PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / RSUD / 2019

Nama : __________________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________________________________________________
Ruangan : ____________________________________ Telp. _________________________________________

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : ................................................... Cm
Berat Badan : ................................................... Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : .........................................................
b. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................
c. Penyakit yang diderita : .........................................................
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, .............................

Dokter Pemeriksa,

............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / RSUD / 2019

Nama : __________________________________________________________________________________
Umur : __________________________________________________________________________________
Ruangan : ____________________________________ Telp. _________________________________________
1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : ................................................... Cm
Berat Badan : ................................................... Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : .........................................................
b. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................
c. Penyakit yang diderita : .........................................................
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, .............................

Dokter Pemeriksa,

............................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / RSUD / 2019

Nama : YUNISA, S. Sos

Umur : 29 TAHUN
Ruangan : BAGIAN UMUM RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO Telp. +62852 6731 0808

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 66 Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : 110/80
b. Penyakit yang pernah diderita :-
c. Penyakit yang diderita :-
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, Januari 2019

Dokter Pemeriksa,

............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / RSUD / 2019

Nama : YUNISA, S. Sos

Umur : 29 TAHUN
Ruangan : BAGIAN UMUM RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO Telp. +62852 6731 0808

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 66 Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : 110/80
b. Penyakit yang pernah diderita : -
c. Penyakit yang diderita :-
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, Juli 2019

Dokter Pemeriksa,

............................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / RSUD / 2019

Nama : MUHAMMAD FARIZI, SE

Umur : 45 TAHUN
Ruangan : INSTALASI SIMRS RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO Telp. +62812 6700 820

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 75 Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : 110/90
b. Penyakit yang pernah diderita :-
c. Penyakit yang diderita :-
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, Januari 2019

Dokter Pemeriksa,

............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
Jl. Teuku Umar No. 88 Telp. (0747) 21314 Facs (0747) 21315
Website : http//rsudhanafie.com, email : rsud_hanafie@yahoo.com
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / / / RSUD / 2019

Nama : MUHAMMAD FARIZI, SE

Umur : 45 TAHUN
Ruangan : INSTALASI SIMRS RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO Telp. +62812 6700 820

1. Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 75 Kg
2. Kesehatan Umum : a. Tekanan Darah : 110/90
b. Penyakit yang pernah diderita :-
c. Penyakit yang diderita :-
3. Keadaan Mata : Tidak Buta Warna
Buta Warna Parsial
Buta Warna Total

CATATAN :

Muara Bungo, Juli 2019

Dokter Pemeriksa,

............................................................
CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN

CATATAN :
1. DIHARAPKAN BLANKO KIR INI DIKUMPULKAN KE BAGIAN KEPEGAWAIAN PALING LAMBAT TANGGAL 5 OKTOBER 2019
2. KIR/RUANGAN DIKOORDINIR OLEH KEPALA RUANGAN