PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR II
Br. Dinas Ideran Desa Kayuputih – Kecamatan Banjar – Buleleng, Kode Pos 81152,
Telp.08283652482,Email: puskbanjar2@yahoo.com

FORM AUDIT INTERNAL - PUSKESMAS BANJAR II

PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
HASIL
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1. Apakah Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM membentuk Tim
SMD di masing-masing Desa?
2. Apakah penanggung jawab UKM bersama Tim SMD menyusun formulir SMD?
3. Apakah Tim di masing-masing desa menyebarkan formulir SMD kepada
masyarakat sasaran bersama kader kesehatan setempat?
4. Apakah Tim di masing-masing desa mengumpulkan formulir SMD dari
masyarakat dan mengidentifikasi data SMD?
5. Apakah Tim SMD menganalisis data SMD terutama usulan kegiatan kesehatan
masyarakat di wilayah?

Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...

RTL
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….