FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DAN BIDAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama .
Jabatan Ketua Tim
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan PJ Ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama HERMIN RENGSIH, B.Sc
Jabatan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Bagian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja a b
I SIKAP KERJA 20% 12345
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin 5
3 Dedikasi 5
4 Kerjasama 4
5 Komunikasi 5
Jumlah 24
II KINERJA PELAYANAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN 60% 12345
1 Melaksanakan serah terima pasien baru dan
4
mengorientasikan pasien/keluarga
2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada
4
individu
3
Melaksanakan analisis sederhana untuk
4
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu.
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
4
pada individu
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II dan III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
4
kategori I,
7 Menyusun program penyuluhan dengan metode
4
sederhana
8 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada pasien di
4
ruangan
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
4
pada individu
10 Melaksanakan tugas limpah 5
11 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
4
sebagai Penanggung Jawab Shift.
12 Melaksanakan tugas dinas pagi, sore, malam dan
siaga dirumah sakit secara bergiliran sesuai jadwal 5
dinas.
13
Menyiapakan administrasi pasien yang akan pulang. 5
14 Mengadakan timbang terima pasien ke penanggung
5
jawab shift berikutnya
Jumlah 61
III MUTU PELAYANAN 20% 12345
1 Kepatuhan terhadap SPO 3
2 Kepuasan pelanggang / pasien 4
3 Pemahaman Pasien terhadap edukasi perawat/bidan 4
 4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100% 4
5 Kesalahan pemberian Obat (7 benar) 0 % 5
Jumlah 20

Jumlah keseluruhan : Sikap kinerja + Kinerja pelayanan + Mutu Pelayanan =

KETERANGAN :
Sangat baik / istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang

CATATAN :
Berisi Rekomendasi tentang Karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai:

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan:
Komentar Kepala Seksi Keperawatan atas Komentar Kepala Ruangan:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
Tanggal: Tanggal:
DAN BIDAN

NIP :

NIP :196112201987032007

Nialai Total Nilai

c d
c = (Jumlh b/25) x a d= c x 100

0.192 19.2
c=(Jmlh b/70) x a d= c x 100

0.52 52.29
c=(Jmlh b/25) x a d= c x 100
 0.16 16

87.49

: > 95
: 86 s/d 95
: 66 s/d 85
: 51 s/d 65
: < 50

ATASAN PEJABAT PENILAI

(………………………………………………..)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DAN BIDAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan PJ Ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama HERMIN RENGSIH, B.Sc
Jabatan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Bagian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja a b
I SIKAP KERJA 20% 12345
1 Kehadiran/absensi 5
2 Disiplin 4
3 Dedikasi 2
4 Kerjasama 3
5 Komunikasi 9
Jumlah 23
II KINERJA PELAYANAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN 60% 12345
1
Melaksanakan serah terima pasien baru dan
mengorientasikan pasien/keluarga bila penanggung 5
jawab shift tidak ada
2
Melaksanakan serah terima pasien baru dan
mengorientasikan pasien/keluarga bila penanggung 5
jawab shift tidak ada
3 Melaksanakan analisis sederhana untuk
4
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
4
pada individu
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II dan
III, IVsesuai dengan wewenang klinis yang diberikan. 5

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks

4
kategori I,
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada
4
pasien/keluarga di ruangan
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
4
pada individu
9 Melaksanakan tugas limpah 5
10 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
5
sebagai perawat pelaksana
11 Melaksanakan tugas dinas pagi dan siaga dirumah
5
sakit
12 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga dirumah
5
sakit
13 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga dirumah
5
sakit
14 Mengecek perincian biaya perawatan pasien 5
15 Mengadakan timbang terima pasien ke penanggung
5
jawab shift berikutnya.
16 Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh
5
penanggung jawab shift
Jumlah 75
III MUTU PELAYANAN 20% 12345
1 Kepatuhan terhadap SPO 4
2 Kepuasan pelanggang / pasien 4
3 Pemahaman Pasien terhadap edukasi perawat/bidan 4
4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100% 4
5 Kesalahan pemberian Obat (7 benar) 0 % 5
Jumlah 21

Jumlah keseluruhan : Sikap kinerja + Kinerja pelayanan + Mutu Pelayanan =

KETERANGAN :
Sangat baik / istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang

CATATAN :

Berisi Rekomendasi tentang Karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai:

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan:
Komentar Kepala Seksi Keperawatan atas Komentar Kepala Ruangan:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
Tanggal: Tanggal:
DAN BIDAN

NIP :

NIP :196112201987032007

Nialai Total Nilai

c d
c = (Jumlh b/25) x a d= c x 100

0.184 18.4
c=(Jmlh b/80) x a d= c x 100

0.56 56.25
 c=(Jmlh b/80) x a d= c x 100

0.168 16.8

91.45

: > 95
: 86 s/d 95
: 66 s/d 85
: 51 s/d 65
: < 50

ATASAN PEJABAT PENILAI

(………………………………………………..)
Tanggal:
 RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA
Melayani Setulus Hati
u No .2 Tlp. (0426) 2324515 Kab. Mamu
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DAN BIDAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ns.Siti Nurhidayah,S.Kep
Jabatan Perawat pelaksana
Unit Kerja Poli Jantung
PEJABAT PENILAI
Nama Marjania M,Amd.Kep
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja Poliklinik
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Hj.Muslimat Muin,Amd.Kep
Jabatan Kepala seksi keperawatan
Bagian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja a b
I SIKAP KERJA 20% 12345
1 Kehadiran/absensi 4
2 Disiplin 5
3 Dedikasi 5
4 Kerjasama 5
5 Komunikasi 5
Jumlah 24
II KINERJA PELAYANAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN 60% 12345
1
Menyiapkan fasilitas dan lingkungan poliklinik 5
2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada
5
individu
3 Melaksanakan analisis sederhana untuk
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu. 4

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

5
pada individu
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II dan
III, sesuai dengan wewenang klinis yang diberikan. 4

6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada

4
pasien/keluarga di Poliklinik
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada individu 5
8 Merujuk pasien kepada tim kesehatan lain sesuai
5
intruksi dokter
9 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai perawat pelaksana dipoli ( pencatatan, 5
membuat laporan harian)
10 Melaksanakan tugas dinas pagi dan siaga dirumah
5
sakit
11 Mengecek perincian biaya perawatan pasien 5
Jumlah 52
III MUTU PELAYANAN 20% 12345
1 Kepatuhan terhadap SPO 5
2 Kepuasan pelanggang / pasien 5
3 Pemahaman Pasien terhadap edukasi perawat/bidan 4
 4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100% 5
5 Kesalahan pemberian Obat (7 benar) 0 % 5
Jumlah 24

Jumlah keseluruhan : Sikap kinerja + Kinerja pelayanan + Mutu Pelayanan =

KETERANGAN :
Sangat baik / istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang

CATATAN :
Berisi Rekomendasi tentang Karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai:

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan:
Komentar Kepala Seksi Keperawatan atas Komentar Kepala Ruangan:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

Ns.SITI NURHIDAYA,S.Kep MARJANIA M,Amd.Kep

Tanggal: 3 Oktober 2018 Tanggal: 3 Oktober 2018
NAKARRA
Hati
Kab. Mamuju Prov. Sulawesi Barat
N BIDAN

Nialai Total Nilai

c d
c = (Jumlh b/25) x a d= c x 100

0.192 19.2
c=(Jmlh b/55) x a d= c x 100

0.57 56.73
c=(Jmlh b/55) x a d= c x 100
 0.192 19.2

95.13

: > 95
: 86 s/d 95
: 66 s/d 85
: 51 s/d 65
: < 50

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hj.MUSLIMAT MUIN,Amd,Kep
Tanggal: 3 Oktober 2018
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DAN BIDAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan PJ Ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama HERMIN RENGSIH, B.Sc
Jabatan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Bagian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja a b
I SIKAP KERJA 20% 12345
1 Kehadiran/absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerjasama
5 Komunikasi
Jumlah
II KINERJA PELAYANAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN 60% 12345
1
Melaksanakan serah terima pasien baru dan
mengorientasikan pasien/keluarga bila penanggung
jawab shift tidak ada
2
Melaksanakan serah terima pasien baru dan
mengorientasikan pasien/keluarga bila penanggung
jawab shift tidak ada
3 Melaksanakan analisis sederhana untuk
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada individu
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II dan
III, IVsesuai dengan wewenang klinis yang diberikan.
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
kategori I,
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada
pasien/keluarga di ruangan
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada individu
9 Melaksanakan tugas limpah
10 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai perawat pelaksana
11 Melaksanakan tugas dinas pagi dan siaga dirumah
sakit
12 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga dirumah
sakit
13 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga dirumah
sakit
14 Mengecek perincian biaya perawatan pasien
15 Mengadakan timbang terima pasien ke penanggung
jawab shift berikutnya.
16 Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh
penanggung jawab shift
Jumlah
III MUTU PELAYANAN 20% 12345
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggang / pasien
3 Pemahaman Pasien terhadap edukasi perawat/bidan
4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100%
5 Kesalahan pemberian Obat (7 benar) 0 %
Jumlah

Jumlah keseluruhan : Sikap kinerja + Kinerja pelayanan + Mutu Pelayanan =

KETERANGAN :
Sangat baik / istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang

CATATAN :
Berisi Rekomendasi tentang Karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai:

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan:
Komentar Kepala Seksi Keperawatan atas Komentar Kepala Ruangan:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
Tanggal: Tanggal:
DAN BIDAN

NIP :

NIP :196112201987032007

Nialai Total Nilai

c d
c = (Jumlh b/25) x a d= c x 100

c=(Jmlh b/80) x a d= c x 100

- -
 c=(Jmlh b/80) x a d= c x 100

: > 95
: 86 s/d 95
: 66 s/d 85
: 51 s/d 65
: < 50

ATASAN PEJABAT PENILAI

(………………………………………………..)
Tanggal: