Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Asisten Apoteker (AA)

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas
Di -
Musi rawas

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Finda Diana, A.Md.Farm
Tempat, tanggal lahir : Campursari, 11 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Farnasi Akfar Al-Fatah Bengkulu
Tempat Bekerja : Puskesmas Kelingi IV/C
Alamat Rumah : Dusun II rt/rw 014/002 Desa Campursari Kec. Megang sakti
No. Hp : 085268595987
Alamat Email : findadiana11@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP) sesuai
keputusan Menteri Kesehatan RI no 1239/Menkes/SK/XI/2001 Tentang registrasi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy ijazah Legalisir
3. Fotocopy (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) STRTTK
4. Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas
5. Surat Rekomendasi dari OP
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Pasfoto Latar belakang merah ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
8. Materai 6000 sebanyak 3 lembar

Pemohon

Finda Diana, A.Md.Farm