Bimbingan Managemen

Chart Title
2.5
1.5
Row 20
0.5
0
1 2 3 4
dr. Elzarita Arbain, M.Kes - - RS Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar
Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

KKS.1 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah Regulasi:
sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. sesuai dengan:
(R). 1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan Dokumen:

strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM
kebutuhan staf. (D,W) dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya
unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah Regulasi:

sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah Regulasi tentang SDM meliputi:
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penetapan kebutuhan staf di setiap unit
penempatan dan penempatan kembali staf (R) 2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi Dokumen:

dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan Dokumen:

penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
KKS.2.1 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran Regulasi:

terus menerus pola ketenagaan (R) Sesuai dengan KKS 2 EP 1
2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan Dokumen:

selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila Dokumen:
dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1
tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit Regulasi:

dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi
yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing Dokumen:

unit kerja. (D,W) Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan Dokumen:

rencana pengembangan pelayanan. (D,W) Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan
rencana pengembangan pelayanan dengan melihat
RENSTRA dan RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
KKS.2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan Regulasi:

dan pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan Uraian tugas
perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) Tanggung jawab
Wewenang
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan Dokumen:

keterampilan dan pengetahuan. (D,W) Bukti setiap jabatan memuat persyaratan jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, Dokumen:
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung
yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak jawab dan wewenang, dilihat pada:
diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W) 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan
RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
KKS.2.4 1 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan Regulasi:

kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali
karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau staf dengan mempertimbangkan meliputi :
kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai- 1) Kompetensi
nilai, kepercayaan dan agama staf. (R) 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah Dokumen:

sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai
(D,W) dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali Dokumen:

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
agama. (D,W) berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat Regulasi:

juga,TKRS 3.3). (R) Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi
dan efisien oleh RS
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) Dokumen:

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) Dokumen:

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
KKS.4 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk Regulasi:
memastikan pengetahuan, keterampilan dan Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.(R)
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. Dokumen:

(lihat juga TKRS.3.3) (D,W) Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan
seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai Dokumen:

bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai
bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk Dokumen:

evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia
di unit layanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan Dokumen:

secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai Bukti evaluasi staf klinis tahunan
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Staf klinis
KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk Regulasi:

memastikan pengetahuan, keterampilan dan Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. (R)
2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam Dokumen:

sesuai regulasi. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat Dokumen:
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat
(D,W) mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non Dokumen:

klinis.(D,W) Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan Dokumen:

didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
KKS.6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, Dokumen:

pelatihan dan kompetensi staf. (D,W) Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. Dokumen:

(D,W) Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. Dokumen:

(D,W) Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf Dokumen:

(D,W) Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan Dokumen:
penilaian kinerja staf (D,W) Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil evaluasi
dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan Dokumken:

didalam maupun diluar RS. (D,W) File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan
staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) Dokumen:

Bukti tentang File kepegawaian selalu diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
KKS.7 1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan Regulasi:

khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R) Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan Dokumen:
orientasi umum dan khusus. (D,W) Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
3 Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat Dokumen:
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
KKS.8 1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan Regulasi:

sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar
maksud dan tujuan. (R) data a) s/d f)
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai Dokumen:
program. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan Dokumen:

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W) berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan Dokumen:

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. untuk diklat RS
(D,W)
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
KKS.8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan regulasi:

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada Regulasi tentang:
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang 1) pelatihan bantuan hidup dasar
ditentukan oleh rumah sakit. (R) 2) pelatihan bantuan hidup lanjut
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan Dokumen:
bantuan hidup lanjut. (D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup
lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat Dokumen:
memperagakan. (D,W,S) Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program Dokumen:

atau minimal dua tahun sekali. (D,W) Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar
setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf Regulasi:

dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R) Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, Dokumen:

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti
tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan vaksinasi
dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan Dokumen:

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan yang terpapar penyakit infeksi
program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5). (D,W) Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi Dokumen:
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk terjadinya kekerasan di tempat kerja
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan Dokumen:

konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan
staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. ditempat kerja
(D,W)
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami Dokumen:

kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau
mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
KKS.9 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan Regulasi:

rekredensial staf medis diatur dalam peraturan Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
internal staf medis (medical staf bylaws). (R) penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam
medical staf bylaws
2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah Dokumen:

sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
3 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan Dokumen:

klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, Bukti pelaksanaan tentang kredensial
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti Wawancara:
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak Komite Medis
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk Staf Klinis
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1 1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber Dokumen:
utama terhadap kredensial terkait pendidikan, Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang Wawancara:
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi Kepala SDM
profesional yang diakui. (D,W) Komite Medis
Staf medis
2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari Dokumen:

sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
meminta kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W) Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
KKS.9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan Dokumen:

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang sesuai kebutuhan RS
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya Dokumen:

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian verifikasi selesai
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan Wawancara:
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari Komite medis
sumber asli. (D,W) Staf medis
Kepala SDM
3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan Dokumen:

kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, Bukti supervisi pada staf medis yang belum
frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk mendapatkan kewenangan mandiri ada
didokumentasikan di arsip kredensial individu Bukti form check list
tersebut. (D,W) Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
KKS.10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah Regulasi:

mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
kewenangan tambahan. (R) berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam
bentuk SPK dan RKK
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan Dokumen:

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
(D,W) rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan Dokumen:
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
yang mengeluarkan kredensial. (D,W) memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi
dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis Dokumen:

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di pelayanan.
semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf Wawancara:
medistersebut memberikan pelayanan. (D,W) Komite medis
Staf medis
5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan Dokumen:

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan
(D,W) staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan
RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
KKS.11 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi Regulasi:

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
12 EP 1). (R) disiplin staf medis
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik Dokumen:

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
pasien. (D,W) staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
3 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf Dokumen:

klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan
jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak staf medis
eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
4 Data dan informasi berasal dari proses monitoring Dokumen:
dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis dikaji
kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, Wawancara:
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan Komite medis Sub komite kredensial
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis
atau dokumen lain yang relevan (D,W)
5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap Dokumen:

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk 1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik Profesional
tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan 2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional Terfokus
ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W) disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
KKS.12 1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan Regulasi:

kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan Regulasi tentang rekredensial
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu Dokumen:

diperbaharui secara periodik.(D,W) Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan Dokumen:

didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk
dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang- kewenangan tambahan
undangan. (D)
KKS.13 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif Regulasi:

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, Dokumen:

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya Dokumen:

yang seragam. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap Dokumen:
anggota staf keperawatan . (D,W) Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
KKS.14 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat Regulasi:

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. keperawatan
(R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian Dokumen:

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan
perundang-undangan.(D,W) RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf Dokumen:

keperawatan.(D,W) Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
KKS.15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan Dokumen:

berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
rumah sakit. (D,W) dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara lain
GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada Dokumen:

temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang penghargaan terhadap
staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
3 Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan Dokumen:

didokumentasikan dalam kredesial perawat atau Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada di file
dokumen lainnya. (D,W) kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
KKS.16 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif Regulasi:
untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA lainnya
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, Dokumen:

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya Dokumen:

yang seragam. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap Dokumen:

anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya dan
dan staf klinis lainnya. (D,W) staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
KKS.17 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional Regulasi:

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, dan staf klinis lainnya
pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya.
(R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian Dokumen:

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan SPK dan
perundang-undangan.(D,W) RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap Dokumen:

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
klinis lainnya (D,W) kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
KKS.18 1 Ada dokumentasi penilaian mutu profesional Dokumen:
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA lainnya
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu dan staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
2 Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) Dokumen:

lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan Bukti pelaksanaan tentang penghargaan terhadap
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
3 Seluruh data proses review kinerja professional Dokumen:

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada di file
didokumentasikan dalam kredensial professional kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya (D,W) Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
Renstra, Renja,Panduan Pola
Ketenagaan(Regulasi),SK direktur
tentang perencanaan SDM
Analisa Kebutuhan Staf yang

berdasrkan RBA dan Renstra
(Undangan,absensi,materi,foto,notu
len Rapat)
Regulasi Pola Ketenagaan yang

dievaluasi setiap tahun
UMAN(UNDANGAN,MATERI,ABSEN,
NOTULEN)
Sk mutasi,sk penempatan kembali

Atau (Surat Tugas)
SK direktur tiap tahun

yangmengatakan bahwa......
NOTULEN)
NOTULEN) RAPAT REVISI
PERENCANAAN STAF TH 2019
SK DIR TENTANG PENETAPAN

JUMLAH STAF RS
(MISI,KERAGAMAN, JENIS
PELAYANAN)
ANJAB
ANJAB
SPK,RKK DAN URAIAN TUGAS
SK DIREKTUR TENTANG
PENGATURAN PENEMPTAN
KEMBALI STAF
NOTA DINAS REKOMENDASI,SURAT

TUGA LAMPIRKAN NOTA DINAS
CONTOH SURAT TUGAS

DILAMPIRKAN NOTA DINAS MISL
YANG HAMIL TUA DARI RUANGAN
PINDAH POLI
PERBUB TENTANG REKRUTMENT

STAF,KEPEGAWAIAN,MUTASI
PERBUB NO 22 TH 2015,NO 23 TH
2015 TTG REKRUTMEN
ADA DI FC ORANGE
ADA DI FC ORANGE
SK DIR TTG PROSES SELEKSI STAF
KLINIS(PENGETAHUAN,KETERAMPIL
AN SESUAI KEBUTUHAN RS) UPLOAD
SK DAN UPLOAD FORMASI
SOP SELEKSI STAF KLINIS
BUKTI ORIENTASI STAF KLINIS

BARU,DUOKUMEN PENILAIAN STAF
BARU PADA AKHIR ORIENTASI
LAPORAN UNIT KERJA (PENILAIAN

EVALUASI KINERJA DARI KEPALA
RUANGAN KE SDM)
LAPORAN UNIT KERJA (PENILAIAN

EVALUASI KINERJA DARI KEPALA
RUANGAN KE SDM) MENJADI
LAPORAN TAHUNAN
SK PROSES SELEKSI STAF NON KLINIS
SAMA SEPERTI TADI

SAMA SEPERTI TADI
SAMA SEPERTI TADI
SAMA SEPERTI TADI
BLUD
SURAT TUGAS,CV
SKP,EVALUASI
FC SERTIFIKAT DI FILE PEGAWAI
SOP ORIENTASI
LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI

UMUM DAN KHUSUS
LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI
UMUM DAN KHUSUS
PROGRAM DIKLAT 2019 DI REVIEW

DARI A S/D F
LAPORAN PELAKSANAAN DIKLAT

2019
PELATIHAN BHD,BCLS DAN.....
TOR, ANGGARN, JADWAL PROGRAM

KERJA
SK DIREKTUR TTG PELATIHAN BHD

DAN BHL
BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN
PELATIHAN,IN HOUSE TRAINING
SERTIFIKAT BHL DAN BHD
LAPORAN BUKTI PELAKSANAAN I N

HOUSE TRAING BHD TIAP 2 TAHUN
MINTAK DI K3 RS
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DAN DI EVALUASI
LANJUT, MINTAK KE PPI,BIKIN
PERENCANAAN
MINTAK KE PPI
MINTAK KE K3
MINTAK KE K3
MINTAK KE K3 DARI LAPORAN PPI
MINTAK KE DR AZIZ
TKRS
TDD(TIDAK DAPAT DINILAI)

BUKTI PENGAJUAN KE BERBAGAI
UNIV
CONTOH DR ENDAH YG MENGIKUTI

ENDOSCOPI, YG ADA DR GHAIB
STR, SK PENGANGKATAN
CONTOH DR INSENTIF,BUKTI
SEPERVISI DARI SUPERVISOR KE DR
INTERNSIF (DR RISKA)
SK DIR TTG SPK DAN RKK
SPK DAN RKK

SURAT REKOMENDASI
SPK DAN RKK DIGANDAKAN DI

BERIKAN KE UNIT MASING MASING
BUKTI EVALUAI DARI KEPALA

RUANGAN
SK PENILAIAN KINERJA, (SK

DIR/SOP/PEDOMAN)
EVALUASI PENILAIAN DARI KEPALA

RUNAGN KE DPJP,PERAWAT
BUKTI REVIEW PELAYANAN STAF

MEDIS(MINTAK KE RUANGAN
RUANGAN)/KEPALA INSTALASI
HASIL EVALUASI
BUKTI EVALUASI
HBL
DOKUMEN PROSES PEMBERIAN
SAMA DENGAN FILE KEPEGAWAIAN

KREDENSIAL STAF KEPERAWATAN
SPK DAN RKK KEPERAWATAN
REKREDENSIALING
DI FILE KEPEGAWAIAN
YG PENTING PERAWAT
MELAKSANAKAN SESUAI SOP
PENGHARGAAN PERAWAT OF THE

YEAR
BUKTI EVALUASI ADA DI FILE

KEPEGAWAIAN
MINTAK KE LISA APOTEK
MINTA KE LISA
MINTA KE LISA
MINTA KE LISA
MINTA KE LISA
MINTA KE LISA
MINTA KE LISA
EVALUASI KINERJA MINTA KE LISA

HARUS ADA DI FILE KEPEGAWAIAN
Standar No urut Elemen Penilaian

PKPO.1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)
4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
3 Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)
PKPO.2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)
2 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
juga TKRS 7.1). (D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

(lihat juga TKRS 7). (D)
PKPO.2.1.1 1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

serta saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

regulasi tersebut. (D, W)
PKPO.3 1 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
(R)
2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
(D,W)
3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
PKPO.3.1 1 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. ?
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W
PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)
3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)
PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
5 Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

dan siap pakai. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
(D,O,W)
PKPO.3.5 1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
dan SKP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
pasien. (D,O)
PKPO.4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP 1). (R)
3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
(D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
4 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W)
PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan
oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
(lihat juga AP 2 EP 1). ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

(D,W)
3 Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.7.1 1 Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
7). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.
Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
Wawancara:
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
Wawancara:
Kepala unit kerja RJ dan RI
Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan
Wawancara;
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium
Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.
Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan
Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya
Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang
Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat
Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi
Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin
Wawancara:
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi
Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker
Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.
Wawancara:
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Wawancara:
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
Wawancara:
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Wawancara;
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi
Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
Wawancara:
Direktur
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.
Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan
Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM
Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.
Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.
Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat
Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo
Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.
Wawancara:
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.
Observasi:
Lihat Label obat pasien
Wawancara:
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu
Observasi:
Lihat ruang rawat inap
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang
Wawancara;
Staf Kilinis
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan
Wawancara:
Apoteker
Staf Farmasi
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check
Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring
Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO
Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis
Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya
Wawancara:
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang medication safety
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Wawancara:
Komite Medis
KFT
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit
Wawancara:
KKPRS
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akar
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Wawancara:
Komite Mutu
Tim FMEA
Dokumen:
Dokumen implementasi upaya
Wawancara:
Komite medis
KFT
Apoteker
Rekomendasi
oke ada do
8 apoteker
ada
perbaiki agar memudahkan, tersedia di meja kerja dokter/ perawat ada
laporan PMKP ccke KFT ada

buatkan laporan tindak lanjut (ada laporan, ada rapat ada rencana tindaklanjut)
Kajian obat yang baru akan digunakan sebagai formularium dilakukan observasi oleh KFT
diobservasi selama 3 bulan (KFT ada SPO proses pengajuan obat baru dalam formularium)
pengajuan dokter, rapat KFT, KFT observasi, dengan indikator, tanpa KTD, ME dan banyak
peresepan untuk kemudian diputuskan masuk ke formularium.
Dibuat SPO tata cara untuk memastikan, distributor resmi, obat asli, dapatkan SPO penyimpanan,
tranportasi, ada kegiatan kunjugan,
ada dalam pedoman pelayanan, buatkan SPO penyediaan jika obat kosong dg opsi mengganti
atau disediakan oleh apotik yang bekerjasama
dicatatkan dalam resepnya obat yang di subtitusi buku

subtitusi
buat edaran jika obat kosong

jika semua sedian jadi tidak usah (bukan sediaan jadi) mis hand rub, diawasi visite farmasi ke
ruangan, kegiatan tentang tatalaksana bahan kimia di semua ruangan selain suvervisi obat stock
kosong.
kegiatan monitoring supervisi,
mencakup poli dan keseluruhan yang ada obat (trolly emergency hany dibuka jika life saving) buat ada
form supervisi, nama obat, kondisi penyimpanan, labeling disahkan ka ruangan dan farmasi
ada form
ada SPO
pastikan sesuai SPO saat di survey

penyimpanan obat rekonsiliasi diperhatikan, disimpan di Farmasi buat SPO

tidak dapat dinilai
penyimpanan obat rekonsiliasi diperhatikan, disimpan di Farmasi buat SPO, bila tidak
memungkinkan delegasi ke perawat
tidak dapat dinilai

pastikan sesuai SPO saat di survey, dapat laporan perawat, farmasi yang melakukan pengecekan
pastikan sesuai SPO, kelengpakan saat di survey
ada berita paracetamol rusak, posisi recall, obat tidak ada dalam pemakaian
ada bukti penarikan obat
ada bukti pemusnahan
diberi tambahan dituliskan dengan jelas, pastikan sesuai SPO, kelengkapan saat di survey,
mencocokkan resep dengan obat yang disiapkan, ada kegiatan verifikasi obat sebelum diserahkan.
Telaan resep, telaah obat ttk dan verifikasi obat oleh petugas yang menyerahkan obat.
Menghindari duplikasi obat, interaksi obat. perbaiki form
buat daftar nama dokter yang boleh meresepkan
dilakukan saat pesien masuk, saat pindah ruangan dan pulang oleh apoteker saat jam kerja dan
perawat diluar jam kerja. Siapkan pendelegasian kesenangan dr apoteker kepada perawat
contoh RM didokumentasikan riwayat pemakaian obat
tuliskan catatan, tindakan dan pengesahan tindakan yang dilaksanakan (sempurnakan SPO untuk
konfirmasi langsung ke dokternya)
SPO Auto stop order atas beberapa item obat, koordinasikan kepada farmasi dan IT, dilaksanakan
secara manual oleh dokter
daftar, buat regulasi berkenaan dengan penatalaksanaan dokter internship

buat regulasi kriteria dan buat batasan dengan konsultasi dengan KFT
daftar, nama, spesimen, alamat, no telepon
RM 16 a, jangan lupa berikan ke pasien
diberikan ke pasien
penyiapan, telaah obat dan verifikasi, penyampaian, penting tulis dulu baru isi
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute/ cara pemberian, benar waktu pemberian,
pendelegasian wewenang wajib menjelaskan nama, denga kualifikasi tertentu PKII keatas
tidak dapat dinilai

pastikan sesuai SPO, kelengpakan saat di survey
SPO
telaah resep
SPO pelabelan/ pemberian etiket( diperbaiki sesuai dengan EP akreditasi) yang rawat jalan
resep diperbaiki 5 benar, beri verifikasi

UDD wajib dalam posisi siap digunakan
rm 16a
daftar
kajian
tidak dapat dinilai
SPO, Panduan pelayanan

Spo penyerahan dan resep
Spo double check, ada bukti dan penanda double check obat yang high alert
SPO rekonsilisasi, kewajiban UDD, melakukan monitoringh
rekosiliasi RM 16 d
rekosiliasi RM 16 d dimidifikasi dengan upaya monitoring terhadap penggunaannya
pemantauan terapi obat ditatalaksanakan di CPPT
RM 6 b
medication safety start from pembelian, Sampai dengan praktik klinis

PMKP ditembusi kepada KFT
ada bukti serah, instalasi minta RCA, atau KFT berkoordinasi
tindak lanjut, evaluasi terhadap tahapan mulai telaah resep samapi dengan penyerahan obat.
Tindak lanjut dapat berupa pelatihan dsb sesuai analisa kesalahan yang menyebabkan medication
error.
Sismadak
dokumen yang ydang dipload judul dan pengesahannya
bukti ijin scan yang diuploap daftar saja
bukti dokumen pengantar, kesimpulan saran
formularium judul dan pengesahan undangan, absensi, materi, kesimpulan, timdak lanjut
Laporan KTC, K laporan

laporan pelaksalaporan pelaksanaan tindak lanjut
SK KFT Judul dan pengesahan
Proses awal, Hasampel 1 proses
3 atau 6 bulan sekali analisa/kesimpulan
ada rapat dan RTL

SPO dan bukti (MOU, Kunjungan, Surat pernyataan)
contoh kontak, contoh kontak, SP E catalog, daftar MOU
pedoman pelayanan
semua wajib dicatat alasan subtitusi, tidak tersedia, tidak ada di formularium
catatan kejadia SC atau edaran stock obat kosong
pedoman pelaysc bagian pedoman pelayanan

bukti kegiatan bukti labeling repacking
catatan suhu d contoh daftar catatan
dok supervisi a scan dokumen supervisi apoteker terisi
screenstock o scan upload yang telah terisi lengkap
pedoman pelayanan penyimpanan narkotika, B3 yng di scan, beri hihlight

Laporan penggun
scan
ada di pedomanscan
jangan lupa dilabel dan terKonsultasi apa yang boleh dimasukkan di trolly emergency
selain high alert juga high consentrat dan perlu pengenceran
obat a e perlu penanganan di pedoman pelayanan

dipisahkan dipastikan penyimpanannya, mis susu di ins gizi
disimpan dilemari sendiri

Pedoman Pelayanan dan SPO
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan
Bukti tentang catatan supervisi tentang penyimpanan obat emergensi
Pedoman Pelayanan dan SPO

Kebijakan
daftar dokter, spesimen dan contoh resepnya
wajib ada di pedoman

RM 16a lengkap diberikan ke pasien riwayat pemberian obat
wajib ada di pedoman pelayanan
resep yang telascan contoh telaah resep
contoh yng belum benar, diberikan catatan kesalahan
tapering off cosc

Pedoman Pelayanan, SPO telaah dan penyerahan
pedoman pelaya
pindai halamannya hilklight
CPPT scan CPPT
isian scan pindai
Pedoman Pelayanan
KNCKTDsentinel

MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
perundang ? undangan. (D, W)
3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)
MFK.2 1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah

diterapkan sepenuhnya (D,W)
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)
MFK.4 1 RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)
MFK.5.1 1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
4 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)
2 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3 3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)
4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)
MFK.7.1 1 Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

tersebut. (D,O,W)
MFK.8 1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk
kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

(D,W)
MFK.8.1 1 RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)
2 RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
3 RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1 1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
RS (D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,W)
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

diperlukan (D,O)
MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

seminggu. (O,W)
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
MFK.9.2.1 1 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
bersih alternatif tersebut. (D,W)
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

alternatif tersebut. (D,W)
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)
MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan (R)
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)
4 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang

manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
3 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)
4 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK.11.2 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)
MFK.9 4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Telusur Dokumen
Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang
- undangan yang dimiliki rumah sakit
Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek program
manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko
Wawancara:
Dokumen:
Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan
Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
Wawancara:
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang
keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak
Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
2) Bukti pelaksanaan audit
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan
Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)
Wawancara:
risiko/K3 RS
Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Observasi:
Lihat TPS B3
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)
Observasi:
Lihat IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP
4
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi
Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi
Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi
Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire
risk safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector
dan heat detector) dan alarm kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Wawancara:
Staf RS
Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis
tersebut.
Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis
Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat
Wawancara:
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)
Wawancara:
Teknisi alat medis
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS
Wawancara:
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan

medis
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya
Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien
Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Wawancara:
Petugas genset
Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
kerja
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Wawancara:
Bidang diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
Wawancara:
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Dokumen:
Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
Wawancara:
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas
Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi
buat daftar, isi nama ijin, disertai kapan masa berlakunya, daftar alat terkalibrasi dan kapan masa
berlakunya, bukti rekomendasi hasil kunjungan disertai dengan upaya tindak lanjut
buat program kerja detail a sd f bukan hanya program kerja Komite K3, terintegrasi antara PMKP
dan K3, buat program kerja K3 sesuai kesehatan dan keselamatan a sd f dan terbaru 2019
dilengkapi laporan pelaksanaan program kerja 2019
direview perubahan atas pelaksanaan program kerja 2019 dihubungkan dengan pelaksanaan
kegiatan misal pembangunan PCRA Pre Contruction Risk Assesment, ICHRA
wajib dilakukan audit tenant dalam bentuk checklist dilaksanakan tiap bulan memperhatikan a sd
d. Buat form dan laksanakan audit
SK K3 diperbaiki dalam bentuk uraian tugas komite selanjutnya didetailkan dalam uraian tugas
masing masing pokja
regulasi untuk mengawasi program kerja kegiatan a sd g
an B Hermanto, S.Kep. NS
Ketua Komite K3 membuat laporan periodik 6 bulan sebagaimana program kerja komite
nama pengunjuang, cctv, satpa, buat pedoman pengorganisasian K3, buat program kerja 2019
pokja di K3 pengelolaan keselamatan dan keamanan ditetapkan untk mengelola

peta/ daftar resiko, ada detail area, ada detail resiko per area, ada upaya menangani atau
mencegah resiko
bukti identitas, pedoman pemberian identitas pengunjung RS, (HPK)
hospital tour (check semua peralatan perlengkapan, fasilitas dan lingkungan) K3 dan IPSRS
denah CCTV
hospital tour
buat PCRA, SK direktur atau buat pedoman assesment risiko pra industri
laksanakan PCRA poli terpadu
membuat evaluasi dan rencana tindak lanjut Komite k3 ke direktur
membuat form checklist implementasi PCRA untuk pelaksanaan audit, evaluasi dan rencana
tindak lanjut Komite k3 ke direktur,
RBA untuk perijinan, pemeriksaan kualitas air, udara atau fisik bangunan
RBA pemeliharaan, perbaikan sarana perlengkapan, peralatan ataupun lingkungan
RBA PCRA dan ICHRA
pedoman pengelolaan B3 di review
daftar b3 dan limbahnya (jenis Lokasi dan potensi jumlah timbulannya)

koordinasi ke Instalasi farmasi MSDS
foto petugas dengan APD, eye washer di lab, sanitasi TPS
foto labeling limbah B3
tidak ada kejadian laporan nihil.

ijin radiologi dkk
pedoman limbah B3
ijin TPS B3
Ijin IPAL
tidak dapat dinilai, hanya MOU dengan Pihak ke 3
disaster plan dibuat, SK direktur ruang dekontamisasi di pedoman pelayanan IGD
buat HVA atau review, tahun 2019
review 2019
denah ruang dekontaminasi, dan ruangan benar ada
laksanakan simulasi 2019
buat dan lakukan debriefing
ada daftar hadir
review program 2018

hasil FRSA dalam bentuk checklist review
bukti tindaklanjut FRSA dapat berupa foto atau penyediaan sarana
dibawah lantai 3 keatas tidak memerlukan. Tidak dapat dinilai
APAR efektif dibawah 5 Menit

denah Jalur pastikan ada
2019 dilaksanakan
video simulasi
sdh ada etiket kalibrasi
regulasi KTR RS
laksanakan bukti pelaksanaan kepatuhan atas larangan merokok

pengelolaan peralatan medis dilengkapi bukan hanya kalibrasi saja
daftar inventaris peralatan medis dan resikonya, strategi pengurangan resiko
checklis dan pemeriksaan peralatan medis
daftar uji fungsi

program pemeliharaan
bukti ijasah ATEM dan STR pegawai, penguji kalibrasi membawa kualifikasi pengkalibrasi (ijasah/
sertifikat)
pedoman pelayanan instalasi pemeliharaan sarana RS memuat recall peralatan medis
Bukti pertemuan IPSRS, K3 RS mengundang ruangan dan IPSRS dan Ruangan (UMAN)
laporan Sentinel/ TDD
pedoman pengelolaan sistem utilitas
daftar utilitas lift, air, listrik, genset, fiber optik, Oksigen central, AC sentral lengkapi lokasinya
hasil pemeriksaan genset dsb
regulasi sistem utilitas
daftar utilitas lift, air, listrik, genset, fiber optik, Oksigen central, AC sentral lengkapi lokasinya yang
utama saja
hasil inspeksi yang utama
diujikan sistem utilitas sesuai kondisi, mis genset dihidupkan sesuai dengan kondisi support
bukti pemeliharaan
bukti perbaikan
kerjasama dengan penyedia (backup) kondisi vital, buat MOU PAM
foto tandon
identifikasi dalam tabnel atas dua keadaan, gagal lisytrik dan air
tata kelola resiko
MOU PDAM dan ketersediaan genset
mou pln dan MOU PDAM

hasil uji air
hasil comisioning
ada stock bahan bakar (foto atau MOU
kebijakan pemeriksaan kualitas air bersih dan limbah
pelaksanaan hasil uji monitoring mutu air
hasil pemeriksaan air limbah
hasil pemeriksaan muti air dialisis

hasil pemeriksaaan air yang tidak sesuai baku
pedoman pelaporan (insiden keselamatytan pasien (KTD yang disebabkan oleh fasilitas mis
terpeleset, jatuh
laporan insiden terkait managemen resiko disertai analisis
laporan pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
laporan pengawasan periodik 3 bulan kepada direktur (ketua Komite K3)
program pelatihan MFK 2019

laporan pelatihan MFK undangan Materi absensi dan notulen
bukti pelayihan dengan pengunjung (bisa by TV atau dengan gambar tempel
bukti evalusi pelatihan pre test dan post test, code red dkk
simulasi oleh staf diperkaya dengan pit stop
simulasi oleh staf diperkaya dengan pit stop

simulasi oleh staf diperkaya dengan pit stop spillkit
simulasi oleh staf diperkaya dengan pit stop disaster plan
Pelatihan jangan lupa lakukan pre dan post test
laksanakan periodik dan berkala petugas khusus

laksanakan periodik dan berkala petugas khusus
foto labeling sistem utilitas pada masing masing kontrol sistem

Sismadak
buat daftar scan daftar peraturan
peraturan
daftar ijin Scan daftar ijin

uraian
dalam SK
K3
inhouse
sutomo
foto upload
diupload judul dan pengesahan
diuplod yang telah terisi daftarnya


TKRS.1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

peraturan perundang-undangan (R)
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

perundang-undangan. (R)
TKRS.1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
Sakit. (D,W)
2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)
3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)
TKRS.1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi. (D,W)
3 Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W)
2 Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

dari RS. (D,W)
TKRS.2 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan. (R)
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3 1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
ARK 1 EP 1). (R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
3 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
4 Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
5 Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
tujuan (D,W)
TKRS.3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 1 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4) (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
TKRS.4.1 1 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
(D, O, W)
2 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
3 3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
Sakit Pendidikan. (D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
(D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
Lihat KKS 9 EP 2
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R,W)
2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

dan feedback data dan laporan (D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar Rumah Sakit. (R)
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. (R)
2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
TKRS.8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
sampai dengan unit pelayanan. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. ?

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
TKRS.9 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5 Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)
6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TKRS.10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(R)
4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi (D,W)
6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)
TKRS.11.1 1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
(D,W)
3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
TKRS.11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS.12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
3). (D,O,W)
3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
2 Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
3 Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
3 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
TKRS.13.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3 Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
waktu. (D,W)
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan. (D,W)?
5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa
Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik
Wawancara:
Direktur RS
Komite Medis
Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Wawancara:
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi
Wawancara:
SPI / asesor internal
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit
Wawancara:
Para kepala bidang/divisi
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala /staf Bagian marketing
Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Wawancara:
Direksi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut
dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP
Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS
Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
Wawancara:
Koordinator pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
Wawancara:
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat
Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam
antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
peralatan kedokteran dan peralatan lain
Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
Wawancara:
Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
Dokumen:
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut
Wawancara:
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)
Wawancara:
PPA terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap
Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI
Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
Wawancara:
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Observasi:
Perpustakaan rumah sakit
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan
Wawancara:
Direktur
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Wawancara:
Direktur RS
Para kepala bidang/divisi
Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
managemen baru dan pegawai baru wajib membaca hospital,
buat struktur organisasi pemilik, Bupati sampai dengan direktur, PP 18 2018 perbub
hospital by law di ttd oleh pemilik minimal oleh dewas
ada
Penilaian kinerja Dewan Pengawas

DP3 Direktur
Penetapan Visi misi oleh Dewas/ pemilik
renstra dan renja ada tanda tangan pemilik atau representasi pemilik
tidak dapat dinilai bukan RS pendidikan

ada program kerja PMKP di ttd pemilik/ representasi pemilik
Laporan PMKP ke Dewas: tiap bulan indikator mutu dan keselamatan ke direktur, direktur ke
dewas tiap tiga bulan untuk indikator mutu, dan keselamatan pasien tiap 6 bulan ke dewas. Untuk
sentinel sesegera, pastikan ada tanda terima dari pemilik, juga feedback pemilik
feedback laporan dari pemilik
SOTK dikeluarkan oleh pemilik bentuk Anjab,

Bukti kualifikasi Ijasah, SK, dan Pelatihan KARS, RSB, SPI dan anjab kualifikasi
Daftar peraturan siapkan, perijinan di MFK, daftar STR semua tenaga
notulen, disposisi dan bukti kegiatan

renstra dan anggaran RS, bukti notulen, bukti usulan renstra + surat pengantar
direksi / ditektur menggunakan form checklist pengawasan
rekap hasil audit, buat bukti tindaklanjutnya
HBL
SK, Ijasah dan sertifikat
Rapat Struktural UMAN
rapat struktural idem
Kepala Bidang/ SPI menggunakan form checklist pengawasan
Review SK penetapan pelayanan jantung dan paru

Kualifikasi sd pJ
Uman bidang dengan instalasi Cakupan dan pelayanan
MOU tentang RSUD dan RRI dan notulen

brosur pelayanan
buat SK direktur tentang pertemuan disetiap dan antar perangkat RS
pedoman komunikasi efektif (minta MKE)
UMAN tingkat RS
UMAN rapat antar Komite
surat edaran, papan pengumuman, capture web
capture web
perbub
notulen
program retansi misal jaspel, outbond
program diklat disertai usulan kepala bidang
Pedoman PMKP dttd pemilik dan penetapan indikator mutu
buat UMAN, PMKP tiap bulan pertemuan, direktur minim 3 bln sekali hadir
buat bukti penetapan mutu prioritas, dan kualifikasinya minta PMKP
capture sismadak
Lihat minta PMKP
minta PMKP
hasil analisa tayang di web

minta PMKP program peningkatan mutu rpioritas
minta PMKP, dg kabid dan direktur
tdd
minta PMKP
minta PMKP untuk data prioritas berkenaan indikator untuk pencapaian mutu apakah
menghasilkan efiseiensi biaya.
buat peraturan dir 284, hanya alat maka managemen
IKS untuk kontrak, untuk PNS membuat pakta integritas untuk fulltime, HBL
tabel daftar kontrak
pakta dan kontrak
daftar kontrak manajemen, contoh kontrak, unam pemilihan vendor, vendor presentasi, minta
ucik
daftar kontrak manajemen, contoh kontrak, unam pemilihan vendor, vendor presentasi, minta
ucik
foto klausul kontrak klausul yang disyaratkat

buat monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan, masing 2 vendor wajib
menyampaikan mutu
masing 2 vendor wajib menyampaikan mutu dalam pelaksanaan kontrak dengan mekanisme
indikator mutu wajib menyampaikan kepada unitnya
Minta PMKP
tdd
tdd
tdd
tim penapisan teknologi tata kelola pengadaan mulai dari penyusulan, sampai dengan pengadaan
barang, regulasi pembentukan tim penapisan teknologi medis, siapkan SK disertai uraian tugasnya
usulan penggunaan diajukan tetapi dikaji oleh tim penapisan

hasil kajian tim penapisan
tdd
minta PMKP, MFK dan PKPO
minta PKPO
minta PKPO
minta PKPO
minta PKPO
Struktur
Struktur
SK Komite Etik dan Hukum ada uraian tugas bekerjasaman dengan sub komite etik komite medis
dan komite keperawatan
SK PMKP, dan pedoman PMKP

SK pengorganisasian semua UNIT
SK, ijasah dsb dibandingkan dengan standartnya
pedoman pelayanan semua unit
pola ketenagaan di pedoman pengorganisasian

minta kepegawaian laporan pelaksanaan staf baru TOR, daftar hadir, pre dan post test
materi PMKP dan PPI dalam TOR, minta diklat
pedoman pelayanan dan program kerja
SK direktur terhadap perencanaan, syarat disertai alasan knapa diusulkan
pedoman penanganan pengaduan
bukti usulannya
alur pengaduan
minta KKS
brosur pelayanan
rapat MIRM
Minta PMKP
contoh usulan Minta PMKP

bukti pengumpulan data pencapaian mutu minta PMKP
bukti analisa indikator mutu oleh dokter pemberi asuhan
bukti analisa indikator mutu oleh perawat di unit
bukti analisa indikator mutu oleh staf klinis lainnya di unit

5 PPK
nbukti rapat proses tentang pemilihan PPK, dapat di komite medis, TKRS dan PMKP mensupport
bukti pelaksanaan PPK di RM
audit medis PPK
pedoman etik RS, SK komite ETIK, kode etik semua profesi dan kode etik pegawai
contoh tagihan, general consent,3 dan 4 masukkan kebijakn RS
pembagian ruangan tidak melihat
SKP, dan berita acara

bukti kepemilikan bisa berupa lambang
informed consern
bukti pembayaran
buat pedoman dilema etis asuhan pasein misal, parkir satpam marah, komplain tidak terima
dikasari
dilema etis klinis, pemberi pelayanan tidak sesuai dengan jenis kelamin
laporan masalah etis non klinis
laporan
perawat tidak pernah menjawab pertsanyaan pasien

UMUM pelatihan budaya keselamatan contoh tema selalu melakukan SPO, budaya aware atas
keselamatan) perpstakaan rumah sakit
pedoman pelaporan budaya keselamatan RS

bukti pelaporan
kuisioner budaya keselamatan
Notulen
HBL judul dan pengesahan
struktur scan struktur
struktur scan pengesahan
SK Scan SK
Direktur
RBA 2019 scan satu RBA

dan RKA
No. Telusur Dokumen
Standar
Urut Regulasi Dokumen
HPK 1 Regulasi tentang hak pasien dan
1 keluarga
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
2 kewajiban pasien
HPK 1.1 Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
1 keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
2 agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien
1) Bukti kerjasama dengan
3 rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan
HPK 1.2 Regulasi tentang wajib simpan rohani
rahasia pasien dan menghormati
1 kebutuhan privasi pasien
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan

2 kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
3 pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib
simpan rahasia pasien
4 2) Bukti sumpah staf non klinis yang
diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatanpasien
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
5 kebutuhan privasi
HPK 1.3 Regulasi tentang penitipan barang
1 milik pasien
1.Bukti pemberian informasi tentang
tanggung jawab RS dalam menjaga
2 barang milik pasien
2.Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien
HPK 1.4 Regulasi tentang identifikasi dan
1 melindungi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan
2 Bukti pelaksanaan proses perlindungan
HPK 2 Regulasi tentang mendorong
1 partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
2 hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion
HPK 2.1 Regulasi tentang pemberian
informasi semua aspek
1 asuhandantindakanmedissertaDPJP
danPPAyang memberiasuhan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2 tentang kondisi medis dan diagnosis pasti

3 tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
4 diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai
MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
5 tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan

6 tentang hasil yang tidak terduga.
HPK 2.2 Regulasi tentang proses untuk
menjawab pertanyaan kompetensi
1 dan kewenangan PPA,
sesuaidenganKKS10,KKS12,KKS
14danKKS17

2 tentang a) sampai j) yang relevan dengan
kondisi pasien dan rencana tindakan
HPK 2.3 1) Bukti formulir tentangpenolakan/tidak
melanjutkanpengobatan
2) Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
1 perawatan(pulang atas permintaan sendiri)
3)Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Bukti pelaksanaan edukasi tentang
2 konsekuensi dari keputusan mereka
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung

3 jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
Buktipelaksanaanedukasitentangtentangalterna
4 tif pelayanan danpengobatan
HPK 2.4 Regulasitentangpasienyangmenola

1 kpelayanan resusitasi, menunda
atau melepas bantuan hidup dasar
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
2 bantuan hidup dasar
HPK 2.5 Regulasi tentang asesmen dan

1 manajemen nyeri, sesuai dengan
PAP 6 EP 1
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2 asesmen dan manajemennyeri
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
3 nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
HPK 2.6 Regulasi tentang pelayanan pasien
1 pada akhir kehidupan sesuai
dengan PAP 7 EP 1
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
2 pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
menghormati hak pasien yang sedang
3 menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
HPK 3 Regulasi tentang penanganan

1 pengaduan pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
2 menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
3 lanjut pengaduan
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
4 keluarga dalam proses penyelesaian
HPK 4 Regulasi tentang pemberian

informasi mengenai
1
hak pasien dan keluarga kepada
setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1
Bukti materi tentang informasi hak dan
2 kewajiban pasien
HPK 5 1 Regulasi tentang general consent
2 Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
Bukti materi tentang generalconsent yang
3 sudah ditandatangani
HPK 5.1 Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan
1 kedokteran (informed consent)
Bukti pemberian informasi tindakan

2 kedokteran yang akan dilakukan baik secara
lisan maupun tertulis
1) Bukti pelaksanaanpemberian informasi
3
2) Buktipenolakan/persetujuan RM17
HPK 5.2 Regulasi tentang memperoleh
1 informed consent
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi/prosedur invasif,sebelum
2 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah,serta pengobatan risiko
tinggi
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur

3 yang memerlukan informed consent
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
4 informasi dalam informedconsent
HPK 5.3 Regulasitentangpenetapanindividuy

angtanda
1 tanganpadainformedconsentbilapasi
entidak kompeten
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
2 pasien tidak kompeten tandatangan pada
informed consent
Buktidalamrekammedistentangpencatumanna
3 ma orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidakkompeten
HPK 6 Regulasi tentang tanggung jawab

pimpinan RS dalam perlindungan
1 terhadap pasien yang digunakan
sebagai subyek penelitian/uji klinis
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
2 tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian
3 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
HPK 6.1 Regulasi tentang mekanisme
penelitian yang memastikan
1 ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat
profesi dalam penelitian
Buktitentangtersedianyaanggaranyangadekuat
2 untuk programpenelitian
Buktijaminanasuransiyangadekuatbagipasienbi
3 la terjadiKTD
HPK 6.2 Regulasitentangprosespemberianinf
ormasidan
1 pengambilankeputusanuntukpenelit
ianklinis
Buktipelaksanaanpemberianinformasitentang
2 manfaatyangdiharapkandaripenelitian
3 potensiketidaknyamanandanrisiko
4 altenatifyangdapatmenolongmereka
5 prosedur yang harusdiikuti
tentang penolakan/pengunduran diri tidak
6 mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah sakit
HPK 6.3 Buktipelaksanaanpemberianinformasitentang
1 protokolpenelitian
2 manfaat dan risikopenelitian
3 pemberian persetujuanpenelitian
tentang
4 prosespengundurandiridarikeikutsertaandalam
penelitian
HPK 6.4 Regulasi tentang informed consent
1 penelitian
2 Bukti (informed consent) penelitian
3 Bukti informed consent penelitian
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
4 yang memberi penjelasan informed consent
penelitian
HPK 7 Regulasitentangkomiteuntukmenga
1 wasiseluruh
kegiatanpenelitiandirumahsakit
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1)
2 Buktipelaksanaanpengawasanpenelitia
nsecara menyeluruh
Bukti pelaksanaan penelaahanprosedur
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
3 manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
4 kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
5
1) Bukti formceklis
Bukti pelaksanaansupervisi
HPK 8 Regulasi tentang donasi dan
transplantasi organ atau jaringan
1 lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya
setempat yang meliputi:
1)
prosesmendorongkeluargaunt
uk mendonasikan
organ/jaringanlain
2
2) pengawasan donasi
dantransplantasi
organ/jaringanlain
3 proses mendapatkanpersetujuan
1 tentang proses donasi
2 tentang organisasi penyediaan organ
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
3
1) Bukti formceklis
Bukti pelaksanaanpengawasan
HPK 8.1 1 Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Buktitentangpenetapanprosesuntukmendapa
2 tkan persetujuan
Buktipelaksanaanpelatihantentangisudanmasal
3 ah terkini terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi
MOU dengan institusi penyedia donasi
4 (misalnya : Bank mata)
HPK 8.2 1 Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Buktipelaksanaanpelatihanstaftentangregula
2 si donasi dan transplantasiorgan
Buktipelaksanaanpelatihanstafmengenaiisudan
3 persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
Buktipelaksanaanmendapatpersetujuandarid
4 onor hidup
Rekomendasi
Harus Diperbaharui min 3th (Kebijakan,
Panduan,Spo,Form)
UMAN (Undangan,Materi, Absen,
Notulen)
Leflet, assesment keperawatan, RM
bagian Edukasi dan Integrasi
MOU dengan Depag

Pelayanan rohani
Form, Foto
Harus Diperbaharui min 3 th
General consent
General consent
General consent
General consent
di Revisi yang Baru

(Kebijakan,panduan spo, form)
Lembar Lepas
Kebijakan, Panduan, SPO (SPO CCTV,
SPO Security)
ada cctv, ada security

Panduan,Spo,Form)
UMAN (Undangan,Materi, Absen,

Notulen)

Panduan,Spo,Form)
Bisa Memakai Dokumen MKE 9 EP 1
Kebijakan, Panduan,Spo,Form
SPK dan RKK, Kredensial dan

Rekredensial, informed consent
form penolakan
form APS
Form Informed consent (di

dokumentasikan di RM 5)
dokumentasikan di RM 5),lembar
Edukasi
Edukasi
Edukasi
Kebikan DNR, Panduan,SPO, Form
Bukti dalam lembar rekam medis
Kebijakan,panduan,spo,form
monitoring manajemen nyeri,

Perubahan skor, Hemodinamik
form assesment
form assesment
leflet, foto kotak pengaduan,dll
daftar pengaduan, bisa dari Whatsapp,

bisa juga email
daftar pengaduan, bisa dari Whatsapp,
bisa juga email, tambah foto
keikutsertaan pasien atau keluarga
RM5, leflet hak dan kewajiban,banner
form general consent
Kebijakan, Panduan,Spo,Form => (yang

berhak melakukan persetujuan dan
apabila ada yang tidak kompeten )harus
dijelaskan dalam kebijakan
daftar informasi yang diberikan, daftar
tindakan yang dilakukan
daftar informasi yang diberikan, daftar

tindakan yang dilakukan
form penolakan/persetujuan
informed consent bedah, anastesi,darah
daftar
sama dengan regulasi 5.2 hanya

ditambah regulasi bila tidak kompeten
form tanda tangan persetujuan dan

alasannya bila tidak kompeten
Bukti dalam lembar rekam medis
dari HPK 6 s/d 8.2 tidak dapat

dilakukan karena tidak dijadikan tempat
penelitian

Bimbingan Managemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bimbingan Managemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chart Title

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan Dokumen:

3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

KKS.2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah Regulasi:

2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi Dokumen:

3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan Dokumen:

KKS.2.1 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran Regulasi:

2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan Dokumen:

KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit Regulasi:

2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing Dokumen:

3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan Dokumen:

KKS.2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan Regulasi:

2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan Dokumen:

KKS.2.4 1 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan Regulasi:

2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah Dokumen:

3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali Dokumen:

KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat Regulasi:

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) Dokumen:

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) Dokumen:

2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. Dokumen:

3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai Dokumen:

4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk Dokumen:

5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan Dokumen:

KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk Regulasi:

2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam Dokumen:

4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non Dokumen:

5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan Dokumen:

KKS.6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, Dokumen:

2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. Dokumen:

3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. Dokumen:

4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf Dokumen:

6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan Dokumken:

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) Dokumen:

KKS.7 1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan Regulasi:

KKS.8 1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan Regulasi:

3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan Dokumen:

4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan Dokumen:

KKS.8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan regulasi:

4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program Dokumen:

KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf Regulasi:

2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, Dokumen:

3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan Dokumen:

5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan Dokumen:

6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami Dokumen:

KKS.9 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan Regulasi:

2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah Dokumen:

3 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan Dokumen:

2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari Dokumen:

KKS.9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan Dokumen:

2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya Dokumen:

3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan Dokumen:

KKS.10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah Regulasi:

2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan Dokumen:

4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis Dokumen:

5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan Dokumen:

KKS.11 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi Regulasi:

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik Dokumen:

3 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf Dokumen:

5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap Dokumen:

KKS.12 1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan Regulasi:

2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu Dokumen:

3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan Dokumen: