IZIN PEMULANGAN PASIEN SEMENTARA

NO. DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

1/1
RSUD
dr.ACHMAD DARWIS
SPO TANGGAL TERBIT/ DITETAPKAN DIREKTUR
REVISI
( STANDAR
PROSEDUR
dr. Muryani Dhatri, M.Kes
OPERASIONAL ) NIP.19760111 200604 2 012
Izin pemulangan pasien sementara adalah pemberian izin
Pengertian (Definisi) pasien yang sudah dirawat inap ( cuti rawat ) untuk
meninggalkan Rumah sakit selama 1 x 24 jam, berdasarkan
status/kondisi pasien dan persetujuan DPJP
Tujuan Sebagai acuan dan penetapan langkah –langkah dalam
melakukan izin pemulangan pasien sementara
Kebijakan Keputusan Direktur Nomor: 445/ /PDN – ARK/XI/2018
tentang Kebijakan Transfer Pasien di RSUD dr. Achmad Darwis
1. Pasien rawat inap menyampaikan pada petugas tentang izin
meninggalkan RS untuk sementara waktu karena sesuatu
situasi tertentu/ alasan pasien
2. Perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien, dan
melakukan asesmen keperawatan untuk penilaian kondisi
pasien
3. Manajer Pelayanan Pasien /Case manajer melakukan
koordinasi dengan DPJP tentang izin meninggalkan RS
untuk sementara waktu
4. DPJP melakukan asesmen medis pada pasien dan bila
kondisi pasien memungkinkan, DPJP memberi izin untuk
meninggalkan Rumah sakit selama 1 x 24 jam
Prosedur 5. DPJP mengisi Format pemulangan pasien sementara dan
memberikan informasi kebutuhan pelayanan meliputi:
diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi,
tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif
dan resiko
6. DPJP sebagai pemberi informasi, dan pasien sebagai
penerima informasi memahami tentang informasi termasuk
resiko yang terjadi selama izin pulang meninggalkan RS dan
menanda tangani format tersebut
7. Perawat sebagai saksi menandatangani izin pemulangan
sementara
8. Dokumentasikan format izin pemulangan pasien sementara
kedalam berkas Rekam medik.

1. Instalasi Rawat Inap

Unit Terkait
2. Medical Record