TINJAUAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

· Alasan utama MRS

· Keluhan utama

1. Riwayat penyakit dahulu

2. Riwayat penyakit keluarga

3. Pola aktifitas sehari-hari

1) Pola sensori dan kognitif

Sensori: Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik dan

Kognitif: Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat

2) Pola penanggulangan stress : Penyebab stress, mekanisme

terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri

sementara, pemecahan masalah

3) Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum :

Ex : Keadaan penyakit sedang, kesadaran kompos mentis, suara & bicara

jelas, Jam 11.00; TD; 82/66 mmHg dan cenderung menurun, suhu tubuh
365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi; 98 X/mnt, ireguler, BB: 50 Kg, TB:
150 Cm

b. Sistem integumen :

Ex : Tampak pucat, akral teraba hangat dan perifer kaki/tangan teraba

dingin, rambut tebal, tidak botak, kelainan tidak ada

c. Kepala :

Ex : Normo cephalic, simetris, nyeri kepala/pusing

d. Muka :

Ex : Simetris, odema, otot muka dan rahang kekuatan normal, muka tanpak
pucat

e. Mata :
 Ex : Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis, pupil isokor sclera
tidak ikterus, reflek cahaya positif. Penglihatan dalam batas normal

f. Telinga :

Ex : Secret, serumen, benda asing tidak ada, membran timpani dalam batas
normal. Pendengaran dalam batas normal

g. Hidung :

Ex : Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping

hidung tidak ada

h. Mulut dan faring :

Ex : Bau mulut, post ekstraksi gigi. Kelainan lidah tidak ada. Suara dan
bahasa jelas

i. Leher :

Ex : Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5 + 2

j. Thoraks :

Ex : Gerakan dada simitris, retraksi supra sternal +/+, retraksi intercoste +/+,
perkusi resonan, rhonchi +/+ pada daerah basal minimal, wheezing -/-, vocal
fremitus kuat dan simitris.

k. Jantung :

Ex : Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan. perkusi dullness. Bj s1 & s2
tunggal, gallop tidak ada. Capillary refill 2 – 3 detik

l. Abdomen:

Ex : Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, pembesaran
hepar 2 jari lunak. Mengeluh sakit pada abdomen bagian kanan

m. Inguinal-Genitalia-Anus :

Ex : Mentruasi sudah tidak ada, terpasang poli cateter hari III (tampung)

n. Ekstrimitas :

Ex : Akral hangat, edema -/-, kekuatan 5/5, gerak tidak disadari -/-, nyeri
daerah penusukan tindakan PTCA-stent tidak ada perdarahan, dorsalis pedis
ki/ka teraba

o. Tulang belakang :
 Ex : Bentuk dan gerakan dalam batas normal, mengeluh nyeri pada
punggung

b. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Berhubugan dengan : hiperglikemia, penurunan konsentrasi hemoglobin,
peningkatan tekanan darah, kekurangan volume cairan, penurunan aliran arteri
dan/atau vena, Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat, Kurang
terpapar informasi tentang proses penyakit, kurang aktifitas fisik.
Data mayor
subjektif objektif
Tidak tersedia Pengisian kapiler > 3 detik
Nadi perifer menurun atau tidak
teraba
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun

Data minor
subjektif objektif
Parastesia Edema
Nyeri ekstremitas (klaudikasi Penyembuhan luka lambat
intermiten) Indeks ankle-brachial < 0,90
Bruit femoral

2. Penurunan curah jantung

Berhubugan dengan : perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung,
perubahan kontraktilitas perubahan preload, perubahan afterload
Data mayor
subjektif objektif
Perubahan irama jantung (palpitasi) Perubahan irama jantung
Perubahan preload (kelelahan) (bradikardia/takikardia, gambaran
Perubahan afterload (dispnea) EKG aritmia/ gangguan konduksi)
Perubahan kontraktilitas (paroxysmal Perubahan preload (edema, distensi
noctural(PND), ortopnea, batuk) vena jugularis, central venous
pressure (CVP)
meningkat/menurun, hepatomegali)
Perubahan afterload (tekanan darah
meningkat/menurun, nadi perifer
teraba lemah, capillary refill time >
3 detik, oliguria, warna kulit pucat
dan/atau sianosis)
 Perubahan kontraktilitas (terdengar
suara jantung S3 dan/atau S4,
ejection fraction (EF) menurun)

Data minor
subjektif
Perubahan preload (tidak tersedia)
Perubahan afterload (tidak tersedia)
Perubahan kontraktilitas (tidak
tersedia)
Perilaku/emosional (cemas, gelisah)
objektif
Perubahan preload (murmur
jantung, berat badan bertambah,
pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun)
Perubahan afterload (pulmonary
vascular resistance (PVR)
meningkat/menurun, systemic
vaskular resistance (SVR)
meningkat/menurun)
Perubahan kontraktilitas (Cardiac
index (CI) menurun, left ventricular
stroke work index (LVSWI)
menurun, stroke volume index
(SVI) menurun)
Perilaku/emosional (tidak tersedia)

3. Gangguan rasa nyaman

Berhubugan dengan : gejala penyakit, kurang pengendalian
situasional/lingkungan, ketidakadekuatan sumber daya, kurangnya privasi,
gangguan stimulus lingkungan, efek sambing terapi, gangguan adaptasi
kehamilan
Data mayor
Subjektif objektif
Mengeluh tidak nyaman Gelisah

Data minor
subjektif objektif
Mengeluh sulit tidur Menunjukkan gejala distress
Tidak mampu rileks Tampak merintih/menangis
Mengeluh kedinginan/kepanasan Pola eliminasi berubah
Merasa gatal Postur tubuh berubah
Mengeluh mual Iritabilitas
Mengeluh lelah