CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Diagnosis Medis : CK GCS 12 + contusio serebri
Ruang Rawat :Trauma Center

N Hari/ tgl NANDA Implementasi Evaluasi Paraf

o
1 Rabu, Resiko perfusi jaringan · Memonitor TTV klien S= -- Zesty
31/07/19 · Memonitor ukuran pupil, ketajaman, O= Dijah
serebral tidak efektif Fitria
kesimetrisan dan reaksi · GCS 12—Apatis (E4M5V3)
· Memonitor adanya diplopia, E= Spontan, Membuka Mata, pupil
pandangan kabur, nyeri kepala +/+, 4/4 mm
· Memonitor level kebingungan dan · M: Melokalisir nyeri
orientasi klien · V: Berbicara tidak jelas dan tidak
· Memonitor monitor tonus otot sesuai
pergerakan · TD 110/70 mmHg
· Memonitor tekanan intrkranial dan · N : 99x/ menit denyut teratur namun
respon nerologis teraba lemah
· Mencatat perubahan pasien dalam · RR : 22X/m
merespon stimulus · S : 37,7’c
· Monitor status cairan intake dan · Hasil pemeriksaan fisik terlampir
output
· Meninggikan kepala 0-45° A = masalah keperawatan belum
tergantung pada konsisi pasien teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
· Manajemen edema serebral
· Monitor tekanan intrakranial

55
2. Nyeri Akut b.d agen  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
cidera fisik
lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan (Pain
Behaviour Scale) bersama
keluarga
 Mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
 Mengevaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
 Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
 Memilih dan melakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
56
Zesty
S: Dijah
Fitria
· Keluarga mengatakan sudah mulai
paham menilai nyeri pasien dari
wajah
O=
O:Klien tampak sering mengerang dan
megang kepalanya
P:Klien terdiagnosa Kontusio Serebral,
Fraktur Depress Os Frontalis, Vulnus
Laseratum, Kerasititis Exprosure
Q : Tidak dapat dikaji
R: Wajah dan kepala ±
S: Skala 6 (pain behavior scale)
T: Intermitten
U:Keluarga mengatakan sering bertanya
pada klien tentang nyerinya dan klien
mengangguk, klien sudah mau
menjawab dengan isyarat ketika
perawat menanyakan nyerinya
A = masalah keperawatan belum
teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
- Manajemen nyeri
- Administrasi analgetik
3 Rabu, Kerusakan integritas
- Mengidentifikasi kondisi umum klien S:
31/07/19 jaringan b.d faktor (kesadaran, alat bantu napas, · Keluarga mengatakan rongga Zesty
hemodinamik) mulut, bibir, dan telinga klien Dijah
mekanik Fitria
- Mengidentifikasi kondisi oral klien sudah jauh lebih bersih dari pada
- Monitor kebersihan mulut, lidah, gusi. sebelum
- Memantau setiap pergantian tugas
jaga dari adanya kekeringan pada DO:
mukosa mulut · Perlukaan pada gigi yang patah dan
- Memantau tanda dan gejala bekuan darah menumpuk di mulut,
stomatitis. telinga luar dan bibir sudah
- Menyediakan perawatan mulut sesuai dibersihkan.
dengan kebutuhan. · Klien didiagnosa kontusio serebri,
- Melakukan perawatan mulut dengan fraktur depress Os frontalis, vulnus
posisi semi fowler laseratum.
- Menggunakan cairan chlorhexidime · Hb : 9,4 gr/dl
untuk perawatan mulut · Leukosit : 13.960 mm3
- Mengedukasi keluarga cara perawatan · Trombosit : 201.000 mm3
mulut yang benar · Suhu 37,7°c
- Memberikan terapi PCT hari ke 6,
injeksi ceftriaxone hari ke 6 A = masalah keperawatan belum
teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
- Perawatan luka
- Manajemen tekanan
Rabu,  Memonitor adanya kemerahan, S : Keluarga mengatakan sudah
Zesty
4 31/07/19 Hambatan komunikasi eksudat dan ulserasi Dijah

57
 verbal b.d perubahan  Memonitor reflek kornea mengerti perawatan mata klien. Fitria
fisiologis cidera otak  Meneteskan obat mata jika perlu O:
 Menganjurkan tidak menyentuh · Mata tampak menonjol keluar,
mata air mata terus keluar,
 Menganjurkan tidak terpapar peradangan kornea sudah diberi
debu obat tetes mata
 Menganjurkan tidak terpapar · Pupil isokor +/+ 4/4 mm.
cahaya terang terlalu lama · Lapang pandang sempit
 Memberikan edukasi perawatan · Gerakan bola mata tidak
mata kepada keluarga mengarah ke cahaya yang
diberikan
· Reflex kornea : refleks tidak
baik, klien tidak dapat
mengarahkan mata ke arah
rangsangan, tidak dapat
berkedip.
A : masalah keperawatan belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
· Perawatan mata
· Promosi Komunikasi : Defisit
Visual

1. Kamis Resiko perfusi jaringan · Memonitor TTV klien S= -- Zesty

1/08/19 · Memonitor ukuran pupil, ketajaman, O= Dijah
serebral tidak efektif Fitria
kesimetrisan dan reaksi · GCS 12—Apatis (E4M5V3)
· Memonitor tonus otot pergerakan E= Spontan, Membuka Mata, pupil
· Memonitor tekanan intrkranial dan +/+, 4/4 mm
respon nerologis · M: Melokalisir nyeri menarik tubuh

58
 · Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
· Monitor status cairan intake dan
output
· Meninggikan kepala 0-45° tergantung
pada konsisi pasien
 Mengobservasi reaksi nonverbal
2 Kamis Nyeri Akut b.d agen
dan ketidaknyamanan (Pain
1/08/19
cidera fisik Behaviour Scale) bersama
keluarga
 Mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Mengevaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
 Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
59
· V: Berbicara tidak jelas dan tidak
sesuai
· TD 140/80 mmHg
· N : 99x/ menit denyut teratur namun
teraba lemah
· RR : 22X/m
· S : 38,7’c
· Hasil pemeriksaan fisik terlampir
A = masalah keperawatan belum
teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
· Manajemen edema serebral
· Monitor tekanan intracranial
·
S:
· Keluarga mengatakan sudah mulai
paham menilai nyeri pasien dari
wajah dan menggunakan murattal
untuk menenagkan klien
O=
O:Klien tampak sering mengerang dan
megang kepalanya
P:Klien terdiagnosa Kontusio Serebral,
Fraktur Depress Os Frontalis, Vulnus
Laseratum, Kerasititis Exprosure
 ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
 Memilih dan melakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
Q : Tidak dapat dikaji
R: Wajah dan kepala
S: Skala 6 (pain behavior scale)
T: Intermitten
U:Keluarga mengatakan sering bertanya
pada klien tentang nyerinya dan klien
mengangguk, klien sudah mau
menjawab dengan isyarat ketika
perawat menanyakan nyerinya
A = masalah keperawatan belum
teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
- Manajemen nyeri
- Administrasi analgetik

3 Kamis Kerusakan integritas

1/08/19 - Mengidentifikasi kondisi umum klien DS:
jaringan b.d faktor (kesadaran, alat bantu napas, · Keluarga klien mengatakan gigi
hemodinamik) atas klien patah 2 buah dan masih
mekanik
- Mengidentifikasi kondisi oral klien banyak darah yang mengeras di
- Monitor kebersihan mulut, lidah, gusi. mulut
- Memantau setiap pergantian tugas
jaga dari adanya kekeringan pada DO:
mukosa mulut · Perlukaan pada gigi yang patah,
- Memantau tanda dan gejala tampak bekuan darah menumpuk di
stomatitis. mulut.
- Menyediakan perawatan mulut sesuai · Klien didiagnosa kontusio serebri,
dengan kebutuhan. fraktur depress Os frontalis, vulnus

60
 - Melakukan perawatan mulut dengan laseratum.
posisi semi fowler · Hb : 9,4 gr/dl
- Menggunakan cairan chlorhexidime · Leukosit : 13.960 mm3
untuk perawatan mulut · Trombosit : 201.000 mm3
- Mengedukasi keluarga cara perawatan · Suhu 37,7°c
mulut yang benar
- Memberikan terapi PCT hari ke 6, A = masalah keperawatan belum
injeksi ceftriaxone hari ke 6 teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
- Perawatan luka
- Manajemen tekanan

4 Kamis Hambatan komunikasi · Memonitor adanya kemerahan,
1/08/19 verbal b.d perubahan eksudat dan ulserasi
fisiologis cidera otak · Memonitor reflek kornea
· Meneteskan obat mata jika perlu
· Menganjurkan tidak menyentuh
mata
· Menganjurkan tidak terpapar
debu
· Menganjurkan tidak terpapar
cahaya terang terlalu lama
· Memberikan edukasi perawatan
mata kepada keluarga
: Keluarga mengatakan sudah mengerti
perawatan mata klien.
O:
· Mata tampak menonjol keluar,
air mata terus keluar,
peradangan kornea sudah diberi
obat tetes mata
· Pupil isokor +/+ 4/4 mm.
· Lapang pandang sempit
· Gerakan bola mata tidak
mengarah ke cahaya yang
diberikan

61
 · Reflex kornea : refleks tidak
baik, klien tidak dapat
mengarahkan mata ke arah
rangsangan, tidak dapat
berkedip.
A : masalah keperawatan belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan
· Perawatan mata
· Promosi Komunikasi : Defisit
Visual

1 Jumat , Risiko ketidakefektifan · Monitoring adanya daerah S = ----

2/08/19 perfusi jaringan otak tertentu yang hanya peka terhadap O=
panas atau dingin, tajam atau · klien terlihat gelisah saat
tumpul disentuh
· Monitoring tanda tanda vital · berbicara namun tidak jelas
· Instruksikan keluarga untuk · Td. 130/80 Mmhg
mengobservasi kulit jika ada isi · N.87x/ m
atau laserasi · RR.21x/m
· Memonitoring status neurologi · S.38,2°
GCS 12 E4 M5 V3 · Tidak ada tanda tanda flebitis
· Monitor intake dan output klien A=
Intake: 6x300 cc makanan cair/ · masalah belum teratasi
harinya P=
Output urin 07.00 = 300 cc · interverensi dilanjutkan
Urin 17.00= 580 cc · Monitoring ttv dan status
· Memonitoring ttv neurologi
· membatasi gerakan pada kepala,

62
 leher dan punggung dengan
memposisikan 30 ° tanpa
memperbanyak gerakan kepala
· menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada Isi
atau laserasi
· Monitor kemampuan BAB
· BAB klien encer sedikit diare
pagi ini klien BAB 3x dengan
konsentrasi encer, kuning
kecoklatan dan tidak berbau
· memonitor adanya tromboplebitis
· saat pemeriksaan fisik tidak
terlihat terdapat respon gangguan
tromboplebitis

2 Jumat Nyeri Akut b.d Agen · mengobservasi reaksi nonverbal S = ----

Tanggal dan ketidaknyamanan O=
Cidera
02/08/20 · menggunakan teknik komunikasi · klien terlihat menjauh saat diberi
19 terapeutik rangsangan nyeri
· mengontrol lingkungan yang · berbicara namun tidak jelas
dapat mempengaruhi nyeri suhu · klien mendapatkan anaIgetik
ruangan, pencahayaan dan untuk mengurangi nyeri
kebisingan · PCT 4x1
· memilih dan lakukan penanganan · Ranitidin 2x1
nyeri (farmakologi, non · Klien dan keluarga terlihat
farmakologi dan inter personal) bercakap-cakap
· mendengarkan mutotal atau suara ·

63
 keluarga
· menganjurkan keluarga mengajak A=
pasien berbicara · masalah belum teratasi
· Berikan anaIgetik untuk P =
mengurangi nyeri · interverensi dilanjutkan
· PCT 4x1 · Monitoring ttv dan manjemen
· Ranitidin 2x1 nyeri
· Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
· Menganjurkan meningkatkan
istirahat
· menentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
· mengecek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
· mengecek riwayat alergi
· memiilih rute pemberian secara
IV
· memberikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
· mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

3 Jumat Kerusakan integritas · menjurkan keluarga pasien untuk S = ----

Tanggal menggunakan pakaian yang longgar O =
kulit b.d Faktor
02/08/20 pada pasien · klien terlihat merah pada bagian
mekanik · mengindari kerutan pada tempat kepala bawah

64
19 tidur
· menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
· memonitor kulit akan adanya
kemerahan
· mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
· Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
· Memonitor status nutrisi pasien
· Menganjurkan keluarga melap
pasien dengan sabun dan air hangat
 memembersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan P =
pada luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
 memonitoring proses kesembuhan
area insisi
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
 membersihkan area sekitar jahitan
atau staples , menggunakan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
 mengganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan luka
65
· Td. 130/80 Mmhg
· N.88x/ m
· RR.21x/m
· S.38,5°
· Klien sudah dilap oleh keluarga
dan sudah diberikan handbody
pada daerah yang tertekan
· Lingkungan klien cukup bersih
· Sepray diganti 1x sehari
· Membersihkan daerah kepala
· Melakukan perawatan oral dan
luka
A=
· masalah teratasi sebagian
· interverensi dilanjutkan
· Monitoring tanda tanda
kemerahan dan perawatan
area jahitan
 tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program

4 Jumat Hambatan komunikasi · Memonitor adanya kemerahan, Keluarga mengatakan sudah mengerti
Tanggal verbal b.d perubahan eksudat dan ulserasi perawatan mata klien.
02/08/20 fisiologis cidera otak · Memonitor reflek kornea O:
19 · Meneteskan obat mata jika perlu · Mata tampak menonjol keluar,
· Menganjurkan tidak menyentuh air mata terus keluar,
mata peradangan kornea sudah diberi
· Menganjurkan tidak terpapar debu obat tetes mata
· Menganjurkan tidak terpapar · Pupil isokor +/+ 4/4 mm.
cahaya terang terlalu lama · Lapang pandang sempit
· Memberikan edukasi perawatan · Gerakan bola mata tidak
mata kepada keluarga mengarah ke cahaya yang
diberikan
· reflex kornea : refleks tidak
baik, klien tidak dapat
· Lapang pandang sempit
· Gerakan bola mata tidak
mengarah ke cahaya yang
diberikan
· Reflex kornea : refleks tidak
baik, klien tidak dapat
mengarahkan mata ke arah
rangsangan, tidak dapat
berkedip.
A : masalah keperawatan belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan

66
 · Perawatan mata
· Promosi Komunikasi : Defisit
Visual
·
1 Sabtu Risiko ketidakefektifan · Instruksikan keluarga untuk S = ----
perfusi jaringan otak mengobservasi kulit jika ada isi O=
Tanggal atau laserasi · klien terlihat tenang
03/08/20 · Memonitoring status neurologi · berbicara tidak jelas dan namun
19 GCS 12 E4 M5 V3 mengangguk dengan perintah
· Monitor intake dan output klien · Td. 130/90 Mmhg
Intake: 6x300 cc makanan cair/ · N.87x/ m
harinya · RR.21x/m
Output urin 07.00 = 200 cc · S.38,2°
Urin 17.00= 300 cc A=
· Memonitoring ttv · masalah teratasi sebagian
· menggunakan sarung tangan untuk P=
proteksi · interverensi dilanjutkan
· mematasi gerakan pada kepala, · Monitoring ttv dan status
leher dan punggung neurologi
· dengan memposisikan 30 °
·
2 Sabtu Nyeri Akut b.d Agen · mengobservasi reaksi nonverbal S = ----
dan ketidaknyamanan O=
Cidera
Tanggal · menggunakan teknik komunikasi · klien terlihat menjauh saat diberi
03/08/20 terapeutik rangsangan nyeri
19 · mengontrol lingkungan yang dapat · berbicara namun tidak jelas
mempengaruhi nyeri suhu ruangan, · klien sesekali berusaha
pencahayaan dan kebisingan memegang kepalanya

67
 · memilih dan lakukan penanganan · Td. 130/90 Mmhg
nyeri (farmakologi, non · N.87x/ m
farmakologi dan inter personal) · RR.21x/m
· mendengarkan mutotal atau suara · S.37,8°
keluarga ·
· menganjurkan keluarga mengajak A=
pasien berbicara · masalah belum teratasi
· Berikan anaIgetik untuk P =
mengurangi nyeri · interverensi dilanjutkan
· PCT 4x1 · Monitoring ttv dan
· Ranitidin 2x1 manjemen nyeri
· Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
· Menganjurkan meningkatkan istirahat
· mengecek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
· mengecek riwayat alergi
· memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
· memberikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
· mengevaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

3 Sabtu Kerusakan integritas · menjurkan keluarga pasien untuk S = ----

menggunakan pakaian yang longgar O =
kulit b.d Faktor
Tanggal pada pasien · klien terlihat merah pada bagian
03/08/20 mekanik · mengindari kerutan pada tempat kepala bawah

68
19 tidur
· menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
· memonitor kulit akan adanya
kemerahan
· mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
· Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
· Memonitor status nutrisi pasien
· Menganjurkan keluarga melap
pasien dengan sabun dan air hangat
 memembersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
 memonitoring proses kesembuhan
area insisi
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
 membersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
 mengganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan luka
· Klien sudah dilap oleh keluarga
dan sudah diberikan handbody
pada daerah yang tertekan
· Lingkungan klien cukup bersih
· Sepray diganti 1x sehari
· Membersihkan daerah kepala
· Melakukan perawatan oral dan
luka
· Mengganti selang infus dan
membersihkan selang NGT
A=
· masalah teratasi sebagian
P=
· interverensi dilanjutkan
· Monitoring tanda tanda
kemerahan dan perawatan
area jahitan

69
 tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program

4 Sabtu Hambatan komunikasi · Memonitor adanya kemerahan, Keluarga mengatakan sudah mengerti
verbal b.d perubahan eksudat dan ulserasi perawatan mata klien.
Tanggal fisiologis cidera otak · Memonitor reflek kornea O:
03/08/20 · Meneteskan obat mata jika perlu · Mata tampak menonjol keluar,
19 · Menganjurkan tidak menyentuh air mata terus keluar,
mata peradangan kornea sudah diberi
· Menganjurkan tidak terpapar debu obat tetes mata
· Menganjurkan tidak terpapar · Pupil isokor +/+ 4/4 mm.
cahaya terang terlalu lama · Lapang pandang sempit
· Memberikan edukasi perawatan · Gerakan bola mata tidak
mata kepada keluarga mengarah ke cahaya yang
diberikan
· eflex kornea : refleks tidak baik,
klien tidak dapat
· Lapang pandang sempit
· Gerakan bola mata tidak
mengarah ke cahaya yang
diberikan
· Reflex kornea : refleks tidak
baik, klien tidak dapat
mengarahkan mata ke arah
rangsangan, tidak dapat
berkedip.
A : masalah keperawatan belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan

70
 · Perawatan mata
· Promosi Komunikasi : Defisit
Visual
·

71
72
 DAFTAR PUSTAKA
Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salemba Medika
Bates, B. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua. Gajah Mada
University Press, 2015.
Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Edisi 3 . Jakarta : EGC.
De Jong, W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.
Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Harsono, Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajah Mada University Press, 2003
Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 2001
Lecture Notes, 2005, Neurologi, Lionel Ginsberg : Erlangga
Mohlan, A. (1996). Major Diagnosis Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Masjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga

73
Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC.
Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.·
Swartz, M. (1997). Intisari Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta,2010.

74