Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : BENGKAYANG
Propinsi : Kalimantan Barat

Karakteristik Wilayah Kerja

Wilayah Kerja
Letak Administrasi Letak Geografis
No
Nama Puskesmas Alamat Jumlah
. Jumlah Ibu Kota Ibu Kota Ibu Kota Kota Rawa Dataran
Desa / Kepulauan Pantai Berbukit
Penduduk kec. Kab. Prop. Metro. Pantai Rendah
Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 SUNGAI DURI Jl. Baru No. 204.B Sungai Duri
Kecamatan Sungai Raya
Kode Pos: 79271 5 20,135 V V V V
Telp. (0562) 675235
Fax. -

Petunjuk Pengisian
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-3 diisi dengan nama jalan, kode pos, telp dan fax dari Puskesmas tersebut
- Kolom ke-4 diisi dengan jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas tersebut
- Kolom ke-5 diisi dengan jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas tersebut
- Kolom ke-6 sampai dengan kolom ke-20 beri tanda check list (V) yang sesuai dengan karakterisktik wilayah kerja Puskesmas tersebut dan dapat di pilih lebih dari satu
Kerja
Letak Strategis

Pegunu Perbatasan Perbatasan Perbatasan

Terpencil Transmigrasi
ngan Kab Prop. Negara

15 16 17 18 19 20

V V
Formulir II
KONDISI PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas

No. Nama Puskesmas
Non
Perawatan Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total
Perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 SUNGAI DURI V V

Jumlah

Petunjuk Pengisian
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-4 beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan jenis Puskemas tersebut
- Kolom ke-5 sampai dengan kolom ke-8 beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan kondisi dari bangunan Puskemas tersebut
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS (PNS + Non PNS)

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jumlah Tenaga Kesehatan

Bidan
No. Nama Puskesmas Bidan di
Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten Analis Kesmas Kesmas
Perawat Desa /di
Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk S1 Farmasi Apoteker Kesehatan (S1) (S2)
Poskesdes
Bidan Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNGAI DURI 0 1 0 10 2 3 4 1 1 2 0 -

Jumlah 0 1 0 10 2 3 4 1 1 2 0 0

Petunjuk Pengisian :
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-18 diisi dengan jumlah tenaga kesehatan yang sesuai dengan jenisnya masing-masing
- Kolom ke-19 diisi dengan hasil penjumlahan dari kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-18
 A

Keter
Keteknisian
Sanitarian Gizi apian Jumlah
Medis
Fisik

15 16 17 18 19

3 4 - - 31

3 4 0 0 31
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS (PNS + Non PNS)

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jumlah Tenaga Non Kesehatan

No. Nama Puskesmas

Pekarya Tata Usaha Sopir Ambulance Keuangan

1 2 20 21 22 23

1 SUNGAI DURI 3 1 1 0

Jumlah 3 1 1 0

Petunjuk Pengisian :
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-20 sampai dengan kolom ke-24 diisi dengan jumlah tenaga non kesehatan yang sesuai dengan jenisnya masing-masing
- Kolom ke-25 diisi dengan hasil penjumlahan dari kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-24
 B
esehatan

Tenaga Non Kesehatan Lain Jumlah

24 25

4 9

4 9
Formulir. IV
KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jumlah Ambulance Menurut Jumlah Sepeda Motor Menurut

Kondisi Kondisi
No. Nama Puskesmas
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik
Ringan Berat Total Ringan Berat Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUNGAI DURI 1 0 0 0 4 0 0 0

Jumlah 1 0 0 0 4 0 0 0

Petunjuk Pengisian :
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-6 diisi dengan jumlah dari Ambulance yang sesuai dengan kondisinya
- Kolom ke-7 sampai dengan kolom ke-10 diisi dengan jumlah dari Sepeda Motor yang sesuai dengan kondisinya
Formulir V
JARINGAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Jumlah Pustu Menurut Kondisi
No. Nama Puskesmas
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Rusak Berat Baik Rusak Berat Rusak Total Baik Rusak Berat
Ringan Total Ringan Ringan Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNGAI DURI 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0

Jumlah 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0

Petunjuk Pengisian
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-3 sampai dengan kolom ke-6 diisi dengan jumlah PUSLING Roda 4 yang sesuai dengan kondisinya
- Kolom ke-7 sampai dengan kolom ke-10 diisi dengan jumlah PUSLING PERAIRAN (PERAHU) yang sesuai dengan kondisinya
- Kolom ke-11 sampai dengan kolom ke-14 diisi dengan jumlah Bangunan PUSTU yang sesuai dengan kondisinya
Formulir VI
UKBM

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

Jumlah UKBM
No. Nama Puskesmas Posyandu
Polindes / Poskesdes Poskestren Pos Obat Desa Pos UKK
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUNGAI DURI 5 0 4 2 11 0 5 0

Jumlah 5 0 4 2 11 0 5 0

Petunjuk Pengisian
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-2 diisi dengan nama Puskesmas
- Kolom ke-3 diisi dengan Jumlah Polindes / Poskesdes
- Kolom ke-4 diisi dengan Jumlah Poskestren
- Kolom ke-5 sampai dengan kolom ke-8 diisi dengan jumlah Posyandu yang sesuai dengan jenisnya
- Kolom ke-9 diisi dengan Jumlah Pos Obat Desa
- Kolom ke-10 diisi dengan Jumlah Pos UKK
Formulir VII
PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

Waktu Pelaporan : 31 Desember 2010

Kab/Kota : Bengkayang
Propinsi : Kalimantan Barat

No. Nama Kegiatan * Volume (Unit) Sumber Anggaran ** Keterangan

1 2 3 4 5
1 Pembangunan baru Puskesmas 0 DAK / Lainnya
2 Pembangunan baru PUSTU 1 DAK / Lainnya
3 Pembangunan baru Polindes/Poskesdes 0 DAK / Lainnya
4 Rehabilitasi gedung Puskesmas 0 DAK / Lainnya
5 Rehabilitasi gedung PUSTU 0 DAK / Lainnya
6 Rehabilitasi Polindes/Poskesdes 0 DAK / Lainnya
7 Perluasan gedung Puskesmas 0 DAK / Lainnya
8 Perluasan gedung PUSTU 0 DAK / Lainnya
9 Perluasan gedung Polindes/Poskesdes 0 DAK / Lainnya
10 Peningkatan PUSTU jadi Puskesmas 0 DAK / Lainnya
11 Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan 0 DAK / Lainnya
12 Pengadaan Pusling Roda 4 0 DAK / Lainnya
13 Pengadaan Pusling Perairan 0 DAK / Lainnya
14 Rehabilitasi Pusling Roda 4 0 DAK / Lainnya
15 Rehabilitasi Pusling Perairan 0 DAK / Lainnya
16 Pengadaan Sepeda Motor 0 DAK / Lainnya
17 Pengadaan ALKES Puskesmas dan Jaringannya 0 DAK / Lainnya

Keterangan :
* Mengacu kepada Juknis DAK
** Coret yang tidak perlu

Petunjuk Pengisian
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom ke-3 diisi dengan volume kegiatan atau jumlah barang yang dibangun/dikembangkan
- Kolom ke-4 dicoret sesuai sumber anggaran dari kegiatan pengembangan puskesmas tersebut
- Kolom ke-5 keterangan diisi penjelasan lebih lanjut mengenai kegiatan pengembangan dimaksud, bila ada
 PENDATAAN POSKESDES

Waktu Pelapora : 31 Desember 2010 - Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
Kab/Kota : Kabupaten Bengkayang - Kab/Kota diisi dengan nama kabupaten/kota
Propinsi : Kalimantan Barat - Propinsi diisi dengan nama Propinsi

Tahun Rencana Realisasi Petunjuk Pengisian :

1 2 3
2006 0 0 - Kolom ke-2 Diisi dengan Rencana Jumlah Poskesdes pada tahun tersebut
2007 0 0 - Kolom ke-3 Diisi dengan Realisasi Jumlah Poskesdes pada tahun tersebut
2008 4 4
2009 1 1
2010 0 0

No Nama Puskesmas Nama Poskesdes Nama Desa Nakes PoskesdesKader

* Poskesdes Bangunan
* Poskesdes * Alkes Poskesdes *
1 2 3 4 5 6 7 8

1 SUNGAI DURI
POSKESDES SEGEDONG SUNGAI DURI TIDAK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

POSKESDES S. JAGA A SUNGAI JAGA A ADA TIDAK ADA ADA ADA

POSKESDES S. JAGA B SUNGAI JAGA B ADA TIDAK ADA ADA ADA

POSKESDES S. PANGKALAN I SUNGAI PANGKALAN I ADA TIDAK ADA ADA ADA

POSKESDES S. PANGKALAN II SUNGAI PANGKALAN II ADA TIDAK ADA ADA ADA

Petunjuk Pengisian
- Kolom ke-2 diisi dengan Nama Puskesmas
- Kolom ke-3 diisi dengan Nama Poskesdes
- Kolom ke-4 diisi dengan Nama Desa dimana letak poskesdes tersebut berada.
- Kolom ke-5 s/d Kolom ke-8 beri ket. Ada/Tidak ada
 PENDATAAN PUSKESMAS PEMBANTU

No Nama Puskesmas Nama Puskesmas Pembantu Nama Desa Nakes Pustu Alkes Pustu
1 2 3 4 5 6

1 SUNGAI DURI
PUSTU MELAPIS SUNGAI DURI TIDAK ADA TIDAK ADA

PUSTU SUNGAI JAGA A SUNGAI JAGA A ADA ADA

PUSTU SUNGAI PANGKALAN II SUNGAI PANGKALAN II ADA ADA

Keterangan :
Kolom 4 : Nama Desa Lokasi Pustu berada
Kolom 5 & 6 : Beri keterangan Ada atau Tidak Ada