KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 19/12/2016

Kode Rumah Sakit : 1406043 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RS. MESRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001501199177 Nomor SEP : 0062R00912160000056

Nomor Rekam Medis : 85702 Tanggal Masuk : 16/12/2016
Umur Tahun : 19 Tanggal Keluar : 19/12/2016
Umur Hari : 6958 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 28/11/1997 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A01.0 Typhoid fever

Diagnosa Sekunder : B54 Unspecified malaria

R42 Dizziness and giddiness

Prosedur : 90.54 Microscopic examination of blood, Parasitology

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) Rp 3,695,600.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,695,600.00

Tarif RS : Rp 2,488,724.00

Generated : E-Klaim 5.1.0.201612191611 @ 2016-12-23 14:38:28 Lembar 1 / 1