YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Jalan Kapten Abdullah No. 74  0713-321168
E-Mail : smkpgriduaprabumulih@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Febriani
Kelas : XI MP 1

Mengaku telah melakukan pelanggaran terhadap peraturan/ tata tertib sekolah berupa:
1. Tidak masuk sekolah tanpa keterangan selama 6 hari (3 hari bulan Januari dan 3 hari bulan
Februari)
2. Belum menyelesaikan tugas
3. Belum menyelesaikan pembayaran uang sumbangan selama 5 bulan

Sehubungan dengan hal tersebut saya mengaku bersalah, dan berjanji :

1. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut di atas.
2. Akan selalu mematuhi segala peraturan sekolah dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun
3. Apabila melakukan perbuatan yang sama, maka saya akan terima sanksi dari pihak sekolah.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran
serta tanpa paksaan dari siapapun.

Prabumulih, Februari 2019

Orang Tua/Wali Murid Siswa

( ) Lusi Parista

Guru BK Wali Kelas XI MP 1

Hayani Husin, S.Pd Sri Guswati, S.Pd

Mengetahui,
Kepala SMK PGRI 2 Prabumulih

Heny Wahyuni, S.Pd

NIY. 91 62 47
 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Jalan Kapten Abdullah No. 74  0713-321168
E-Mail : smkpgriduaprabumulih@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Febriani
Kelas : XI MP 1
Mengaku telah melakukan pelanggaran terhadap peraturan/ tata tertib sekolah berupa:
1. Belum melunasi Iuran Sekolah Selama 8 bulan
2. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan
Sehubungan dengan hal tersebut saya mengaku bersalah, dan berjanji :
1. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut di atas.
2. Akan selalu mematuhi segala peraturan sekolah dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun
3. Akan melunasi/mengansur iuran sekolah paling lambat bulan April 2019
4. Apabila melakukan perbuatan yang sama, maka saya akan terima sanksi dari pihak
sekolah
Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran
serta tanpa paksaan dari siapapun.
Prabumulih, 2019
Orang Tua/ Wali Yang Berjanji

............................. ..........................

Kepala Jurusan
Manajemen Perkantoran

Nurmalasari, S.Pd
 Prabumulih,
Mengetahui,
Guru BK Yang Berjanji

Hayani Husin, S.Pd

 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulistiono
Kelas : X TN
Mengaku telah melakukan pelanggaran terhadap peraturan/ tata tertib sekolah berupa:
4. Sering tidak masuk sekolah
Sehubungan dengan hal tersebut saya mengaku bersalah, dan berjanji :
3. Tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut di atas.
4. Akan selalu mematuhi segala peraturan sekolah dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun
5. Apabila masih melakukan perbuatan yang sama, maka saya akan terima sanksi dari pihak
sekolah.
Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran serta
tanpa paksaan dari siapapun.
Prabumulih, 16 Januari 2018
Orang Tua/ Wali Yang Berjanji

......................... Sulistiono

Wali kelas X TN

Hendrik Nofrianto, S.Pd.I

 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Jalan Kapten Abdullah No. 74  0713-321168
E-Mail : smkpgriduaprabumulih@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memang benar Wali dari :

Nama :
Kelas :
Sekolah :

Bersedia untuk mengganti HP yang telah diambil dengan jangka waktu Satu Minggu dari
surat ini dikeluarkan, Apabila melanggar kami siap berurusan dengan hukum dan pihak
sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Prabumulih, 29 September 2018

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Siswa

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala SMK PGRI 2 Prabumulih

Wahyu Jatmiko, S.Pd

NIY. 02 60 47
 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Jalan Kapten Abdullah No. 74  0713-321168
E-Mail : smkpgriduaprabumulih@gmail.com

SURAT PEMBERHENTIAN
Nomor : 420/63/ SMK PGRI 2/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK PGRI 2 Prabumulih Provinsi Sumatera
Selatan, menyatakan bahwa :
1. Nama : Sulistiono
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir :-
4. Nama Orang Tua/ Wali Murid : Susilawati
5. Alamat Siswa : Jl. Cendrawasih Kelurahan Tugu Kecil Kec. Prabumulih Timur
6. Kelas / Jurusan : XI (sebelas)/BDP
7. Diterima di SMK PGRI 2 Prabumulih :
a. Tanggal : 17 Juli 2017
b. Kelas/Jurusan : X (sepuluh)/BDP
8. Meninggalkan Sekolah :
a. Tanggal : 29 September 2018
b. Alasan : Tidak sanggup mematuhi tata tertib sekolah
9. Lain-lain :
a. ................................
b..................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinnya.
Prabumulih, 29 September 2018
Mengetahui,
Kepala SMK PGRI 2 Prabumulih

Wahyu Jatmiko, S.Pd

NIY. 02 60 47
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3TANJUNG RAJA
Alamat : Jalan Raya lintas timur Desa Ulak Kerbau Baru Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

Nomor : 420/ /SMAN.3.TRA/D.Dik.OI/2016

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengembalian siswa ke orang tua/wali

Kepada Yth. Orang tua/Wali dari:

WINDA LESTARI
di-
Tempat.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 3 Tanjung Raja Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, menyatakan bahwa :
1. Nama : Winda Lestari
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Sukaraja Baru, 24 Desember 1998
4. Nama Ayah : Mailan
5. Alamat Siswa: Desa Sukaraja Baru Kec. Indralaya Selatan Kab.Ogan Ilir
6. Kelas / Jurusan : XI (sebelas)/IPS
7. NIS / NISN : 0905/ 9987374967

Nama tersebut di atas dikembalikan ke orang tua terhitung tanggal 04 Januari 2016. Hal-hal yang
menjadi pertimbangan kami adalah :
 Siswa tersebut di atas telah melanggar tatatertib sekolah, dan telah ditindak lajuti secara
berkelanjutan.
 Demi kemajuan dan perkembangan anak-anak kita kedepannya semoga dengan suasana belajar
dan lingkungan yang baru nantinya dapat menjadi lebih baik untuk anak kita tersebut

Demikian atas perhatiannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Tanjung Raja, 04 Januari 2016

Kepala Sekolah,

Drs. THOHIR HAMIDI, M.Si

Pembina/IVa
NIP. 196510291995121001
Tembusan:
1. Wali kelas XII.IP
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

SURAT PERMOHONAN
MENGUNDURAN DIRI DARI SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Perihal : Permohonan mengundurkan diri Kepada
dari SMK PGRI 2 Prabumulih Yth. Bapak Kepala SMK PGRI 2
Di
Prabumulih

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tyana Sari

Tempat Tgl.lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nama Orang Tua/Wali Murid : Susilawati
Kelas / jurusan : XI BDP
Alamat : Jl. Cendrawasih Kelurahan Tugu Kecil Kec. Prabumulih Timur

Dengan tidak mengurangi rasa hormat saya kepada pihak sekolah, dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada pihak sekolah untuk mengundurkan diri dikarnakan telah banyak melakukan
kesalahan diantaranya:
1. Mengambil barang milik orang lain (HP) di lingkungan SMK PGRI 2 Prabumulih.
2. Sering tidak mengikuti pelajaran di kelas XI BDP
3. Belum menyelesaikan tugas yang diberikan Bapak/Ibu guru
4. Belum mengikuti Ujian Tengah Semester

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada kesempatan ini juga saya mohon maaf kiranya
selama saya mengikuti pendidikan di SMK PGRI 2 Prabumulih terdapat kesalahan baik disengaja
maupun tidak disengaja semoga apa-apa yang telah diajarkan kepada saya dapat bermanfaat
dikemudian hari.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga , atas segala perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Prabumulih, 29 September 2018

Orang Tua/ Wali Murid Yang Membuat Permohonan

Sulistiono
( )

SURAT PERMOHONAN
MENGUNDURAN DIRI DARI SMK PGRI 2 PRABUMULIH
Perihal : Permohonan mengundurkan diri Kepada
dari SMK PGRI 2 Prabumulih Yth. Bapak Kepala SMK PGRI 2
Di
Prabumulih

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulistiono
Tempat Tgl.lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nama Orang Tua/Wali Murid : Rian Ardiansyah
Kelas / jurusan : XI BDP
NIS : 4272
Alamat : Jalan Bukit Lebar RT. 05 RW. 03 Kelurahan Karang Raja
Kecamatan Prabumulih Timur

Dengan tidak mengurangi rasa hormat saya kepada pihak sekolah, dengan ini saya mengajukan
permohonan kepada pihak sekolah untuk mengundurkan diri dikarnakan telah banyak melakukan
kesalahan diantaranya:
1. Mengambil barang milik orang lain (HP) di lingkungan SMK PGRI 2 Prabumulih.
2. Sering tidak mengikuti pelajaran di kelas XI BDP
3. Belum menyelesaikan tugas yang diberikan Bapak/Ibu guru
4. Belum mengikuti Ujian Tengah Semester

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, pada kesempatan ini juga saya mohon maaf kiranya
selama saya mengikuti pendidikan di SMK PGRI 2 Prabumulih terdapat kesalahan baik disengaja
maupun tidak disengaja semoga apa-apa yang telah diajarkan kepada saya dapat bermanfaat
dikemudian hari.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga , atas segala perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Prabumulih, 29 September 2018

Orang Tua/ Wali Murid Yang Membuat Permohonan

Sulistiono
( )