Berita Acara Pemeriksaan
Berita Acara Pemeriksaan
------ Pada hari ini hari ...... tanggal .............. tahun ................... (00-00-200..), saya
nama ....................... NIP : ...................... jabatan Pengawas Ketenagakerjaan
pada Dinas .......................... Jalan ....................................., berdasarkan Undang-
undang Pengawasan Perburuhan Nomor 3 Tahun 1951 telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang ............., nama : ---------------------------------------------
tempat dan tanggal lahir : .........., tanggal : ....................., jenis kelamin : ........,
Agama : .........., Kebangsaaan : ............., Status : ........., Pendidikan
terakhir : ................... tamat tahun ......, alamat tempat
tinggal : ............................................ Rt.....Rw....... Kelurahan .................,
Kecamatan................, Kab/Kota...................... dan pekerjaan : ..........................
Jabatan .................................................................
------ Kepada yang bersangkutan setelah dijelaskan maksud dari pemeriksaan ini,
selanjutnya diberikan pertanyaan dan jawaban sebagai berikut : ------------------------
Pertanyaan : Jawaban :
1
2. Saudara diperiksa dan diminta keterangan selaku .................. dalam
pelaksanaan peraturan perundang undangan ketenagakerjaan, dalam
pelaksanaan........................................................................................, Apakah
Saudara bersedia diperiksa selaku ............. dan akan memberikan keterangan
dengan sebanar-benarnya ?------------------------------------------------------------------------
----3. Saya mulai bekerja di ....................... yang beralamat di Jalan ......... sejak
bulan .............. tahun ......... sebagai .........................., pada tahun ...... diangkat
sebagai ........................................... -------------------------------------------------------------
Dst.
10. Apakah masih ada keterangan yang akan Saudara berikan, coba jelaskan!-----------
------ Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan bahasa yang mudah dipahami
dan dimengerti oleh yang diperiksa, kemudian setelah Berita Acara Pemeriksaan
ini selesai dilakukan dibaca kembali oleh yang diperiksa dan ia tetap pada
keterangannya.-----------------------------------------------------------------------------------------
Yang Diperiksa,
-----------------------
------ Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat berdasarkan kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditanda tangani di Jakarta pada hari Selasa tanggal dua belas
bulan Juli tahun dua ribu lima ----------------------------------------------------------------------
Pengawas ketenagaan
Yang memeriksa,
2
----------------------------
NIP :