KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS MARKANDING
KABUPATEN MUARO JAMBI
 I. PENGANTAR

Puskesmas Markanding adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Muaro Jambi yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di
wilayah kerja Desa Markanding, Desa Matra Manunggal, Desa Bukit Mulya, Desa
Pinang Tinggi, Desa Sungai Dayo. Yang berfungsi sebagai penyelenggaraan UKM
tingkat pertama di wilayah kerja dan penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah
kerja.
Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial yang terdiri dari Pelayanan Promosi Kesehatan,
Pelayanan Kesehatan Lingkungan, pelayanan KIA/KB, Pelayanan Gizi, dan Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan yang meliputi
Pelayanan Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Lansia dan Pelayanan Kesehatan
Batra. Selain itu, Puskesmas Markanding juga mempunyai Upaya Kesehatan
Perorangan.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan
kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di
tingkat desa yaitu dengan adanya Puskesmas Keliling, Puskesmas pembantu dan Bidan
di Desa.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah:

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %;
BAB III, VI, VIII, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %
; Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60
% ; Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI,
IX ≥ 60%
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk
kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 ( tiga) tahun.

 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. PUSKESMAS MARKANDING
Maksimum 60 huruf.
Jl. Kesehatan Rt 05 Desa Markanding Kecamatan
Alamat lengkap Bahar Utara, Kab. Muaro Jambi, Prop. Jambi
Kode Pos 36365
No telepon
Langsung
081366639897
No faksimil
E-mail Puskesmasmarkanding@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT -
Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN MUARO JAMBI
Kabupaten/Kota
Jln. Lintas timur, komplekPerkantoran Bukit Cinto Kenang Ds. Bukit
Alamat
Baling Kec. Sekernan Kab. Muaro Jambi
No telpon (0741) 590150
Langsung
No faksimil (0741) 590151

E-mail
dinkes_muarojambi@yahoo.co.id

Alamat web http://dinkesmuarojambi.org

 IV. PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/Tanggal mulai menjabat.
Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab
Upaya Promosi
Kesehatan
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Lingkungan
Penanggung jawab Upaya
KIA/KB
Ade Fachroza, SKM
Perumahan Permata Citra 6 Blok F.02 Kel. Beliung
Kec. Alam Barajo Kota Jambi.
HP. 081366639897
adefachroza@gmail.com
SK Bupati No. 821.24/2511/III/BKPPD
Tgl 04 Oktober 2012
Ratna Syaripa Nasution
Jl.Kesehatan Rt.04 Perumahan Puskesmas
Kec. Bahar Utara Kab.Muaro Jambi
HP. 082372690341
ratnasaripa@yahoo.com
SK Bupati No. 821.24/2511/III/BKPPD
Tgl 04 Oktober 2012
Halimah, AMKG
Rt.03 Desa Tanjung Pauh, KM 32
Kecamatan Mestong Kabupaten Muaro
Jambi
HP. 085367387878
halimahamkg@gmail.com
SK Bupati No. 823/944/BKD/2017
Tgl 12 Juni 2017
Sripujiati, Am.Keb
Jl.Kesehatan Rt.04 Perumahan Puskesmas
Kec. Bahar Utara Kab.Muaro Jambi
HP. 085357678401
Sripuji258@gmail.com
SK Bupati No. 821.3/1057/BKD/2018
Tgl 24 Agustus 2018
Lensa Br Tarigan, Am.KL
Rt.09 desa Markanding, Kecamatan Bahar Utara
Kabupaten Muaro Jambi
HP. 081279733646
lensa.Tarigan@gmail.com
SK Bupati No. 823/249/III/BKPPD/2017
Tgl 01 Oktober 2014
Soliyah, Am.Keb
Rt.08 desa Bukit Mulya Kecamatan Bahar Utara
Kabupaten Muaro Jambi
HP. 081366246231
Soliyah59@yahoo.com
SK Bupati No. 823/1770/IV/BKD/2017
Tgl 13 November 2017
Penanggung jawab Rusmida Nababan, Am.Kep
Perkesmas dan jaringan Rt.06 Desa Markanding Kecamatan bahar utara
Kabupaten Muaro Jambi
HP. 082181506989
rusmidanababan@yahoo.com
SK Bupati No. 823/251/III/BKPPD
Tgl 01 Oktober 2017

Penanggung jawab Upaya Epi, Am.Keb

Gizi Rt.31 Kelurahan Talang Banjar, Kecamatan Jambi
Timur ,Jambi
HP. 085379693653
evi.nayla70@gmail.com
SK Bupati No. 823/700/IV/BKD/2017
Tgl 27 Maret 2017

Penanggung jawab Mutu Mery Elfira, Amd.AK

Rt.04 Kelurahan Kenali besar Kecamatan Alam Barajo
HP. 085266988500
Merywlfira21@gmail.com
SK Bupati No. 823/944/IV/BKPPD/2017
Tgl 12 Juni 2017

Penanggung jawab Diah Kunti Imamah, Am.Kep

Pencegahan dan Rt.07 Kelurahan Sungai Putri Kecamatan
Penanggulangan Penyakit Danau Sipin
HP. 08117462699
diahyudii@gmail.com
SK Bupati No. 823/1770/IV/BKD/2017
Tgl 02 November 2017

Kontak Person Renny Oktavia, Am.Keb

0895640648033

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

SebuPDGan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (oleh pihak
manapun dengan memberi tanda[ V ]pada lajur lulus / gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
 SebuPDGan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
431/Kep.Bup/Dinkes/2016 27 Mei 2016 Pemberian Izin Operasional Puskesmas Markanding
Bupati Muaro Jambi
5 tahun , Sampai dengan 27 Mei 2021

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jan s/d Nopember 2018

Rawat jalan 3.682 kunjungan
Ugd -
Non Rawat Inap -
B.O.R -
A.L.O.S -
T.O.I -
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas Non Rawat Inap

DATA KETENAGAAN PUSKESMAS SUNGAI BAHAR I TAHUN 2018

NO JENIS TENAGA PENDIDIKAN PNS NS TKS JLH

HNR
Dokter Umum 0 0 0 1 1
1 MEDIS
Dokter Gigi 0 0 0 0 0
Apoteker 0 0 0 0 0
2 FARMASI D.III Farmasi 0 0 0 0 0
ASS. Apoteker / SMF 1 0 0 0 1
3 S.1 Keperawatan 0 0 0 0 0
KEPERAWATAN D.III Keperawatan 4 0 0 1 6
SPK/SPKU 0 0 0 0 0
D.IV Kebidanan 0 0 0 0 0
4 KEBIDANAN D.III Kebidanan 8 0 0 5 11
D.I Kebidanan 0 0 0 0 0
S.2 Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0
5 KESMAS 0
S.1 Kesehatan Masyarakat 1 1 0 1
D.III Kesehatan Gigi 1 0 0 0 1
6 PERAWAT GIGI
SPRG 0 0 0 0 0
S.I Gizi 0 1 0 0 1
7 GIZI
D.I Gizi / SPAG 0 0 0 0 0
D.III Sanitasi 1 0 0 0 1
8 KESLING
D.I SPPH 0 0 0 0 0
D.III Analis / AAK 1 0 0 1 2
9 LABORATORIUM
SMAK / SAKMA 0 0 0 0 0
ADMINISTRASI SI 0 0 0 0 0
11
SMA/LCPK 1 0 0 0 0
12 CS SMP 0 0 1 0 1
JUMLAH 18 2 1 8 29

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

 Upaya Kesehatan Indikator Pencapaian s/d
No Kegiatan
Masyarakat Kinerja Juli 2019
1. Promosi Kesehatan Rumah tangga Ber- PHBS 80,0 % 37,1 %
Desa Siaga Aktif 80,0 % 60 %
Cakupan posyandu purnama
dan mandiri 75,0 % 66 %
SD yang mempromosi UKS 80,0 % 83 %
Penduduk yang memiliki
KESEHATAN
2. LINGKUNGAN akses terhadap Air Minum 85 % 84,4 %
berkualitas

Air Minum yang memenuhi

85 % 84,4 %
syarat

Penduduk yang
85 % 73,8 %
menggunakan jamban sehat

Rumah yang memenuhi

85 % 95,3 %
syarat kesehatan

Desa yang memiliki Sanitasi

68,7 % 60 %
Total Berbasis Masyarakat

Tempat umum yang

84 % 81,1 %
memenuhi syarat

Tempat pengolahan
84 % 68,3 %
makanan memenuhi syarat

3. KIA/KB K1 97 % 43,6 %
K4 95 % 37,8 %
PN 90 % 38,9 %
KF1 93 % 38,9 %
Penanganan komplikasi 80 % 32,3 %
KN 1 95 % 43,6 %
Neonatal komplikasi yg
90 % 32,3 %
ditangani
Kunjungan bayi 100 % 43,6 %
Peserta Kb Aktif 80 % 82,6 %
Balita 6-59 bulan mendapat
4. GIZI 90 % 93 %
vit A
Ibu hamil mendapat 90 Fe 95 % 43,6 %
Pencegahan dan
80 % 41,7 %
5. pengendalian penyakit Penderita TB paru BTA positif
UCI 100 % 100 %
Angka bebas jentik 100 % 18,7 %
 A. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Membentuk tim
keselamatan
pasien puskesmas

2 Membuat indikator
mutupelayanan
klinisdansasaranke
selamatanpasien

3 Pelaporan data
indikator sensus
bulanan

4 Pelaporan
penilaian kinerja
pelayanan
5 Melakukan analisis
penilaian kinerja
pelayanan klinis
6 Menyusun
kebijakan dan
prosedur KMKP
7 Membuat Form
pencatatan dan
pelaporan KTD /
KNC
8 Melakukan analisa
masalah bila ada
KTD / KNC
9 Identifikasi dan
analisis resiko
pelayanan
10 Tindak lanjut hasil
analisis

11 Menyususn
rencana diklat
PMKP
12 Melaksanan diklat
PMKP
13 Monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan diklat
PMKP
14 Sosialisasi
pelaksanaan PPI

15 Monitoring
pelaksanaan Hand
Hygiene

16 Monitoring
penggunaan APD
17 Pembinaan dan
pengawasan
sanitasi lingkungan
18 Pembuatan tanda
keselamatan,
penyedian APD
X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap JONNI ARIYANTO,SKM,MKM

Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Alamat Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

No.telepon 0741- 590150

No.HP 081274505202

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 65 km
Jarak Puskesmas ke hotel : 75 km
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ ]ada, [v]tidakada
Diperlukan perjalanan darat 65 km ( 120 menit)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telepon 0741-

No.Fax 0741-
E-mail
Wifi /
[ V ]ada[ ]tidak ada
hotspot

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADE FACHROZA, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Markanding
Alamat : Perumahan Permata Citra 6 Blok F.02 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Kota Jambi

Dengan ini kami menyetujui dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Markanding pada bulan
September Tahun 2019 dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas Selama Survei Akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Markanding, Agustus 201

KEPALA PUSKESMAS
MARKANDING

ADE FACHROZA,SKM
NIP. 197506301996031001

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
1. Dokter Umum 1 orang 1 orang Sesuai Sesuai
2. Dokter Gigi 0 orang 1 orang Tidak ada tenaga Tidak Sesuai
3. Kesmas 1 orang 1 orang Sesuai Sesuai
4. Bidan 8 orang 4 orang Cukup sesuai
5. Perawat 4 orang 5 orang Cukup Sesuai
6. Sanitarian 1 orang 1 orang Sesuai Sesuai
7. Nutrision 1 orang 1 orang Sesuai sesuai
8. Apoteker 0 orang 1 orang Sesuai sesuaii
9. Perawat Gigi 1 orang 1 orang Sesuai sesuai
10. Pranata Laborotorium 1 orang 1 orang Sesuai sesuai
11. Tenaga administrasi 1 orang 2 orang Cukup sesuai

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas Baik
3. Ruangan rapat Tidak ada
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam medic Baik
5. Ruangan tunggu Tidak Ada
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Tidak Ada
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
10. Ruangan Program Baik
11. Ruangan Gudang Obat Baik
12. Ruang farmasi Baik
13. Ruangan persalinan Tidak ada
14. Laboratorium Baik
15. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Baik (tidak Terpisah)
dan perempuan terpisah)
16. KM/WC untuk persalinan Tidak ada
17. Ruang Imunisasi Baik
18. Ruang Usila Tidak Ada
20. KM/WC petugas Bergabung dengan Ya / Baik
Pasien
21. Gudang umum Baik
Pendukung
 KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Hanya untuk roda dua
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling