik perifer diabetik . BMC Neurol 2009; 9 : 6. [
Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
55. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline untuk nyeri
neuropatik pada orang dewasa . Cochrane Database Syst Rev 2015; 7 : CD008242 [ artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
56. Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY, dkk. Keamanan dan kemanjuran ER tapentadol
pada pasien dengan neuropati perifer diabetik yang menyakitkan: hasil uji coba penarikan
secara acak, terkontrol plasebo . Curr Med Red Opin 2011; 27 : 151–162 [ PubMed ] [
Google Cendekia ]
57. Vinik AI, Shapiro DY, Rauschkolb C, dkk. Sebuah penarikan acak, studi terkontrol
plasebo mengevaluasi kemanjuran dan tolerabilitas pelepasan tapentadol yang diperpanjang
pada pasien dengan neuropati perifer diabetes kronis yang menyakitkan . Perawatan Diabetes
2014; 37 : 2302–2309 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
58. Sommer C, P Welsch, Klose P, Schaefert R, Petzke F, Hauser W. Opioid dalam nyeri
neuropatik kronis. Tinjauan sistematis dan meta-analisis efikasi, tolerabilitas, dan keamanan
dalam studi terkontrol plasebo acak dengan durasi minimal 4 minggu . Schmerz 2015; 29 :
35–46 [dalam bahasa Jerman] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
59. Jones CM, Einstein EB, Compton WM. Perubahan dalam keterlibatan opioid sintetis
dalam kematian overdosis obat di Amerika Serikat, 2010-2016 . JAMA 2018; 319 : 1819–
1821 [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
60. Pop-Busui R, Stevens M. Neuropati otonom pada diabetes. Dalam Terapi untuk Diabetes
Mellitus dan Gangguan Terkait , edisi ke-6. Umpierrez GE, editor. , Ed. Alexandria, Va.,
Asosiasi Diabetes Amerika, 2014, hlm. 834–863 [ Google Cendekia ]

Artikel dari Spektrum Diabetes: Sebuah Publikasi dari American Diabetes Association
disediakan di sini milik American Diabetes Association