BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 penyelenggaraan, tugas dan

fungsi Puskesmas meliputi: paradigm sehat, pertanggung jawaban wilayah,kemandirian
masyarakat,pemerataan , pemanfaatan tekhnologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan dasar secara komperehensif , berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan
dan keselamatan baik untuk pasien , petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsif
koordinasi dan kerja sama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik
rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas puskesmas
juga berungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem ManajemenMutu Puskesmas yang tertuang dalam
manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang
bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen
Puskesmas Ujung Batu III . Semua ketentuan atau persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk puskesmas Ujung Batu menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 24
juli 2018. Penyusuna Manual Mutu ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di Puskesmas Ujung Batu III.
1. Profil Organisasi
a) Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Ujung Batu III terletak di Kecamatan Hutaraja Tinggi bagian wilayah
administrasi Kabupaten Padang Lawas dengan batas wilayah sebagai Berikut
Luas Wilayah kerja Puskesmas Ujung Batu III adalah 40 Km2
 Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah Provinsi Riau
 Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Provinsi Riau
 Sebelah Selatan berbatasan dengan dengan wilayah kerja Puskesmas
Hutaraja Tinggi
 Sebelah Barat berbatasan dengan dengan wilayah kerja Puskesmas Ujung
Batu I.

Secara administrative Wilayah Kerja Puskesmas Ujung Batu III terdiri dari 2
Desa yaitu:
 Desa Ujung Batu II
 Desa Ujung Batu III

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Ujung Batu III

 Sampai akhir 2017 Sumber daya manusia di Puskesmas Ujung Batu III masih
menbawahi 1 Puskesmas Pembantu dengan jenis pelayanan berupa promotif, pereventif
dan kuratif.
Puskesmas Ujung Batu tiga beralamat di desa Ujung Batu III Kecamatan
HutarajaTinggi dengan jumlah penduduk sebanyak 5519 jiwa terdiri dari laki laki sebanyak
2759 jiwa ,perempuan 2760 jiwa sedang kan jumlah Kepala keluarga sebanyak 878 KK.
Adapun Sumber daya manusia Puskesmas Ujung Batu III terdiri atas:

Kualisifikasi Jumlah Tenaga

Kepala Puskesmas 1
Dokter 1
Dokter Gigi 1
Perawat 10
Bidan 18
Apoteker 1
Ahli Gizi 1
Promkes 2
Rekam Medis -
Analis Laboratorium 1
Sanitarian 1
Tenaga Administrasi 3
Petugas Kebersihan 1
Jumlah 41

b. Visi
Terwujudnya Desa Ujung Batu II dan ujung Batu III yang Sehat dan Mandiri Menuju
Kecamatan Sehat.

c. Misi
1) Menggerakkan Pembangunan Berwawasan Kesehatan, Memberikan Pelayanan
Kesehatan yang bermutu dalam hal SDM,Sistem Pelayanan, Sarana Prasarana.
2) Meningkatkan peran serta aktif masyarakat dan sector terhadap kesehatan.
 3) Meningkatkan Akses keterjangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang
sesuai standart
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat dan
lingkungan.
5) Mengoptimalkan anggota dan staf dengan berasaskan kekeluargaan dan kerja
sama tim.
6) Meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas Ujung Batu III.

d. Struktur Organisasi

KEPALA PUSKESMAS

FOTO
AEP KUSMANA
NIP. 19700103 199501 1.002

KELOMPOK JABATAN KEPALA SUB BAGIAN

FUNGSIONAL TATA USAHA

FOTO
SRI REJEKI, S.Pd
NIP. 19590728 198803 2 004

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN
PEMULIHAN KESEHATAN PENCEGAHAN DAN PEMBERDAYAAN KEMITRAAN
FARMASI KESEHATAN KELUARGA GIZI DIAGNOSTIK PEMBERANTASAN PENYAKIT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PROMOSI KESEHATAN LOKAL SPESIFIK
DAN RUJUKAN

FOTO
DR. MARGARETA N
FOTO
LILI WIDI KUNTARI FOTO
PARLUPI, SKM FOTO
RIYANI FOTO
RUMIATI FOTO
AGUS DWI HASTUTI FOTO
ETI NURAZIZAH FOTO
AGUSTIRIN SULISTIYARI FOTO
ENDANG SUSILOWATI
NIP. 19741116 200910 2 001 NIP. 19801119 200904 2 002 NIP. 19730403 200212 2 007 NIP. 19620928 199103 2 001 NIP. 19750908 200501 2 015 NIP. 19770811 200604 2 013 NIP. 19760222 200604 2 014 NIP. 19650822 198903 2 007 NIP. 19800629 200801 2 007

POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA
INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI PONED
PURWONEGORO KALI PELUS PUSTU GUMIWANG KUTAWULUH PUSTU PARAKAN PUSTU MERTASARI DANARAJA

FOTO NASYANTI FOTO

SEPTIAWATI FOTO
RINA DWI LESTARI FOTO
PUGAR FERAWATI P FOTO
EMAN SULASTRI FOTO
DWI HASTUTI FOTO
YUNI TRIASTUTI FOTO
VEVI WALCAHYANTI C FOTO
NURYANTI
NRPTT. 11.4.048.4584 NRPTT. 11.4.025870 NRPTT. 05.09.136 NRPTT. 11.4.048.4593 NIP. 19790510 200801 2 016 NIP. 19740628 199301 2 002 NRPTT. 11.4.047.11129 NRPTT. 11.4.047.11133 NRPTT. 11.4.047.11112

e. Motto
Sehati Menuju masyarakat Sehat
f. Tata Nilai
1) S= senyum Menyapa Pasien
2) E= Empati Terhadap Kondisi Pasien
3) H= Hargai Privasi Pasien
4) A= Aktif Melayani pasien dan Menangani setiap Permasalahan
5) T= tertib Administrasi
 6) I= Ikhlas dalam Bekerja

2. KEBIJAKAN MUTU
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Ujung Batu III berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam memperbaiki dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.

3.PROSES PELAYANAN
Puskesmas memiliki pelayanan utama yaitu:
a. Pelayanan Klinis atau UKP ( Upaya Kesehatan Perorangan ) :
1) Dalam Gedung
 Pendaftaran
 Ruang Tindakan
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Promkes
 Klinik Sanitasi
 Poli KIA dan KB
 Klinik Gizi
 Persalinan dan Nifas
 Apotik
 Laboratorium

2 ) Luar Gedung
 Posyandu Balita
 Posyandu Lansia
 Posbindu PTM
 b. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Pencegahan dan pemberantasan Penyakit ( P2P )
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA )
5) Upaya Gizi

B . RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standart akreditasi
Puskesmas yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen ,manajemen sumber daya , proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat,yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat
UKM,pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat,dan pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menetapkan manajemen resiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Ujung Batu III dalam
membangun sistem manajemen untuk penyelenggaraan upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
maupaun Upaya Kesehatn Masyarkat ( UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hokum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standard Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan
Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian RI Tahun 2015

C. ISTILAH DAN DEFENISI

Istilah dan defenisi Operasional
NO ISTILAH DEFENISI OPERASIONAL

1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

suatu kegiatan
2 Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang
telah ditentukan pencapaian tujuan secara tepat
3 Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai
hasil yang optimal
4 Kebijakan mutu Maksud arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/
insitusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak
manajemen.
5. Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan
Pelanggan kinerja atau hasil yang dirasakan selama memankai
produk atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawat
medis
8 Pedoman Mutu Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
sesuai standar
9 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan
puskesmas
10 Perencanaan Perencanaan Manajemen Mutu sistem manajemen mutu
Mutu
 11 Prasarana Barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelaksanaan dan fungsi unit kerja
12 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas
dapat ditempuh berulang kali untuk mencapai hasil yang
diharapkan
13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
kegiatan sudah dilakukan
14 sarana Barang /benda tidak bergerak yang dapat dipakai sebagai
alat dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
15 Sasaran Mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
16 Tindakan Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan
Korektif
17 Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu
Preventif kegiatan

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggan Pelayan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Ujung Batu III menetapkan, mesndokumentasikan memelihara
system menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas.Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses – proses penyelanggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggara upaya kesehatan masyarakat maupun klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya
penyelenggara pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhaan / pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang di susun ,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanann dan hasil –
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level
3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap
tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2..Pengendalian Dokumen manajemen Mutu meliputi :
a ) KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS UJUNG BATU III
1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-

menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen

Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas;

2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang

merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas;

3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih

dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;

4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/

sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang sudah mati atau

sudah pindah;

5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,

disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas;

6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh kelompok

SPO);
 FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rujukan eksternal,

3. Format persetujuan tindakan (Informed Consent),

4. Format penolakan tindakan,

5. Format penolakan rujukan eksternal,

6. Format Surat Keterangan Hasil TT

7. Format Surat Keterangan Kelahiran

8. Format Surat Keterangan Sehat / Dokter

9. Format Surat keterangan Sakit

3.Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/III),
2. Pelayanan Program kode: B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya
KIA=B/KIA, upaya Promkes=B/Promkes, dan lain-lain),
3. Pelayanan Klinis kode: C,
Bab VII, (C/VII),

Bab VIII, (C/VIII),

Bab IX, (C/IX),

4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,

5. Kerangka Acuan disingkat: KA,
6. Surat Keputusan disingkat: SK,
7. Kebijakan disingkat: Kb,
8. Dokumen eksternal disingkat: Dek,
9. Manuam Mutu disingkat MM,
10. Pedoman Mutu disingkat: PM,

4.Penyimpanan Dokumen/Arsip;
1. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum:resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial),
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,

5. Sistem Penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Padang Lawas.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan
nomor urut dokumen:
Contoh: B/IV/SPO/01/16/005 (B: Kode Pelayanan upaya, IV:BabIV, SPO: Standar
Prosedur Operasional, 01: bulan 01/ Januari, 16: tahun 2016, 005: nomor urut
SPO),
 KETENTUAN FORMAT/ TATA NASKAH UNTUK PEMBUATAN
KOP SURAT DINAS PUSKESMAS UJUNG BATU III

1. Kop surat dibuat dengan menyertakan logo Pemerintah Kab. Padang Lawas disisi
kiri dan Logo Puskesmas disisi kanan.
2. Aturan Penulisan
 Baris 1,2,dank e 3 dibuat dengan menyebutkan nama Pemerintah Daerah
diikuti dengan Instansi Pemerintah dan Nama Puskesmas
 Baris 4 menyebutkan alamat Puskesmas Ujung Batu III
 Baris 5 menyebutkan informasi emile & contact telepon Puskesmas.
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran Tulisan untuk Baris 1,2 dan 3 (16 pt) dan
 Ukuran Tulisan Baris 4&5 (11 pt)
 Spasi 1/ justivice
 Ukuran logo Kabupaten Tinggi= 2,33 cm dan Lebar = 2,28 cm
 Ukuran logo puskesmas Tinggi= 2,94 cm dan lebar = 2,7 cm
 KETENTUAN FORMAT/ TATA NASKAH UNTUK PEMBUATAN
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Page layout
 Kertas F4
 Margin (Top = 2 cm, Bottom= 2 cm, Left=3 cm, Right= 1,5 cm)
 Jenis tulisan Arial
 Ukuran Tulisan untuk judul 12 dan isi 10
 Spasi 1,5 / justivice
 Menggunakan halaman ( kop SOP hanya 1/ SOP atau halaman depan aja)
dan penulisan halaman berada ditengah bawah

2. Kop/ Kepala surat logo kabupaten sebelah kiri atas, dan logo Puskesmas di
sebelah kanan atas.untuk logo kabupaten Tinggi = 2,99 cm, Lebar = 2,93 cm. Untuk
logo Puskesmas Tingi= 3,08 cm, Lebar= 2,93 cm.
3. Judul dokumen di tengah( center), tulisan menggunakan huruf( capitalice Each
Word ) tidak di bold.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD ( sentence case)
5. Nama Puskesmas berada di sebelah kiri
6. Nama kepala Puskesmas berada di bawah kanan atas disertakan NIP ( tidak di bold
dan tidak digaris bawah).

Isi dari format Sop:

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan *
6. Langkah –langkah
7. Diagram Alir *
 8. Hal hal yang perlu diperhatikan*
9. Unit terkait
10. Dokumen Terkait *
11. Rekaman Histori

NB : * Sesuai Kebutuhan SOP / Jika diperlukan

 KETENTUAN FORMAT/ TATA NASKAH UNTUK PEMBUATAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umun dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
NO Kegiatan Tahun
Jan Feb Mar dst
1
2

VIII. Monitoring dan Evaluasi

IX. Pencatatan dan Pelaporan
X. Penutup.

Untuk aturan Penulisan Kerangka Acuan kegiatan adalah Sebagai berikut:

1. Diketik “Tanpa menggunakan Kop surat”

2. Kertas F4
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf untuk judul 14 dan Isi 12
5. Spasi 1,5
6. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 1,5 cm
 b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm.

KETENTUAN FORMAT/ TATA NASKAH UNTUK PEMBUATAN

SURAT KEBIJAKAN (SK)

Aturan penulisan Kebijakan adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf untuk judul 12 isi 10
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas atas : 2 cm
b. Batas bawah : 2 cm
c. Batas kanan : 1,5 cm
d. Batas kiri : 3 cm

Format peraturan/ surat keputusan sebagai berikut:

1. Kop surat sebelah kanan atas logo kabupaten , identitas Puskesmas dibagian
tengah (tulisan Bold ) dan logo Puskesmas di bagian kanan atas
2. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala…. ( di bold)
b. Nomor: ditulis sesuai system penomoran surat keputusan di FKTP ( diambil dari
admin)
c. Jabatan Pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kafital,
 d. Konsideran , meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alas an pembuat keputusan . Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua( :
), dan diletakkan dibagian kiri , konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dimulai dengan kata
bahwa dengan “ b “ huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang . konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1,2, dst. Untuk isinya biasnya berisi tentang undang , peraturan
menteri dan lain lain ditulis menggunakan capitalice each word.
3. Diktum:
a. Diktum “ Memutuskan “ ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala ), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4. Batang Tubuh
a.Batang tubuh memuat semua subtansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum
dictum, misalnya:

KESATU :
KEDUA :
 Dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan , pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan

c. Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada

halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
keputusan.

d. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir subtansi peraturan/
keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, dan
pengundangan peraturan/keputusanyang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani.

e. Penandatanganan:
Peraturan / keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.

f. Lampiran peraturan/ keputusan:

1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/ keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP.
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas ,penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B .Fokus pada sasaran/ Pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan

C. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,
wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu

F.Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email,
sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

IV. Tinjauan Manajemen

A.Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan.
 C.Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.

V. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik
untuk penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan

VI. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

A.UpayaKesehatan Masyarakat:
1. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a.Penetapan pesrsyaratan sasaran
b. tinjauan terhadap persaratan sasaran
c. komunikasi dengan sasarn
3. Penyelenggaraan UKM
a. pengendalian proses penyelenggara upay
b. validasi proses penyelenggara Upaya
c. identifikasi dan mampu telusur
d hak dan kewajiban sasaran
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan.

4.Pengukuran ,analisa dan penyempurnaan

a . umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pungukuran hasil layanan
c.pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d.Penyelenggara pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan( spesimes, rekam medis)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien

e.Peningkatan Mutu Pelayanan klinis

a. Penilaian indicator kinerja klinis
 b. Pengukuran pencapaian
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Pengukuran, anlaisis dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a). kepuasan pelanggan
b). Audit Internal
c). pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d). pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisa Data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran