KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ………..
Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Nomor : (no diisi dari no prodi) Surakarta, ….……. 2013

Hal : Permohonan Melakukan Observasi
Lamp : -

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu ________________________
Di ………………….

Dengan hormat,
Untuk meningkatkan kompetensi mahasiswa tentang ………………………..…….. pada
Mata Kuliah ………………….. di Program Studi Pendidikan ………….. FKIP UNS, maka
Dosen Mata Kuliah ………………………. memberikan tugas kepada mahasiswa untuk
melakukan observasi terkait dengan kompetensi tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan izin para mahasiswa di
bawah ini:
No Nama NIM Semester Program Studi
1.
2.
3.
4.
5.
untuk mengadakan kegiatan obsevasi pada instansi yang berada di bawah pimpinan Bapak/Ibu.
Observasi akan dilaksanakan dari tanggal …………….sampai dengan tanggal…………………..

Kegiatan observasi mahasiswa tersebut di bawah koordinasi dan bimbingan dosen pengampu
mata kuliah …………………….yaitu Bapak/Ibu………………

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama baik diucapkan
terimakasih.

Mengetahui Hormat kami,

Ketua Jurusan PMIPA Ketua Program Studi …………………

Sukarmin, S.Pd., M.Si., Ph.D. ……………………………………………

NIP 19670802 200012 1 001 NIP ……………………………………..

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ………..
Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Keterangan :
Apabila ketua Jurusan tidak berada ditempat, untuk mengetahui Ketua jurusan dapat diganti
Sekretaris jurusan.

Mengetahui
a.n Ketua Jurusan PMIPA

Dr. Imam Sujadi, M.Si.

NIP 19670915 200604 1 001

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219