1/3

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Surat Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Peneleh Nomor
440/C.VII.SP.0003.4/436.7.2.11/2018 Tentang Penyusunan Rencana
Layanan Medis dan Terpadu.
4. Referensi Permenkes RI No.5 Tahun 2014, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
2014.
5. Alat dan -
Bahan
6. Langkah- 6.1 Petugas Ruangan memanggil nama pasien sesuai urutan dengan
langkah ramah
6.2 Petugas Ruangan mencocokkan identitas pasien dengan rekam
/ Prosedur
medis
6.3 Petugas Ruangan mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran
Jika ada ketidaksesuaian data
6.4 Petugas Ruangan melakukan anamnesa yang meliputi :
6.4.1 Petugas Ruangan menanyakan keluhan utama
6.4.2 Petugas Ruangan menanyakan keluhan tambahan
6.4.3 Petugas Ruangan menanyakan riwayat penyakit sekarang
6.4.4 Petugas Ruangan menanyakan riwayat penyakit dahulu
6.4.5 Petugas Ruangan menanyakan riwayat alergi
6.4.6 Petugas Ruangan menanyakan riwayat pengobatan yang
sudah didapat
6.5 Petugas Ruangan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(Tekanan Darah dan Nadi), Bila diperlukan pemeriksaan Suhu dan
Respiratori Rate
6.6 Petugas Ruangan mendokumentasikan pada rekam medis pasien
6.7 Petugas Ruangan mengkonsultasikan pasien ke dokter
6.8 Dokter melakukan pemeriksaan fisik meliputi : inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi sesuai dengan keluhan
6.9 Dokter menyarankan pemeriksaan penunjang kepada pasien bila
diperlukan
6.10 Dokter menegakkan diagnosa
6.11 Dokter mendokumentasikan hasil pengkajian awal klinis pada
rekam medis pasien
7. Diagram Alir
Petugas Ruangan
memanggil nama
Dokter
pasien
Petugas mendokumentasikan
Ruangan melakukan hasilpemeriksaan 2/3
tanda-tandapengkajian
vital (Tekanan
awal klinis Nadi), bila
darah,
Petugas Ruangan mendokumentasikan
pada rekam medis pasien pada
rekam medis1 pasien
3/3