SURAT PERNYATAAN

BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

Cirebon, 20 September 2010

No : 07/DELA/SPBMP/IX/2010

Perihal : Prakualifikasi Pelelangan

PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

Coll No : EP27-S10LL0121A-P17
Kepada : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
PT. PERTAMINA EP
Jl. Patra Raya Klayan No. 1
Cirebon 45151 - Jawa Barat

Dengan hormat,
Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi Pekerjaan :

PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman
perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami
isi sesuai dengan persayaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk
diklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan
kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT. PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

met 6000

MUSTOFA
Direktur Utama
PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B
 SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Cirebon, 20 September 2010

No : 08/DELA/SPBMP/IX/2010

Perihal : Surat Pernyataan

Kepada : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
PT. PERTAMINA EP
Jl. Patra Raya Klayan No. 1
Cirebon 45151 - Jawa Barat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Direktur : MUSTOFA
(bertindak untuk dan atas nama perusahaan)
Nama Perusahaan : PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT. PERTAMINA EP, untuk
pekerjaan

PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan.
2 Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut.
3 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
4 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
5 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam kedaan bersengketa yang
melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya.
6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji / komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir
pelaksanaan Kontrak minimal sebesar 35 % (tiga puluh lima persen).
7 Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap
prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya.
Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir diatas, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya
membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan,
yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

met 6000

MUSTOFA
Direktur Utama
Lampiran 4. PENETAPAN KEMAMPUAN NYATA UNTUK :
JASA PEMBORONGAN
a. Perhitungan Modal Kerja (MK)
MK = fl.KB KB : Kekayaan Bersih
fl = faktor likuiditas
fl = 0.30 untuk Usaha Kecil (UK)
fl = 0.60 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK)
fl = 0.80 untuk Perusahaan Asing (PA)
PJ Usaha Kecil (UK) fl : 0.60
KB = Rp 18,947,964,112.00

MK = 0.60 x Rp 18,947,964,112.00 = Rp 11,368,778,467.20 IDR

b. Penetapan Kemampuan Keuangan

KK = fp.MK MK : Modal Kerja (hasil hitungan diatas)
fp = faktor perputaran modal
fp = 5 untuk Usaha Kecil (UK)
fp = 7 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK)
fp = 8 untuk Perusahaan Asing (PA)

PJ Usaha Kecil (UK) fp : 7

KK = 7 x Rp 11,368,778,467.20 = Rp 79,581,449,270.40 IDR

c. Penetapan Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP)
KP Maksimum UK = 3
BUK = 8 atau 1,2 N
PA = 1.2 N

N adalah jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama
kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

d. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan / Proyek (SKP)
untuk Jasa Pemborongan.
SKK = KK - Jumlah nilai paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan
SKP = KP - Jumlah paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan
Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan
Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan

SKK = Rp 79,581,449,270.40 - 0 = Rp 79,581,449,270.40

SKP = 3 - 0 = 3 IDR

e. Penetapan Kemampuan Dasar (KD)

KD = 2 NPt NPt = Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman
menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 tahun
terakhir. Untuk nilai pekerjaan yang lebih dari 2
tahun, dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan
sekarang dengan menggunakan perhitungan
"Present Value".

= Rp 8,669,521,704.00
Nilai paket tertinggi 7 th terakhir (Npt) (IDR) =
KD = 2 x Rp 8,669,521,704.00

= Rp 17,339,043,408.00

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

met 6000

MUSTOFA
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Collective No : EP27-S10LL0121A-P17
Pengadaan : PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

Proyek/Unit Kerja :
Kontraktor KKS : PT. PERTAMINA EP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUSTOFA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama CV :
Alamat : Jalan Teratai No. 16 D - Cirebon
Telepon : 0231 - 245142
Fax : 0231 - 238864
Email : darma45abadi@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :
Akte Pendirian : Darbi, SH No : 129 Tanggal 24 Agustus 1981 di Palembang
Akte Perubahan : Saleh Bafadal, SH No : 3 Tanggal 3 Februari 2010 di Cirebon
2 Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4 Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
A.1 Umum
1 Nama Perusahaan PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI
2 Status Pusat
3 Alamat Jalan Teratai No. 16 D - Cirebon
Telepon 0231 - 245142
Fax 0231 - 238864
Email darma45abadi@yahoo.co.id

A.2 Ijin Usaha

1 Jenis ijin usaha Jasa Konstruksi
2 Nomor 1-086557-3274-2-00368
3 Tanggal Masa Berlaku 09 September 2011.
4 Instansi Pemberi Ijin Usaha DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH KOTA CIREBON

A.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta 129
b. Tanggal 24 Agustus 1981
c. Nama Notaris Darbi, SH
c. Pengesahan dari Kepaniteraan Pengadilan Negeri Palembang No. 123/1983

1 PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Collective No : EP27-S10LL0121A-P17
Pengadaan : PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

2 Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta 3
b. Tanggal 3 Februari 2010
c. Nama Notaris Saleh Bafadal, SH
c. Pengesahan dari Kepaniteraan Pengadilan Negeri Cirebon No. 14/2003.

A.4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 NY. AMNAH 10.5302.600257.0001 KOMISARIS

2
3

b. Direksi / Penanggungjawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 MUSTOFA 10.5302.251252.0002 Direktur Utama

2 ALI 10.5302.301077 Direktur
3 ABDULLAH MUHAMAD 09.5405.261074.0297 Direktur

B. Data Keuangan
B1. Susunan Kepemilikan Saham
Warganegara
No Nama No. KTP Indonesia % Saham
/Asing

1 MUSTOFA 10.5302.251252.0002 WNI 20%

2 ALI 10.5302.301077 WNI 50%
3 ABDULLAH MUHAMAD 09.5405.261074.0297 WNI 30%

B.2. Neraca Perusahaan Terakhir (lampiran)

B.3. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak 01.135.868.6-426.000
2 Nomor / Tanggal Bukti Pelunasan 426-01-00-014798
Pajak Tahun Terakhir
3 Nomor / Tanggal Laporan Bulanan Pph PPh Pasal 25
/ PPN tiga bulan terakhir S-01121807/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2010 / 18.08.2010
S-01106035/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2010 / 14.07.2010
S-01086995/PPH25/WPJ.22/KP.0603/2010 / 16.06.2010
PPN dan PPnBM
S-01121799/PPN1107/WPJ.22/KP.0603/2010 / 18.08.2010
S-01106033/PPN1107/WPJ.22/KP.0603/2010 / 17.07.2010
S-01086993/PPN1107/WPJ.22/KP.0603/2010 / 16.06.2010

2 PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Collective No : EP27-S10LL0121A-P17
Pengadaan : PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan)

Tgl/Bln/Th Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Sertifikat /
No Nama Pendidikan
Lahir "Proyek" Kerja (tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. TUNUT R 19-Apr-60 S1 Pengawas 20 th Mekanikal S1

3 Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
 400.00
1,000.00
600.00
2,000.00
D. Data Peralatan / Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)
Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Nama Jumlah (Output) Tipe Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 3 unit 90% Daihatsu 2000 Baik Cirebon
2 Mobil Dump Truck 3 unit 90% Daihatsu 2000 Baik Cirebon
3 Mesin Las 2 unit 90% Yanmar TS - 155 2007 Baik Cirebon
4 Stamper 2 unit 90% Mikasa 2008 Baik Cirebon
5 Beton Molen 2 unit 90% Gold Star 2008 Baik Cirebon
6 Mesin Bor 4 unit 90% Bosch 2009 Baik Cirebon
7 Mesin Gerinda 4 unit 90% Bosch 2009 Baik Cirebon
8 Vibrator 2 unit 90% Bosch 2009 Baik Cirebon
9 Overhead Crane & Tackle 1 Unit 90% Yamaha 2008 Baik Cirebon
10 Mechanicals Tool Kit 2 Set 90% 2008 Baik Cirebon
11 APD (Alat Pelindung Diri) 25 Unit 90% 2009 Baik Cirebon
12 Peralatan Kerja Sipil 15 Set 190% 2009 Baik Cirebon
13 Peralatan Kerja Konstruksi 10 Set 290% 2009 Baik Cirebon
14 Gedung 1 unit 90% - 2005 Baik Cirebon
15 Telepon 2 unit 90% Panasonic 2008 Baik Cirebon
16 Printer 4 unit 90% Canon 2010 Baik Cirebon
17 Mesin Tik 2 unit 90% Brother 2000 Baik Cirebon
18 Komputer 4 unit 90% Intel 2008 Baik Cirebon
19 Meja / Kursi Kerja 1 set 90% Olympic 2008 Baik Cirebon
20 Lemari Kantor 2 unit 90% - 2008 Baik Cirebon
21 Filling Cabinet 4 unit 90% - 2005 Baik Cirebon

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
E. Data Pengalaman Perusahaan di Bidang / Sub Bidang yang Sesuai
Bidang / Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak Berita Acara
Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8.00 9 10
1 Pembuatan 2 (dua) Unit Tanki Minyak Kapasitas @ B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 025/SP/EPT/2.00. 5,700,000,000.00 025/SP/EPT/2. 025/SP/EPT/2.00.
2000 m3 C/W Acessories di Terminal Balongan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 2.01/XI/2004 00.2.01/XI/200 2.01/XI/2004
0231-206432 22.11.2004 4 22.11.2004 22.11.2004

2 Pembangunan Fasilitas Loading Produksi Minyak B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 176/SPB- 1,798,300,000.00 176/SPB- 176/SPB-
Tambun di Area PLTGU Muara Tawar Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. KI/D14000/10/20 KI/D14000/10/2 KI/D14000/10/200
0231-206432 02 28.10.2002 002 2 28.10.2002
28.10.2002

3 Pembangunan Fasilitas Water Injeksi untuk B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900042625 1,171,221,704.00 3900042625 3900042625
Mengatasi Limbah Air Formasi di SP. CLU dengan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 17.7.2006 17.7.2006 17.7.2006
Menginjeksikan Limbah Air Formasi ke Sumur Injeksi 0231-206432

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
3 Di Perbaiki Drain Line ¢ 8" Di Scrubber Box X- Ray B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900199719/18.1 108,192,000.00 3900199719/18 3900199719 /
Sampai Jenbatan Kantor Dengan Coating Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 1.2008 .11.2008 18.11.2008
0231-206432

1 Perbaikan Coating dan Cat Jembatan Pipa Gas serta B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900038510 / 194,686,831.00 3900038510 / 3900038510 /
Kelengkapannya di ROW 24" T-7 Kali Cileungsi- Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 18.05.2006 18.05.2006 18.05.2006
Bogor km. 90.37, di ROW 10" km 03.00 Kali Malang - 0231-206432
Karawang Barat di Wilayah Kerja SKG Tegalgede.

4 Pembuatan Substructure Pengganti yang Rusak di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900081942 / 344,000,000.00 3900081942 / 3900081942 /
Rig Cardwell KB-200 C Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 25.04.2007 25.04.2007 25.04.2007
0231-206432

5 Pemasangan Pipa Gas Ø 6" Dari Melandong SKG. B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900061502/06.1 417,339,000.00 3900061502/06 3900061502 /
KHT - PT. W I N Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 2.2007 .12.2007 06.12.2007
0231-206432

6 Sisip / Ganti Flow Line CMT - 11 Ø 4" x 1000 Meter B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900042126/27.0 153,699,000.00 3900042126/27 3900042126 /
Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 6.2006 .06.2006 27.06.2006
0231-206432
7 Ganti Line Gas Injeksi 4" Dengan Pipa 2" & Pasang B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 39000109375/22. 186,749,250.00 39000109375/2 39000109375 /
Support. Panjang ± 3000 mtr Untuk Sumur JTB- 132 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 10.2007 2.10.2007 22.10.2007
Panjang ± 1800 mtr Untuk Sumur JTB-49 0231-206432

8 Pembongkaran Trunk Line Ø 4" dan Ø 3" dari SP. B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900020010/10.1 298,500,000.00 3900020010/10 3900020010 /
RDL - MB4 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 1.2009 .11.2009 10.11.2009
0231-206432

9 Perbaikan proteksi korosi pipa gas 12" dengan sistem B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900041422 / 145,957,500.00 3900041422 / 3900041422 /
anoda korban di jalur pipa gas mundu - balongan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 20.06.2006 20.06.2006 20.06.2006
0231-206432

10 Pengecatan Bangunan Gedung, Pemipaan Dan B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900030996/01.0 970,200,000.00 3900030996/01 3900030996 /
Kelengkapan Peralatan WIP TAMBUN Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 2.2010 .02.2010 01.02.2010
0231-206432

11 Perbaikan / Service Secara On Line Ball Valve 16" B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900113367 / 181,984,901.00 3900113367 / 3900113367 /
Tap Out 3, Tap Out 4, Tap Out 5 Dan Tap Out 7Di Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 14.11.2007 14.11.2007 14.11.2007
Jalur Pipa Gas 24" Wilayah Kerja Distrik Tegalgede 0231-206432

12 Perbaikan Pompa Union Plunger (SN. 860366-501) 1 B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900060870/30.1 349,233,664.00 3900060870 / 3900060870 /
5/8 X 2 1/4 Di SKG Cilamaya Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 1.2006 30.11.2006 30.11.2006
0231-206432

13 Perbaikan Engine, Brake System, Clucth System, B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900056756/02.1 216,719,748.00 3900056756 / 3900056756/02.11
Electric System, Bak Cabin Unit Plat Form Track Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 1.2006 02.11.2006 .2006
Medium ( PFTM- 003 / E- 8813- KB) 0231-206432

14 Perbaikan Pemantik Flare Stack SP Cicauh B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900020011/10.1 289,000,000.00 3900020011/10 3900020011
Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 1.2009 .11.2009 10.11.2009
0231-206432

15 Overhaul Engine Dan Perbaikan Brake System, B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900203041/15.1 317,500,000.00 3900203041/15 3900203041 /
Electric System, Unit Tyre Roller, Sakai TS- 150, TR-II Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 2.2008 .12.2008 15.12.2008
0231-206432
16 Perbaikan / Overhaul Engine, Brake Clucth, Electric B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 8000004677/14.0 340,650,000.00 8000004677/14 8000004677/14.0
System Dan Pengecatan Body & Cabin Unit Crane Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 9.2009 .09.2009 9.2009
Mobile Extra Heavy CMEH-34 E-8816-KB. 0231-206432

17 Perbaikan Overhaul Engine Dan Brake System Unit B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900026843 / 208,500,000.00 3900026843 / 3900026843 /
Drum Truck Isuzu NKR 135 PS,DT- 86 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 17.12.2009 17.12.2009 17.12.2009
0231-206432

18 Overhaul engine, perbaikan elecric system, brake B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900018014 / 520,830,000.00 3900018014 / 3900018014 /
system dan clucth system, steering system & Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 09.10.2009 09.10.2009 09.10.2009
pengecatan body dan kanopi 1 (satu) unit kendaraan 0231-206432
nissan TKT-23 dan 1 (satu) unit PMH-35

19 Overhaul Engine, Wheel System Dan Perbaikan / B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900215149 / 255,000,000.00 3900215149 / 3900215149 /
Pengecatan Body Unit Road Roller Master Pavior Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 24.12.2008 24.12.2008 24.12.2008
Type 2711 E, RRM-008 0231-206432

20 Pembangunan Tanki Amine Kap. 50 M3. Pondasi B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900099528/15.0 191,500,000.00 3900099528/15 3900099528/
Pompa Dan Tanki Sirkulasi Di CO2 Removal Plant Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 8.2007 .08.2007 15.08.2007
Cilamaya 0231-206432

21 Perbaikan Water Pound Dan Rumah Pompa Di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900188884/14.1 149,082,000.00 3900188884/14 3900188884 /
Depan SP. TGB- I Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 0.2008 .10.2008 14.10.2008
0231-206432

22 Perbaikan Dan Penggantian Fire Detector Di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900103598/11.0 41,300,000.00 3900103598/11 3900103598 /
Komplek Kantor Klayan PT. Pertamina EP Region Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 9.2007 .09.2007 11.09.2007
Jawa 0231-206432

23 Perbaikan/ Penggantian Maint Panel Distribusi Di B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900142113/22.0 153,500,000.00 3900142113/22 3900142113 /
Gardu Trafo Komplek B Balongan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 4.2008 .04.2008 22.04.2008
0231-206432
24 Perbaikan Instrument Titroprocessor Di Lab. Tek Res. B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900104891/18.0 81,425,000.00 3900104891/18 3900104891 /
Eng. Region Jawa Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 9.2007 .09.2007 18.09.2007
0231-206432

25 Perbaikan/ penggantian line feeder penerangan B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900018012/09.1 169,591,000.00 3900018012/09 3900018012/09.1
lampu jalan yang short di area gudang I, II dan III Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 0.2009 .10.2009 0.2009
NKK Mundu dan area rumah dinas E dan F 0231-206432

26 Perbaikan Lampu Jalan di SKG Bitung dan MS B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900110855 / 180,954,179.00 3900110855 / 3900110855 /
Cilegon Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 31.10.2007 31.10.2007 31.10.2007
0231-206432

27 Penggantian PTO Engine ke transmisi c/w sprocket, B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900016863 / 435,120,000.00 3900016863 / 3900016863 /
roller chain, cross joint dan mounting bracket Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 15.09.2009 15.09.2009 15.09.2009
0231-206432

28
0231-206432

0231-205051
F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Progrees Terakhir

Sub Bidang
No Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
 Direktur Utama
MUSTOFA

PENGAWAS
Ir.TUNUT RAKSADINATA

QC HSE
SUBUR SULAEMAN

MANDOR
SUHARJO

TK. TK. TK. TK. TK. TK.

BESI PIPA MEKANIK CAT LISTRIK LAS

Tugas dan Tanggungjawab :

1 Direktur :
a. Bertanggungjawab secara menyeluruh atas pelaksanaan kerja dari awal sampai akhir
dengan hasil yang optimal dan aman

2 Pengawas :
a. Memberikan pembinaan, pengarahan dan pengawasan dalam pelaksanaan kerja di
lapangan sesuai dengan standar dan prosedur kerja HSE
b. Melaksanakan / mengawasi program program HSE yang diberlakukan kepada pekerja
c. Memerintahkan / mengawasi pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan standar operation
prosedur

3 Mandor
a. Mengkoordinir seluruh pekerja untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan bestek /RKS

b. Bertanggungjawab dalam pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aspek HSE

4 Tukang
a. Bertanggungjawab melaksanakan pekerjaan sesuai keahliannya dengan mengutamakan
aspek HSE

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
G. Modal Kerja (Jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang)

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

met 6000

MUSTOFA
Direktur Utama
 PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY

Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan
berpartisipasi dalam pekerjaan / proyek ini.
Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan "Tidak", maka calon peserta dinyatakan "Gugur" dan
apabila dijawab dengan "Ya" maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan bukti pendukung yang dapat
dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka
calon peserta dinyatakan "Gugur"

Calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukan hal - hal yang diminta
saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapat menunjukan aslinya jika
diminta oleh Paniatia Pengadaan.

Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaan berhak
melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan
tidak benar maka calon peserta dinyatakan "Gugur".

1 Apakah perusahaan saudara atau Leader Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama
pada pekerjaan / proyek :

1 Apakah perusahaan saudara telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan / proyek :

PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

ü YA TIDAK

Bila "YA" harap lampirkan dokumen pendukung berupa Copy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan
Copy Kontrak yang dapat menunjukan :
a. Nama Pemberi kerja, (Nama Perusahaan, Alamat, Telepon, Faksimile)
- Pemberi Kerja : PT Pertamina EP Region Jawa
- Jalan Patra Raya Klayan No. 1 - Cirebon
Tlp. 0231-205051 fax 0231-206432

b. Nilai Proyek, Lingkup Kerja, Durasi dan Tahun Pelaksanaan, disertai bukti sertifikat operasi pekerjaannya dari
pemberi kerja dilengkapi dengan informasi contact person dari pemberi kerja.
- Nilai Proyek : Rp 5,700,000,000.00
- Lingkup Kerja : Pembuatan 2 (dua) Unit Tanki Minyak Kapasitas @ 2000 m3 C/W Acessories di
Terminal Balongan

- Durasi : 150 hari kalender

- Tahun Pelaksanaan : 23 Nopember 2004 s/d 22 April 2005
Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh perusahaan atau leader konsorsium calon peserta
pelelangan, untuk lingkup pekerjaan diatas.

2 Apakah Perusahaan saudara (atau salah satu anggota Konsorsium) telah memiliki pengalaman sebagai
Kontraktor (utama/sub kontraktor) yang didalamnya terdapat pekerjaan yang meliputi :

2 Apakah Perusahaan saudara telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor (utama/sub Kontraktor) yang
didalamnya terdapat pekerjaan yang meliputi :
PERBAIKAN TANKI A-I DI SPU-A DAN TANKI B-II DI SPU-B

ü YA TIDAK

1 PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

 Bila "YA" harap lampirkan dokumen pendukung berupa Copy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan
Copy Kontrak yang dapat menunjukan :
a. Nama Pemberi kerja, (Nama Perusahaan, Alamat, Telepon, Faksimile)
- Pemberi Kerja : PT Pertamina EP Region Jawa
- Jalan Patra Raya Klayan No. 1 - Cirebon
Tlp. 0231-205051 fax 0231-206432
b. Lingkup Pekerjaan, Nilai Proyek, Kapasitas Peralatan, Durasi dan Tahun Pelaksanaan, disertai bukti sertifikat
operasi pekerjaannya dari pemberi kerja dilengkapi dengan informasi contact person dari pemberi kerja.

- Nilai Proyek : Rp 5,700,000,000.00

- Lingkup Kerja : Pembuatan 2 (dua) Unit Tanki Minyak Kapasitas @ 2000 m3 C/W Acessories di
Terminal Balongan

- Durasi : 150 hari kalender

- Tahun Pelaksanaan : 23 Nopember 2004 s/d 22 April 2005
- Kapasitas Peralatan : Tersedia dengan Baik untuk pelaksanaan proyek
c. Khusus pengalaman subkontraktor Berita Acara maupun copy kontrak harus diketahui oleh pemilik / owner
dari jenis pekerjaan yang dilaksanakan.

3 Apakah Perusahaan saudara memiliki Kebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung
dalam manajemen HSE.

ü YA TIDAK

Bila "YA" harap melampirkan dokumen pendukung berupa :

a. Copy kebijakan dan Sistem Manajemen HSE perusahaan. ( lampiran )
b. Copy organisasi HSE di perusahaan Saudara dan uraian tanggungjawabnya.(lampiran)

2 Cirebon, 20 September 2010

PT. DARMA EMPAT LIMA ABADI

MUSTOFA
Direktur Utama
a yang akan

yatakan "Gugur" dan

endukung yang dapat
g dipersyaratkan, maka

hal - hal yang diminta

jukan aslinya jika

engadaan berhak
i data yang diberikan

Kontraktor Utama

pekerjaan / proyek :

rima Pekerjaan dan

erasi pekerjaannya dari

m3 C/W Acessories di

alon peserta

laman sebagai

ontraktor) yang
rima Pekerjaan dan

n, disertai bukti sertifikat

dari pemberi kerja.

m3 C/W Acessories di

i oleh pemilik / owner

nya terlibat langsung