DEPARTEMEN KEUANGAN R.

I SURAT SETORAN
Lembar ke-1
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA
Untuk
KPPN MAKASSAR II ( SSPB ) ……………………………
Nomor : …………………………………………
1 3 6 ………………………………………
Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : .. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

A 1. NPWP Bendahara :

2. Nama Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Sub Kegiatan : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

………..…………………, tanggal……………………… Diterima oleh :

Penyetor Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………
ttd
ttd

Nama Terang : ……………..…………………………………… Nama Terang : ……………..……………………………………

 ……………………..  ………………………..  ………………………..  ………………………..  ……www.ogegfiles.com

Formulir SSBP ini dibuat rangkap 4 (empat) dan disampaikan kepada:
1. Lembar ke-1 untuk Bendahara Pengeluaran 2. Lembar ke-2 untuk Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
3. Lembar ke-3 untuk unit Pengelola PNBP Kanwil melalui KPPN 4. Lembar ke-4 untuk Bank Persepsi/Giro Pos Persepsi
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN
Lembar ke-2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA Untuk Kantor Pelayanan
KPPN MAKASSAR II ( SSPB ) Perbendaharaan Negara
Nomor : …………………………………………
1 3 6 (KPPN)
Tanggal : …………………………………………

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Bendahara :

2. Nama Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Sub Kegiatan : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………
 SURAT SETORAN
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I Lembar ke-3
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA
Untuk Pengelola PNBP Kanwil
KPPN MAKASSAR II ( SSPB )
: …………………………………………
Ditjen Perbendaharaan
Nomor
1 3 6 : …………………………………………
melalui KPPN.
Tanggal

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Bendahara :

2. Nama Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Sub Kegiatan : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………
 SURAT SETORAN
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I Lembar ke-4
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PENGEMBALIAN BELANJA
Untuk
KPPN MAKASSAR II ( SSPB )
: …………………………………………
Kantor Penerima
Nomor
1 3 6 : …………………………………………
(Bank/Giro Pos Persepsi)
Tanggal

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

A 1. NPWP Bendahara :

2. Nama Bendahara : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

3. A l a m a t : …………………………………………………………………………………..………………………………………………………

B 1. Kementerian/Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Unit Organisasi /Eselon I : …………………………………………………….…………………………………………………………

3. Satuan Kerja : …………………………………………………………………………………..……

4. Fungsi/Sub Fungsi/Program : ……………..…………………………………………

5. Kegiatan/Sub Kegiatan : ……………………..…………………………………………

6. L o k a s i : ……………………………………………………………..…………………………………………

C MAP & Uraian Penerimaan : ……………………………………………..…………………………………………

D Jumlah Setoran : Rp ……………………………………………………………………………..………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan Huruf
…………………………………………………………………….……………..………………………………………………………

Untuk keperluan setoran :

PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formulir SSBP pada halaman Lembar ini
………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………

Diterima oleh :
Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
Tanggal : ……………..………………………………………

Tanda tangan : ………..…………………………………………

Nama Terang : ……………..……………………………………