LAMPIRAN I :

KEPUTUSAN WALI KOTA BALIKPAPAN

NOMOR : 660/066/DLH-ITPSLB3/XII/2017
TENTANG
LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
DALAM TEMPAT PENYIMPANAN LIMBAH B3
KLINIK MATA SMEC-PT SUMATERA CAHAYA MANDIRI

LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DALAM TEMPAT PENYIMPANAN LIMBAH B3
PERIODE :

Jenis LB3 Jumlah Tanggal Sumber Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Buku Nomor Sisa LB3 yang
NO NO
Masuk Limbah Masuk Limbah Penyimpanan Keluar Limbah Penyerahan Dokumen ada di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

WALI KOTA BALIKPAPAN

M. RIZAL EFFENDI
 LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR : 660/066/DLH-ITPSLB3/XII/2017
TENTANG
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan : Klinik Mata SMEC - PT. Sumatera Cahaya Mandiri

Bidang usaha : Balai Kesehatan Mata
Periode waktu :
CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON)

TOTAL A (+)
JENIS LIMBAH YANG DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3 DARI KLH
II PERLAKUAN : JUMLAH (TON)
DIKELOLA KONTROL ADA TIDAK ADA KADALUARSA
1. DISIMPAN
1

2
3
4
5
dst
2. DIMANFAATKAN 1
2
3
4
2. DIMANFAATKAN

5
dst
3. DIOLAH 1
2
3
4
5
dst
4. DITIMBUN 1
2
3
4
5
dst
5. DISERAHKAN KE 1
PIHAK III 2
3
4
5
dst
6. EKSPORT 1
2
3
4
5
dst
7. PERLAKUAN 1
LAINNYA 2
3
4
5
dst
TOTAL B (-)
RESIDU C (+) ………………………………………………………………………….……….……. (TON)

JUMLAH LIMBAH YANG

D (……………………………………………………………………………………..……. (TON)
BELUM TERKELOLA**

JUMLAH LIMBAH YANG

( C+D )…………………...…………………………………………………………….….. (TON)
TERSISA

KINERJA
PENGELOLAAN LB3
SELAMA PERIODE ‌{[A-(C+D)]/A}‌*‌100%}‌=‌……………………………………………………………………………………….…………..‌%
SKALA WAKTU
PENAATAN

KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di
boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

WALI KOTA BALIKPAPAN

M. RIZAL EFFENDI