SAVE FOR LIFE PROGRAM

FORMULIR PEMANTAUAN

Rumah Sakit :
Kota :
Tanggal penerimaan obat:

1. Obat

No Obat Jumlah Kondisi *

(BOX)
1 BRILINTA® 90 mg (tablet
ticagrelor)

*Jelaskan: apakah diterima dengan kondisi baik? Jika tidak, jelaskan kondisi obat saat diterima

2. Apakah program donasi obat tersebut berjalan dengan baik?

Ya : lanjut ke pertanyaan no 3
Tidak : jelaskan kendalanya

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Jumlah pasien yang menerima program donasi

No Bulan - tahun Jumlah pasien
1

Nama :
Tanda tangan :
Jabatan/posisi :
Tanggal :
Pihak Rumah
Sakit

1. Pemantauan dilakukan sesuai dengan periode pengajuan obat donasi dan menjadi persyaratan untuk
pengajuan obat donasi berikutnya
2. Lembar pemantauan ditandatangani oleh apoteker penanggung jawab atau tenaga kesehatan lain yang ditunjuk
oleh apoteker penanggung jawab.