BUKUPUTIH

KEWENANGANPELAYANAN
KEPERAW ATAN
NAMA : EKA SEPTIAMI FRANSISKA

RSIA
BUN

RUMAH SAKIT mu DAN ANAK BUN

Jl. Kosambi Timur Raya No.2 RT 011/004 Kel. Kosambi Timur

( Pertigaan Kosambi Timur- Barat) Kec. Kosambi Tangerang ( 021)

29031299 I 70610735
 ..,.

0 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Bun

RSIA Jl. KosambiTimur Raya No.2 RT 011/004, KeL KosambiTimur

BUN (PertigaanKosambiTimur-Kosambi Barat) Kec. Kosambi, Tangerang

Telepon: (021) 29031299/29031659

Nom or

Perihal : Permohonan Kridensialing

Lampi ran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak BUN
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kredensialing untuk mendapatkan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis di Rumah Sakit Ibu dan Anak BUN.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tangerang, 17 Januari 2018

ransiska)
 ...
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Bun
Jl. KosambiTimur Raya No.2 RT 011/004, Kel. KosambiTimur
(PertigaanKosambiTimur-Kosambi Barat) Kec. Kosambi, Tangerang
Telepon: (021) 29031299/29031659

Nomor : 004/KomKep/RSIABUN/I/20 18

Perihal : Pembuatan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
Di Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kridensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama Eka Septiami Fransiska, Amd. Kep untuk dibuatkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) sebagai staf keperawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bun.

Untuk itu diusulkan kepada Ketua Komite Keperawatan untuk dapat dibuatkan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Tangerang, 17 Januari 2018

Hormat Kami,
 "Iii'

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Bun

Jl. KosambiTimur Raya No.2 RT 011/004, Kel. KosambiTimur
(PertigaanKosambiTimur-Kosambi Barat) Kec. Kosambi, Tangerang
Telepon: (021) 29031299/29031659

Nomor : 005/KomKep/RSIABUN/I/2018

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak BUN
Di Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakuk:an kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama Eka Septiami Fransiska, Amd. Kep dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf keperawatan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak BUN.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Tangerang, 17 Januari 2018

Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

 FORMULIR KONSULTASI PRA ASSES MEN

NamaAsesi : '6\<:Cl ~epnam Tanggal 6(1/2~~'

NamaAsesor ~a~ tMOI Waktu : b9 'C>t)'
Jenjang karir p~.l)__ Tempat . ~SlA &Jrt

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assessment yang meliputi

tujuan assesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan assesmen.

Bukti penduktmg Kesesuaian Perlu Keterangan

Bukti tambahan bukti
STR v ~{). ~ ... CJ9 - 1ol~
SIK v
Ijazah terbaru (bila ada) V'
Portofolio
SelfEvaluasi v-
Logbook v
Pelatihan ( 3 tahun terakhir)
Dokumen lain
Rekomendasi Asesi
~kti-bukti pendukung Nama BW.S.
Cl Bukti - bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda tangan
pesyaratan

Rekomendasi .: Asesor
Nama
~~
PL~ ~2

h
Tand a tangan

Catatan : Pelaksanaan assesmen akan dilaksanakan :

Tanggal: I.D(t/IB Jam: 071 - 0b Tempat: ~\tl1 Bu~

Metode : WO.W lA \.tl cat/~

 APLIKASI KREDENSIAL PERAW AT

A IDENTITAS PERWAT
Nama pemohon (.\.CVL ~Yl Ol W\11
Tempat/Tanggallahir J~\car+Jtj !LQ.. ~~km~r 19?1
Jenis kelamin
: f~rtrrn ?LCfn •
Alamat : ~"tU ~sar fL To \I (ou CC'1191carrer;
Telepon 6ct,g ~ 74DC'-~3
Email
B. OATA PENDIDIKAN
lnstitusi pendidikan : A¥:" ~ ~E\L 8UVVJ\~'UL ~~
Jurusan I Program : \CC"'V~T~ ·
Nomor ijazah : +ft( . Ok. · bl /111!3/022 34 (Q..eto .
Tanggallulus : to f4 Gvs-h1 ~ 2ot '2.. •
c. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja
Jabatan : ~e\Pr~
Level Kompetensi : PK 1/kri)PK III/ PK IV/ PK V
D. STATUS KREDENSIALING ~G DIUSULKAN (berikan checklist pada salah satu
kotak)
Kredensial [iJr
Rekredensial D
Pemulihan Kewenangan D
E. STATUS KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? jika YA, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
D Ya Tidak g

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewengan klinis
anda ?jikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinisdan nomor surat penugasan klinis
Ya D Tidak 0

c. Apakah kewenangan klinis saudara pemah dikurangi/dibekukanldicabut? Kapan

TCJq!c
...... .... ....... .... .... .. ..... .. .. .. ...... ............ ........ .. .. .. .......... ... .... ....... ..... .
F. Tuliskan program CPD yang saudari ikuti dalam 3 tahun terakhir
NamaCPD Institusi Waktu&berapa SKP Kompatensi yang Bukti
'
penyelenggara lama telah dicapai Fisik

G. PERNYATAAN
Saya menyatak:an bahwa segala hal yang tertulis didalam dokwnen ini adalah benar
adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak: benar maka saya
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlak:u.

Tandatangan
NamaJelas
: · ·~~-
·~·- --~~··
: .... ..
· · · ·· · · · :· ····
Tanggal . /)) - o t - ;u){8
 ...
FORMAK.03

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLNICAL NURSING PRIVILEGE)

IDENTITAS
Nama Perawat a~ s.~-n~, -
UnitKerja
~\-\~P
Pendidikan Fotmal \) o ~r-ero.w~~
Kualifikasi Vk-2..
Kompetensi perawat klinis 2
J enisKompetensi Kewenangan
No Komptensi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi
1. Assesmen individu lanjutan 1 v v
Anamnesa
Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi) v v
a. Sistem pencernaan v \/
b. Sistem pernafasan \/ v
c. Sistem perkemihan \/ \/
d. Sistem persyarafan J' \../
e. Sistem kardiovaskuler \j' ·v
f. Sistem muskuloskeletal v \/
g. Sistem endokrin v v
h. Sistem reproduksi v v
2. Membuat prioritas diagnosa keperawatan v V'
3. Merumuskan tujuan keperawatan \/ ·v-
4. Menetapkan tindakan keperawatan v V'
5. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan J v
6. Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan v v
7. Edukasi sebagai upaya preventif v v
8. Melakukan pemantauan EKG dan
v
interprestasinya v
9. Melakukan pemantauan monitor dan
interprestasinya *)
v v
11. Tatalaksana hipoglikemi v v'
10. Tatalaksana hiperglikemi v v
11. Resusitasi neonatus dengan kondisi tidak
bugar*) V' V'
12. Kewaspadaan terhadap sirkulasi t

13. Pengambilan darah arteri v v

14. Interpretasi hasil AGD*) / J
15. Managemen muntah / v
16. Managemen mua1 .J J
 JenisKompetensi Kewenangan
No Komptensi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi
17. Perencanaan pasien pulang (discharge I

planning)* v v
I

18. Tata kelola kepetawatan pasien yang I

, dilakukan tindakan diagnostik invasifi'

I intervensi non bedah pada anakl dewasa

dengan penyulit: *)
l I
I

a. Obgyn J \/
b. Bedah v
no.
I
I
Perawatan bayi dengan kelainan
y/ v I
I kongenital/ keadaan khusus*t • I
-j
21 Melaksanaka..n kegiatan bantuan/ l
partisipasi keperawatan 1
v I
\..; I
22. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
u v
23. MeJaksanakan penanggulangan penyakit v v
wabab tertentu
24. Perawatan luka dengan komplikasi \/ (./
25. Pemberian dan pemantauan elektrolit I
konsentrat tinggi v v
26. Pemberian obat pekat \/ (./ I
20. Perawatan bayi dengan kelairum
kongenitalf keadaan kbusus*) v v I
21 Melaksanakan kegiatan bantuan/
partisipasi kepemwatan v v
22. Melaksanakan tugas Japangan di bidang
kesehatan v c./
*) hanya dilakukan diruangan khusus

Demikian kewenangan klinis keperawatan in1 ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi
keperawatan Rumah Sakit t\xJ~~ l.xtTangerang. Kewenangan kJinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempumakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan
yang ada
Ditetapkan : di Tangerang

Disetujui: Tgl.(Q .. Bula:n.e'.l.Tahnn ..J.P.~

Ka Komite Keperawatan Ka. Sub Komite kredensial

( ..... ......... ... "

.~
.. ....... ) tZ:io
( ...... ... ....... .. ... ... ... .... )
 URAIAN TUGAS
PERAWAT KLINIK 2

Nama Perawat
NIK
Jabatan : fQlQts'OYlt:i: .
Tgl Masuk : 0\: to \.o Qr- 1.o \'f
Pendidikan : VtU - tc:e P<- r-et tlS1tb1 ~
Unit Kerja : \'l.. ln o. ~
Jenjang Karir Perawat : ?\c - ~ .

Tugas Pokok
Memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok pasien diruang rawat yang menjadi tanggung
jawabnya dari pasien datang sampai pasien pulang, dengan aman sesuai stand art keselamatan pasien
di rumah sakit.
A. Uraian tugas umum
1. Menjalin hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga
2. Menerima pasien baru dan memberikan informasi.
3. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
4. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada
format yang tersedia
5. Mendampingi visite dokter
6. Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
7. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,pengobatan dan tindakan
8. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien I keluarga
9. Memelihara sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan
10. Mengikuti kegiatan ilmiah ( audit keperawatan I kebidanan, ronde keperawatan, pembahasan
klinik,dll)

B. Urain tugas spesifik (sesuai kompetensi)

1. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
2. Melakukan kompetensi inti PK 2 Keperawatan
3. Melakukan komunikasi interpersonal
 4. Menerapkan prinsip etika keperawatan I kebidanan
5. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
6. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
7. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
8. Melakukan perawatan luka sederhana
9. Melakukan ambulansi pasien
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
12. Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
13. Memfasilitasi pemberian obat sederhana
14. Melakukan pendokumentasian tindakan kebidanan
15. Melakukan peningkatan mutu asuhan kebidanan
16. Melakukan Manajemen nyeri
17. Melakukan Manajemen Nutrisi.

C. Fungsipokok
1. Membantu kepala ruangan dalam :
• Pelaksanaan administrasi, koordinasi, evaluasi terhadap mutu asuhan keperawatan
diruangannya
• Meningkatkan mutu asuhan keperawatan bagi pasien I keluarga secara optimal
diruangannya
• Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kebidanan diruangannya
2. Mengatur kegiatan dan ketenagaan ruangan terkait untuk mencapai pelayanan yang optimal.

D. Tugas lain
1. Memelihara kesinambungan informasi diluar divisi keperawatan
2. Berpartisipasi dalam seluruh kegiatan keperawatan dan Rumah sakit
3. Aktif mengembangkan diri menghadiri pertemuan dan seminar.
 ,.

E. Tugas Periodik
1. Menghadiri pertemuan rutin yang diadakan secara berkala
2. Melaksanankan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan klinisnya.

Tangerang,... P....:-:.~~. ~. . .~~

Koordinator Ruangan Perawat

(.~.... ..)

Mengetahui
Manajer Keperawatan
 RUMAH SAKIT mu DAN ANAK Bun
n. KosambiTimur Raya No.2 RT 011/004, Kel. KosambiTimur

BUN (PertigaanKosambiTimur-Kosambi Barat) Kec. Kosambi, Tangerang

Telepon : (021) 29031299/29031659

SURAT KEPUTUSAN DffiEKTUR RUMAH SAKIT ffiU DAN ANAK BUN

NOMOR : 001/SK-Dm!RSIABUN/1/2018

TENTANG
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINMENT) PERAW AT
RUMAH SAKIT ffiU DAN ANAK BUN

Meninmbang :
a. Bahwa telah dilakukan kredensial dengan tenaga keperawatan untuk menilai
kemampuan kerja klinis perawat dan menentukan penugasan kerja klinisnya di
Rumah Sakit sebagai upaya menjaga keselamatan pasien di Rumah Sakit.
b. Bahwa penugasan kerja klinis sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat :
1. Undang - undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang - undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang - undang No.38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013 tentang Komite keperawatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA Memberikan penugasan Kerja Klinis Perawat kepada tenaga perawat

tersebut dibawah ini :
Nama : Eka Septiami Fransiska, Amd.Kep
Tempat, tanggallahir :Jakarta, 22 September 1991
Unit kerja : Rawat Inap
Kualifikasi : PK. 2
KEDUA Rincian Kerja Klinis Perawat untuk tenaga perawat yang dimaksud
dalam diktum pertama adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku 3 (riga) tahun sejenak tanggal ditetapkan.

Cdr. Yuli Riviyanti, MARS)

Direktur
 .....

Certificate num6er

AKADEMI KEPERAWATAN .· .
SUMBER WA.RAS JAKAfRTA· .-· PENGESJ\.~AN ·: .~ .. __ ,"
·, ·rliOAl'ilc<i;='i ltAoeriarannva.• oan <>esua
. .. . : ... . . : .'- : . /

'_)
·.P • n . RSIIOVB
. o!J rPandiAJc.oer/K/ _ , ·tv (itJii"- '

Memberikan ljazah Kepada

.JLwara this certificate to
Tempat dan Tanggal Lahir
PCace ana cfate Girth
Tahun masuk
--~ Acad"emic !fear
"
Nomor lnduk Mahasiswa
Student icfentifiea num6er
' '
Program Pendidikan
'Degree Program
Tanggal Kelulusan ........ ··' .; ................................ •....._. •... "
~

'Date ofgrcufuate

ljazah ini diserahkan berdasarkan Keputusan Direktur, N.'pm<lt

, Q1i.. · ·.. - ~ .o--f\d~t~ ·io•~ -..
(·············· Tanggal ............. ?..............._,.....·: '''····
%is certificate is awaniea in accorcfance to tfie 'Decree of rnirPf"t;t,, .,,Jif.pr·' 'Date ' '

Dengan demikian yang bersangkutan berhak memakai gel ,' ;-·

..
'Ifie name mentionea a6ove lias tfie right to Gear tfie aegree of 57Jiifi
: t· /.

Beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar terse but.
With a[[ its privi(ages ana o6[igations

Jakarta> ~& -.+l~~:.

7.;._' · . ·. ·. ibt~
· ·. - .' .;
Pudir Bid arig Akademi.k .· · : .:

~Y\'
f})irector oj.i.aide1rtica£ / . .

.
h . ·: . . . , ......
·... -··- r ·-.,,

ti~. ~~{~~-~-~ 7.~.f4.-, .?.· ~<~, 1(~·~1~-~~~~~~~-·

C -~~ .
'

..
', ~
~
""' ...::::::::::._
( ' .. . " .•.• •. . ' . .. ·' i :_ '·,

. . ... ./
i
 ,•

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TAlPA BliGISTRASI PBRAWAT

R.EGISTRATION CB.RTI.I'.lCAT-B 0 ' NVRSB

NOMOR REGISTRASI 12 01 52 114.0825656

REGISTRATION NUMBER

NAMA Eka Septiami Pransi~ka

NAME
•
TEMPAT I TANGGAL LAHIR Jakartal 22 September 1991
PLACE I DATE OF BIRTH
.·
JENIS KELAMIN
SEX

NOMOR IJAZAH
CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS
DATE OF GRADUATION
. .
PERGURUAN TINGGI Akper Sumber Waras
UNIVERSITY
i ..

KOMPETENSI
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 011/SW/2012

COMPEI'ENCE CER11FICA110N NUMBER

STR BERLAKU SAMPAI

VALID UNTIL 22 September 2019

Jakarta, 08 Oktober 2014

•
a.n. Menteri Kesehatan
KETUA MAJELIS TENAGA TAN INDONESIA ./
CHAIRMAN OF INDONESIAN TH ~OFESSION BOARD
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERt<'.ANTORAN TIGARAKSA
JL. H. ABDUL HAMID TIGARAKSA TANGERANG TELP. (021) 5990535, FAX. (021) .5 990534

SURAT IZIN KERJA PERAWAT

i\lomor : 446.8/170/SIKP/';}~ -Dinkes/2015

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatau Republik Indonesia Nomor :

•
1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentang Registrasi dan P1aktek Per~wat, maka
kepada:

EKA SEPTIAMI PRANSISKA

Tempat /Tgl. Lahir Jakarta, 22 September 1991

Alamat Rumllh Kayu Besar Rt Oll Rw 011 Kel. Cengkareng :
Timur Kec. Cengkare~1g - Jakarta Barat
Nomor SIP 120152114-0825656
Dikeluarkan oleh Maje1is Tenaga Kesehatan Indonesia
Pada Tanggal 08 Oktober 2014

Diberikan lz111 Kerja untuk melakukan asuhan keperawatan pada :

·Nama Sarana RSIA BUN
Alamat Jl. Raya Kosambi Timur
Kelurahan Kosambi Timur
Kecamatan Kosambi
Kabupaten Tangerang
Surat Izin Ktrja ini berlaku sampai dengan tanggal 22 September 2019.

i)ikt!Juarkan di : Tangera:1g
Pada Ta11ggal : tP Juni 2015

A DINAS..I~,.2JATAN
ATENTrcRANG

·~

Pembina Utama Muda

Nip. 19611218 198603 2 005
 AKADEMI KEPERAWATAN SUMBER WARAS
Jl"'KYAITAPA GROGOt.JAKARTA BARAT il.UO
Ttlp. (021} 5682011. Es.t. 146. F:n. 569674SJ. PO Do:t. 2Sl8
Webtilt: ftf!D.:~ 1\-~'tl~.Uh{J<'r"l!..tnh{'r\\:trw•.·~··i!ft E-m:ail : info a :tJ:~·.l!..~utuhemur~•-..:tdd
SK Pendirian: SK KemtBka Rl So.lfK.00.06.l.J.021J4/l998/ SK Alih Bina: 13411)/0nOIO

Jakarta, 7 Agustus 2018

Nomor : 183/Pend/AkperNUii20l8
Lamp. ~ 1 (satu) helai
Ha 1 ; Kontinnasi Data Alumni
Akper Swnber Waras Jakarta
•
Kepada Yth..
Manager SDM dan Umum
RUMAH SAKJT IBU DAN ANAK BUi •
Jl. Kosambi Timur Raya No. 2 Rt. 0111004
Kelurahan Kosambi Timor. Kecamatan Kosambi
Tangeraog

Dengan honnat~

Rersama ini kami sampaikan Vcrifikasi Data AlumniJLulusan dari Institusi

Keperawatan Sum~r Waras Jakarta sesuai sural pemtohonan Infonnasi Alumni
Tenaga Kesehatan. tertanggal 31 Juli 20 18. tentang perihal tersebut di atas. bahwa
nama yang terlampir dalam surat ini adalah Benar LulusanlAlumnus dari lnstitusi
Akademi Keperawatan {AKPER) SUMBER WARAS Jakana.

Demikian informasi ini kami sampaikan~ atas pcrhatian dan kerjasamanya.

kami ucapkan tcrima kasih.

Tembusan :
 AKADEMI KEPERA WATA SUMBER WARAS
JL.KYAJ TAPAGROGOLJAKARTA BARAT 11440
T~lp. (021) ~011. Est 146. Fu. ~967453. PO Bos.lS28
\\'tiKift : h!!p: "' ' ••sks r uml ·n\. r.t\..u·.uJ. E·mail : 1nf, d •• '-t>tr ••mlh r '.tr~ ' .t\'. tcl
K P~ndiriao: SK Ktmcokn Rl No. HK.00.06.J.J.OllJ411998/ SK Atib Bioa : 13410/012010

DAFT R . 'AM ALU~t. •t I LULUSAN

AKADEl\fl KEPERA\VAT~· SUMBER WARASJAKARTA f.
Jl. Kyai Tapa Grogol- Jakarta Barat 11440 (Telp. 5682011. Ext. 146. 148. Fax. 56967453)
YANG BEKERSA Dl R .MAH SA KIT IBU DAt. A AK B N

LULUSAN AUDEMI KEPERAWATAN SUJVBER WARAS JAKARTA I

~·o
• ·AM A/ ~1~1 1LULus f . ·o. VUDJSIUM/ HASIL
TEMPAT TA"CGAL LAHfR J • TIE' ! IJAZAH \\1StDA VALIDASI
I IJakarta.
EKA SEPTIA ..• PRA. 'SISKA
09012 1 2012 J0/0812012
I
I
22 Septcmbc.~ 1991
'
01 10812
28102/2012
BENAR
GATOT AlliS fRI PRASETYO "'014 I 010/S\V/ 17/0712014
-
")
'I ang"-rang. 18 0211992
I
11012
- , 2014 23/09/2014

Pernyataan Tambaban dari Plmpinan PTN/PTS :

Tclah dinyatakan lulus Program DIll Keperawatan di Institusi Akademi Keperawatan
Sumber Waras Jakarta dalam Rapat Yudisium dan Pclaksanaan \Visuda pada tanggal
tersebut di atas.

Institusi Akademi Kepera\\-atan Sumber Waras terdaftar di BAN-PT. dan telah Alih Bina•
dari Kemcnt rian Kesehatan Rl ke Kcmenterian Pendidikan dan Kebudayaan Rl {No.,
lnstitusi : 034218. 'o. Program Studi : 1440 1) dcngan SK. No. 134/D/0 120 10. tcnanggal 7
September 2010. dan telah ter-Akreditasi oleh LAM-PTKes. Xomor : SK. 0765/LAM-
PTKes/Akr./DipNIII/2016. tertanggal28 Agustus 2016

Ns. Yuni Astuti. S.Pd. M.Kep.

·1ol '. 023lt065703