VK 16 Agustus 2019

Assalamualaikum wr wb

Selamat pagi dokter, mohon maaf mengganggu waktunya

Saya DM Tri Minggu ke 7 Mewakili teman-teman mohon izin tutup jaga VK, sabtu

Distribusi pasien VK:

Total pasien : 8 pasien
Fisiologi : 0 pasien
Patologis : 2 pasien
Ginekologi : 0 pasien
Observasi : 2 pasien
ICU : 3 pasien
Ruang OK : 1 pasien

No. Bed Nama / Usia / Dx S/O/P Lain-lain

FISIOLOGIS 2 Pasien
Fisiologis 1 Ny, Rahmaniah/30 CPPT BELUM SELESAI DITULIS
th/G2P1A0 H 39 mgg + R/CITO
JTHIU + Preskep + HAP
ec PPT + Inpartu + TBJ Cerita awal: MKB 16/8 2019 17.45 WITA
2800 gr S) Pasien datang sendiri mengaku hamil 9 bulan
mengeluh keluar darah daru jelan lahir sejak 1 jam
SMKB. Perdarahan segar dang anti pembalut 1x.
Kencang-kencang (-), keluar lendir darah (-), keluar
air-air (-)

1
VK 16 Agustus 2019
Gerak janin (+) aktif

RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)

RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)

R/ ANC : PKM 13x Anemia UK 35-36

mgg
Sp. OG : 1xplacenta previa persial
R/ Haid Siklus: teratur; setiap 28 hari; lama haid
6 hari
2-3x ganti pembalut perhari.

R/ Obstetri
1. 2012/9 bln/Spt BK/RS Ansal/3100
gr/PR/H/7 th
2. Hamil ini

HPHT : 16-11-2018
TP : 23-08-2019
UK : 39 minggu

R/ KB : -
R/ Pernikahan 1x selama 1 tahun

O)
STU CM, AICD (-)
TD 120/80
N 80x/m
RR 20x/m
T 36.7 C
Inspeksi : tampak perut membesar asimetris
Palpasi :
leopold I : Teraba lunak TFU: 29 cm
leopold II : Punggung kanan

2
VK 16 Agustus 2019
leopold III : Presentasi kepala
leopold IV : belum masuk PAP
TBJ Johnson : 2790 g
TBJ Risanto : g
His :-
Auskultasi : DJJ : 152 x/menit
Px dalam:
Pembukaan : leng
Portio : sde
Konsistensi : sde
Posisi : sde
Sel.ketuban : (-), jernih
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK depan
Penurunan :HII

Diagnosis:
G2P1A0 H 39 mgg + JTHIU + Preskep + HAP
ec PPT + Inpartu + TBJ 2800 gr

Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
CTG, USG
SC atas pertimbangan PPT + inpartu
Lapor dr. Renny, Sp.OG (K) setuju
PATOLOGIS 2 Pasien
Pato 1 Ny. Melissa Rhatbun Cerita awal: MRS 16/8 2019 16.00 PINDAH RUANG ANGGREK
Nelly/ 28 th S) Pasien datang rujukan PKM Alalak Selatan
P1A0 PP Spt Bk + 2 jam dengan diagnosa G1P0A0 H38 mgg + JTHIU +
HD Baik Preskep + Inpartu Kala I fase aktif + KPD > 6 jam.
Selama menunggu pembukaan lengkap di PKM
pukul 12.30, lalu dipimpin mengejan 1 jam. Karena
kepala belum turun, pasien diputuskan dirujuk

3
VK 16 Agustus 2019
Kencang-kencang (+) sejak pukul 05 pagi. Keluar
air air sejak 13 jam SMKB. Keluar lendir darah
sejak 10 jam SMKB. Gerak janin (+)

RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)

RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)

R/ ANC : PKM 7x N

Sp. OG : 3xKRT ec high myopia
R/ Haid Siklus: teratur; setiap 28 hari; lama haid
6 hari
2-3x ganti pembalut perhari.

R/ Obstetri
3. Hamil ini

HPHT : 21-11-2018
TP : 28-08-2019
UK : 38-39 minggu

R/ KB : -
R/ Pernikahan 1x selama 1 tahun

O)
STU CM, AICD (-)
TD 120/70
N 80x/m
RR 18x/m
T 36.7 C
Inspeksi : tampak perut membesar asimetris
Palpasi :
leopold I : Teraba lunak TFU: 31 cm
leopold II : Punggung kiri
leopold III : Presentasi kepala

4
VK 16 Agustus 2019
leopold IV : sudah masuk PAP
TBJ Johnson : 3410 g
TBJ Risanto : g
His : 2x/10’/20”
Auskultasi : DJJ : 158 x/menit
Px dalam:
Pembukaan : lengkap
Portio : sde
Konsistensi : sde
Posisi : sde
Sel.ketuban : (-), jernih
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK depan
Penurunan :HII

Diagnosis:
G1P0A0 H38-39 mg + JTHIU + Preskep + Inpartu
Kala II + R/ KPD + TBJ 3410 gr

Tatalaksana
Miring Kiri
O2 3 lpm
Rehidrasi RL 500 ml
Cek DR, PT APTT, HbsAg, Anti HIV
Ibu dipimpin mengejan

16/8 2019
Lahir bayi Spt Bk
Placenta lahir lengkap dengan MAK III
Episiotomiperineorraphy

16/8 2019
S : perdarahan (-) keluhan(-)
O : Status umum

5
VK 16 Agustus 2019
KU : Baik; Kesadaran : Compos Mentis; A(-) I(-)
C(-) D(-)
TD : 120/80 mmHg; N : 88 x/menit; RR: 20
x/menit; S: 36,5oC

Status Obstetri
TFU : 2 jari bawah pusat
Kont. Uterus : (+) Baik
V/v : Flx (-)

A P10A0 post partum spt BK + HD 2 jam baik

P: Cefadroxil 2x500mg po.

Sulfas Ferrosus 2x300mg po.
Asam Mefenamat 3x500mg po.
Pro pindah ruangan

Patol 2 Ny. Rusmiah Cerita awal: MRS 16/8 2019 18.30

S) Pasien datang rujukan RS Sari Mulia dengan
diagnosis G2P1A0 H36-37 mgg + PEB
Rencana terminasi namun dirujuk dengan alasan
ruangan penuh. Pasien mengaku hamil 9 bulan
dengan keluhan kencang-kencang. Keluar air-air (-
), keluar lendir darah (-) gerak janin aktif (+). Nyeri
kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-),
mual (-), muntah (-).

RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)

RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)

BB 84 kg
TB 151 cm
BMI 36.8 Obese gr II

6
VK 16 Agustus 2019

R/ ANC : PKM 14x KRT ec HT

Sp. OG : 3xKRT ec HT
R/ Haid Siklus: teratur; setiap 28 hari; lama haid
6 hari
2-3x ganti pembalut perhari.

R/ Obstetri
1. 2005/9 bln/SptBK/RS Bhayangkara/3200
gr/LK/H
2. Hamil ini

HPHT : 13-12-2018
TP : 19-09-2019
UK : 35-36 minggu

R/ KB : -
R/ Pernikahan 1x selama 1 tahun

O)
STU CM, AICD (-)
TD 140/90
N 88x/m
RR 20x/m
T 36.4 C
Inspeksi : tampak perut membesar asimetris
Palpasi :
leopold I : Teraba lunak TFU: 31 cm
leopold II : Punggung kanan
leopold III : Presentasi kepala
leopold IV : blm masuk PAP
TBJ Johnson : g
TBJ Risanto : g
His :-

7
VK 16 Agustus 2019
Auskultasi : DJJ : 156 x/menit
Px dalam:
Pembukaan :-
Portio :
Konsistensi : keras
Posisi : posterior
Sel.ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : janin masih tinggi
Penurunan :

Diagnosis:
G2P1A0 H35-36 mgg + JTHIU + Preskep + PE +
TBJ 2900 gr

Tatalaksana
IVFD RD5 500 cc/24 j
Cek DR, PT APTT, HbsAg, Anti HIV, OT PT,
Ur/Cr, LDH, Na/K/Cl, UL
USG
CTG
PO Metildopa 3x500 mg

Lapor dr. Renny, Sp.OG(K)observasi 1x24 jam

USG 16/8 2019 19.00

Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak
memanjang, lingkaran plasenta di corpus
anterior gr II
Amnion : volume cairan amnion cukup
Afi (13.3)
Biometri :
BPD : 83,1 mm ~ 35 mgg +4

8
VK 16 Agustus 2019
HC : 31.3 mm ~ 35 mgg +0
AC : 31,1 mm ~ 35 mgg +0
FL : 7.4 mm ~ 37 mgg +3
EFW : 2840 gram
Jantung : FHR (+) 150x/m
Kesimpulan: Janin, Tunggal, Hidup, Intra
Uterine, usia kehamilan 35-36 minggu, TBJ
2840 gram, plasenta di korpus anterior grade
II-III, cairan amnion cukup
Patol 3 Ny. Sapnah/ 39 tahun/ PASIEN APS Cerita awal: MKB 16/8/2019 (09.30 WITA)
P10A0+PP spt Bk S) Pasien datang rujukan BPM dengan diagnosa G10P9A0 H38-39
mg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala II + (anemia berat Hb 6 gr/dL)
atas indikasi hipertensi. Pasien mengaku hamil 9 bulan, mengeluh
Lahir bayi SptBK kencang-kencang sejak 6 jam SMKB, keluar air air (-), gerak janin
PR/3070g/48cm/AS 8-9-10 (+), pandangan mata kabur (-), mual (-), muntah (-)
BS: 35 (37-38 mgg)
LS: p25-p50 RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-), Asma(-)
Plasenta lahir lengkap RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)
dengan MAK III
Perineum intak R/ ANC : BPM 2x KRT ec HT
Sp. OG :-
R/ Haid Siklus: teratur; setiap 28 hari; lama haid 6 hari
2-3x ganti pembalut perhari.

HPHT : 16-11-2018
TP : 23-08-2019
UK : 40-41 minggu

R/ KB : Suntik 3bln, stop 1 tahun yll

R/ Pernikahan 1x selama 20 tahun

O)
Inspeksi : tampak perut membesar asimetris

9
VK 16 Agustus 2019
Palpasi :
leopold I : Teraba lunak TFU: 31 cm
leopold II : Punggung kiri
leopold III : Presentasi kepala
leopold IV : sudah masuk PAP
TBJ Johnson : 2945 g
TBJ Risanto : 2996 g
His : 4x/10’/40”
Auskultasi : DJJ : 148 x/menit
3. Px dalam:
Pembukaan : 9 cm
Portio : 75%
Konsistensi :lunak
Posisi : medial
Sel.ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK depan
Penurunan :HIII
[14:03, 8/16/2019] +62 821-5479-1078: Diagnosis:
G10P9A0 H38-39 mg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala I fase aktif
+ TBJ 3100 gr + GM

Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Cek lab DR, GDS, HBsAg, anti HIV, PT/APTT
CTG, USG
Obs CHPB
Pro evaluasi 2 jam pro sptBk
Waspada HPP, sedia darah 2 kolf WB

GINEKOLOGI 0pasien
OBSERVASI 3 Pasien

10
VK 16 Agustus 2019
OBS 1 Ny. Jamatul Arbainah/ MALAM Cerita Awal: MKB 15/8/2019 (16.30 WITA)
31 tahun/ G3P2A0 H34- S) Nyeri luka post op (+) , pandangan kabur (<) S) Pasien datang rujukan dari RSUD anshari saleh G3P1A0 H31-32
35 mgg+ JTHIU+ mgg + JTHIU+ preskep + PEB+ pasca pematangan paru, pasien
Preskep+ HT Kronis S/i O) mengaku nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu pasien melakukan
PEB+ TBJ 2000gr pasca STU: Composmentis AICD (-) pemeriksaan ke BPM dan dikatakan tekanan darah 200/120 mmhg
maturasi paru + partial TD: 150/100 mmHg pandangna kabur (-) mual dan muntah disangkal, sakit kepala disangkal ,
HELLP Sindrom + N: 79x/menit keluar lender darah (-), keluar air-air disangkal.
primitua sekunder LN: 20x/menit
S: 36,5 C RPD: HT (+) amlodipine 5 mg, DM (-), Asma(-)
Bayi lahir SC a/I PEB + c/p: dbn RPK: HT (+) ibu pasien, DM (-), Asma(-)
partial HELLP sindrom R/ ANC : PKM 3x ->normal
+ fetal distress. Tanggal STO: Sp. OG : 2x -> Normal
16/8/2019 pukul 04.30 TFU 2 jrbpst HPHT: 17-12-2018
WITA Kontraksi uterus: (+) baik TP: 24-09-2019
PR/1765 gram/ 45 cm/ v/v flx (+) tidak aktif R/ KB : suntik 1 bulan , stop 1 tahun yll
AS6-8-9 R/ Pernikahan:1x selama 18 tahun
P) IVFD RD5 500 cc/24 jam R/Obstetri: 1. 2002/9bln/SptBk/DK/PR/3500gr/H/17tahun
Balance cairan CM=CK +500cc 2. 2005/9bln/SptBk/BPM/LK/3400gr/H/14tahun
Minum max 1000cc/24jam 3. Hamil ini
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Ketorolac 3x30 mg O) STU: cm AI CD: (-)
Inj Asam tranexamat 3x500 mg TD: 140/100 RR: 22
Inj Furamin 3x1amp N: 110 T: 36,7
PO. Metildopa 3x200mg BB: 60 kg TB: 152 Cm BMI:
PO. Nifedipine 3x10mg (apabila TD ≥
160/110mmHg) leopold I : Teraba lunak TFU: 21 cm
leopold II : Punggung kanan
SIANG leopold III : Presentasi kepala
S) nyeri luka post op (+) , pandangan kabur (+) leopold IV : belum masuk PAP
TBJ Johnson : 1700 g
O His : (-)
STU: Composmentis AICD (-) Auskultasi : DJJ : 139 x/menit
TD: 140/100 mmHg VT : Ø (-) /kenyal/posterior/bagian bawah masih tinggi
N: 76x/menit

11
VK 16 Agustus 2019
LN: 20x/menit Lab 16/8/2019 04.27 WITA
S: 36,5 C PT: 9,4 deik
c/p: dbn APTT: 21,2 detik

STO: Lab 15/8/2019 (17.58 WITA)

TFU 2 jrbpst Urinalisa
Kontraksi uterus: (+) baik Warna: Kuning
v/v flx (+) Kejernihan: jernih
BJ: 1.020
P) IVFD RD5 500 cc/24 jam pH: 6.0
Balance cairan CM=CK +500cc Keton: negative
Minum max 1000cc/24jam Protein-Albumin: 1+
Inj ceftriaxone 2x1 gt Glukosa negative
Inj ketorolac 3x30 mg Bilirubin negative
Inj asam tranexamat 3x500 mg Darah samar 1+
Inj furamin 3x1amp Leukosit: trace
PO. Metildopa 3x200mg
PO. Nifedipine 3x10mg (apabila TD ≥ Sedimen Urin
160/110mmHg) Leukosit: 0-1
Eritrosit: 1-2
Epitel: 1+
Kristal: negative
Silinder: negative
Bakteri: negative

Lab 15/8/19 (17.06 WITA)

Hb: 10,9 g/dL
Leu: 11,3 ribu/uL
Eri: 4,44 juta/uL
Hct: 33,0%
Trom: 234
RDW-CV: 13,9%
MCV: 74,3 fl
MCH: 24,5 pg

12
VK 16 Agustus 2019
MCHC: 33,0%
GDS: 108 mg/dl
LDH: 644U/L
SGOT: 79 U/L
SGPT: 65 U/L
Ureum: 20 mg/dl
Kreatinin : 0,68 mg/dl

USG TAS 13/8/19

Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak memanjang, lingkaran
plasenta di corpus anterior gr II , III
Amnion : volume cairan amnion cukup Afi (8,6)
Biometri :
BPD : 84,7 mm ~ 35 mgg +3
HC : 29,9 mm ~ 32 mgg +2
AC : 27,0 mm ~ 31 mgg +2
FL : 5,98 mm ~ 30 mgg +5
EFW : 1834 gram
Jantung : FHR (+)
Kesimpulan: Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, usia kehamilan
32-33 minggu, TBJ 2183 gram, plasenta di korpus anterior grade
II-III, cairan amnion cukup.

OBS 2 Ny. Siti Aisyah/ 33 th / 16/8 2019 ?????? Cerita awal: MKB 13/8/2019 (11.00 WITA)
P4A1 Post SC + IUD H0 S) Kencang kencang makin sering S) Pasien kiriman poli kandungan dengan diagnosis G5P3A1 H34 35mgg
Ai Fetal distress + PPI Gerak janin (+) + JTHIU + Preskep + PPI + TBJ 2133 gr. Pasien direncanakan pemberian
tokolitik. Pasien mengeluh sering kencang2 hilang timbul dan nyeri
Pukul 15.36 lahir bayi O) STU baik pinggang, nyeri BAK (-) BAB(+), riwayat keputihan (+) bau (+) putih (+)
PR/2300 gr/47 cm/AS 7-8- TD : 130/80 mmHg gatal(-), riwayat trauma (-)
9 HR : 92 x/menit RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)
RR : 24 x/menit RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)

13
VK 16 Agustus 2019
T : 36,5 C R/ ANC : BPM 4x Normal
c/p dbn Sp. OG : 1x  Normal
R/ siklus haid: teratur setiap 28 hari, lama haid 6 hari, 2-3 x ganti pembalut
STO: perhari
HIS : (±) HPHT: 18-12-2018
DJJ (+) 148 x/menit irreguler TP: 24-09-2019
VT: Pembukaan 2 cm,/ 50%/ Ketuban (+)/Kep UK: 34-35 minggu
R/ KB: Pil stop 1,5 tahun yang lalu
A G5P3A1 H34-35 mgg + JTHIU + Preskep + PPI + R/ pernikahan: 1 x selama 15 tahun
TBJ 2133 gr + ISK + Fetal distress R/ kehamilan:
1. 2005/ 9 bln/ DK/ Spt. BK/ PR/ 2500 gr/ H
P) 2. 2011/ 9 bln/ DK/ Spt. BK/ PR/ 2500 gr/ H
Usul SC Cito + IUD 3. 2014/ 2 bln/ RS/ Abortus/ Kuretase
4. 2017/ 9 bln/ RS/ Spt.BK/ PR/ 2550 gr/ H
16/8 2019 17.00 5. Hamil ini
Telah dilakukan Sc + IUD
Pukul 15.36 lahir bayi PR/2300 gr/47 cm/AS 7-8-9 O) STU: Baik Kes: CM AICD (-)
Placenta lahir lengkap dengan tarikan ringan TD: 110/70 N: 88 LN : 18 T: 36,4
Terpasang IUD intracesarea C/P dbn
TB: 155 m BB: 52 IMT: 21,6 Normal
Terapi post op
IVFD RL + drip oxytocin 20 IU selama 1x12 jam STO
Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg Leopold I: Teraba lunak, TFU 29 cm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV 3 hari Leopold II: Punggung kanan
Inj Ketorolac 3x30 mg Leopold III: presentasi kepala
Cek Hb post op Leopold IV: belum masuk PAP
Mon KU/Kel/VS/Flx TBJ Johnson: 2790 gr
TBJ Risanto: 2768,9 gr
Auskultasi: DJJ :132 x/m
SIANG 16/08/2019 HIS: (-)
S) kencang-kencang (+), gerak janin (+)
VT: pembukaan 4 cm/ effacement 50%/ kenyal/ medial/ sel ketuban (+)/
O) STU baik kepala/ SS Mel/ H II
TD : 120/80 mmHg

14
VK 16 Agustus 2019
HR : 78 x/menit USG TAS 13/8/19
RR : 20 x/menit Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak memanjang,
t : 36,5 C Presentasi Kepala, punggung kiri
c/p dbn Plasenta : Letak Fundus meluas ke corpus lateral kiri
Amnion : volume cairan amnion cukup Afi (13,2)
STO: Biometri :
HIS : (-)
BPD : 84,7 mm ~ 35 mgg +3
DJJ (+) 152 x/menit
HC : 30,5 mm ~ 34 mgg +0
P) AC : 28,69 mm ~ 32 mgg +5
Observasi his/djj/flx FL : 6,39 mm ~ 33 mgg +0
Po Nifedipin EFW : 2133 gram
I 30-30-20 Jantung : FHR (+)
II 20-20-20 Doppler : MCA PI: 0,92
RI: 0,59
Advis dr Renny,SpOG Stop tokolitik evaluasi 4 Umbilical : PI: 0,99
jam lagi ( 14.00 WITA) RI: 0,61
PAGI a. Uterina: PI: 0,92
S) kencang-kencang (+), gerak janin (+)
RI: 0,63
O) STU baik Kesimpulan: Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, Presentasi
TD : 120/80 mmHg Kepala, plasenta di fundus AFI (13,2cm), UK 34-35 mgg..
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
t : 36,5 C
c/p dbn

STO:
HIS : (-)
DJJ (+) 152 x/menit

P)
Observasi his/djj/flx
Po Nifedipin

15
VK
I 30-30-20
II 20-20-20
ICU 1 Ny. Marwiyah/ 31tahun/
P3A1 Post Histerotomi +
MOW H2 a/i PEB + Letsu
+ HELLP Syndrome +
Impending Eklampsia +
hiperuresemia (6,5) +
trombositopenia (59.000)
+ peningkatan RFT (48)
Lahir bayi laki-laki dengan
histerotomi pukul 14.08
BB: 860gr / PB:32cm / AS
3-5-7
16 Agustus 2019
ICU 2 pasien
MALAM Cerita awal: MKB 13/8/2019 pukul 14.50 WITA
S) keluhan (-) S) Pasien datang sendiri pasien mengaku hamil 7bulan pasien
mengeluh mual/muntah (+/+) 2x. Sejak 2jam SMKB nyeri ulu hati (+)
O) nyeri kepala (-) pandangan kabur (-) kencang2 (-) keluar lendir darah
STU: Baik (-) keluar air2 (-) gerak janin (+)
Kes: Compos Mentis GCS 4-5-6 AICD (-)
TD: 140/70mmHg N: 80x/menit LN : 120x/menit RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)
T: 36,6 C RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)
STO: TFU 2 jari bawah pusat HPHT: 07-02-2019
Kontraksi Uterus (+) TP: 14-01-2019
Fluksus v/v: (-) UK: 26-27 minggu
R/ ANC : PKM 1x KRT ec Tekanan darah tinggi
SIANG Sp. OG : 3x
S) keluhan (-)
R/ pernikahan: 1x selama 7 tahun
O)
STU: Baik R/ persalinan:
Kes: Compos Mentis GCS 4-5-6 AICD (-) 1. 2014/ 9bln/ spt. Bk/ RS Ulin/ laki-laki/ 2000 gram/ H/ PEB
TD: 140/70mmHg N: 80x/menit LN : 120x/menit 2. 2015/ 2 bln/ abortus inkomplit/ kuretase (-)
T: 36,6 C 3. 2016/ 9 bln/ spt. BK/ RS Ulin/ perempuan/ 2100 gram/ H/ PEB
Balance cairan: -489,6 cc (22 jam) 4. Hamil ini
STO: TFU 2 jari bawah pusat R/ KB: suntik 1 bulan, stop 1 tahun yang lalu
Kontraksi Uterus (+)
Fluksus v/v: (-) O)
STU: CM AICD (-)
TD: 200/110 mmHg
P) N: 104 x/menit
16
VK 16 Agustus 2019
IVFD RD5 500c/24jam RR: 20 x/menit
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (H0) T: 36,5 C
Inj. A.Traneksamat 3x500mgr (iv)
Inj. Furamin 3x1 amp BB: 58 kg
Monitoring Keluhan/VS/Fluksus/ TB: 150 cm
Balance cairan CM=CK+500cc BMI: 25,6 kg/m2 (overweight)
Minum Maks 1000cc/24jam c/p: dbn
Inj Metil prednisolone 2x25 mg (tapering off) STO:
PO Amlodipin 1x10 mg Leopold I: teraba lunak TFU: 16 cm
PO Captopril 3x12.5 mg Leopold II: punggung kiri
PO Metildopa 3x250 mg Leopold III:bokong
Rawat luka H3 Leopold IV:belum masuk PAP
TBJ: 1000 gram
TS IPD: rencana ccek BMA His: (-)
DJJ: 142 x/menit
Co IPD tanggal 15/8/2019:
Untuk menegakkan diagnosis kami periksa BMA + VT: pembukan (-)/ tebal/ bagian terbawah janin masih tinggi
imunofenotipe. Pada pasien tidak ada perdarahan
aktif. Tidak ada terapi khusus IPD saat ini. A) G4P2A1 H 26-27minggu + JTHIU + Letsu + PEB +
Cek DR/2 hari (17/8/2019) Oligohidramnion (AFI 7,1) + HELLP Syndrome + TBJ 1000 gram
+ dalam pematangan paru + HT emergency
Co PK untuk BMA + imunofenotipe (belum
dijawab) USG TAS 13/8/2019:
Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak sungsang
Plasenta : di posterior grade II
PAGI Amnion : volume cairan amnion cukup Afi (7)
S) keluhan (-) Biometri :
BPD : 71,6 mm ~ 27 mgg +4 hari
O) HC : 247 mm ~ 26 mgg + 6 hari
STU: Baik AC : 198 mm ~ 25 mgg + 4 hari
Kes: Compos Mentis GCS 4-5-6 AICD (-) FL : 49 mm ~ 26 mgg + 4 hari
TD: 140/70mmHg N: 80x/menit LN : 120x/menit EFW : 945 gram
T: 36,6 C Jantung : FHR (+)

17
VK 16 Agustus 2019
Balance cairan: -489,6 cc (22 jam) Kesimpulan: Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, letak sungsang,
usia kehamilan 26-27 minggu + plasenta di posterior
STO: TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi Uterus (+) Co IPD tanggal 15/8/2019:
Fluksus v/v: (-) Untuk menegakkan diagnosis kami periksa BMA + imunofenotipe.
Pada pasien tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada terapi khusus IPD
P) saat ini.
IVFD RD5 500c/24jam Cek DR/2 hari (17/8/2019)
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (H0)
Inj. A.Traneksamat 3x500mgr (iv) Lab 15/8/19 (07.55 WITA)
Inj. Furamin 3x1 amp Hb: 9,9 g/dL
Monitoring Keluhan/VS/Fluksus/ Leu: 16,2 ribu/uL
Balance cairan CM=CK+500cc Eri: 3,56 juta/uL
Minum Maks 1000cc/24jam Hct: 30,0%
Inj Metil prednisolone 2x25 mg (tapering off) Trom: 59
PO Amlodipin 1x10 mg CRP: 24
PO Captopril 3x12.5 mg LDH: 935
PO Metildopa 3x250 mg Asam urat: 6,5
Rawat luka H3
Urinalisa
TS IPD: rencana ccek BMA Warna: Kuning
Kejernihan: keruh
Co IPD tanggal 15/8/2019: BJ: 1.025
Untuk menegakkan diagnosis kami periksa BMA + pH: 6,5
imunofenotipe. Pada pasien tidak ada perdarahan Keton: negative
aktif. Tidak ada terapi khusus IPD saat ini. Protein-Albumin: 1+
Cek DR/2 hari (17/8/2019) Glukosa: negative
Bilirubin negative
Co PK untuk BMA + imunofenotipe (belum Darah samar 3+
dijawab) Leukosit negative

Sedimen Urin
Leukosit: 1-2

18
VK 16 Agustus 2019
Eritrosit: 20-30
Epitel: 1+
Kristal: negative
Silinder: negative
Bakteri: negative

lab post op 14/8/2019

Hb: 10,5 g/dL
Leu: 16,3 ribu/uL
Eri: 3.57 juta/uL
Hct: 29,3%
Trom: 47ribu/ul
RDW-CV: 12,8%
GDS: 111 mg/dL
SGOT: 75 U/L
SGPT: 80 U/L
Ur: 35 mg/dL
Cr:0,93 mg/dL
Na: 136 Meq/L
K: 4,0 Meq/L
Cl: 105 Meq/L

Lab 13/8/19 (15.22 WITA)

Hb: 12,3 g/dL
Leu: 12,7 ribu/uL
Eri: 4,23 juta/uL
Hct: 35,1%
Trom: 119
RDW-CV: 12,6%
MCV: 83,0 fl
MCH: 29,1 pg
MCHC: 35,0%
PT: 9,3 detik

19
VK 16 Agustus 2019
APTT: 21,3 detik
GDS: 96 mg/dL
LDH: 757 U/L
Albumin: 3,3 g/dL
SGOT: 127 U/L
SGPT: 75 U/L
Ur: 20 mg/dL
Cr:0,64 mg/dL
Asam urat: 5,2 mg/dL
Anti HIV: Non Reaktif
HBsAg: Non Reaktif
Na: 140 Meq/L
K: 3,7 Meq/L
Cl: 106 Meq/L

Urinalisa
Warna: Kuning
Kejernihan: jernih
BJ: 1.020
pH: 7,0
Keton: negative
Protein-Albumin: 4+
Glukosa: 2+
Bilirubin negative
Darah samar negative

Sedimen Urin
Leukosit: 0-1
Eritrosit: 0-1
Epitel: 1+
Kristal: negative
Silinder: negative
Bakteri: negative

20
VK 16 Agustus 2019

P)
Cek DR, GDS, Anti HIV, HbsAg, PT/APTT, LDH, Asam urat,
Albumin, Na/K/Cl, Ur/Cr, SGOT/SGPT, UL
USG
O2 mask 8 lpm
MgSO4 loading 4 gram -> lanjut MgSO4 1 gr/jam
Po. Metildopa 3x500 mg
Po. Nifedipin 3x10 mg (TD ≥160/110 mmHg)
Balance cairan CM=CK + 500 cc
Minum max 1000 cc/24 jam
Im. Dexamethasone 2 x 6 mg selama 2 hari
Pro USG FM
Monitor Kel/ His/ flx/ anda impending
ICU 1.43.58.02 MALAM 16/08/19 Cerita awal :MKB 4/8/2019 (16.50 WITA)
Ny. Misnah/38 tahun/ post S) nyeri post op (+), pusing(+), muntah(+),
SC+MOW a.i G4P2A1 batuk(+) S) Pasien rujukan RSUD Marabahan dengan diagnosis G4P0A1 H32-
H31mgg 33 minggu + JTHIU + PEB + Bayi preterm + Impending ekslampsia
+PEB+trombositopenia ec O) STU: baik, CM AICD (-/-/-/-) + anemia gravis dalam koreksi + trombositopenia berat refrakten
ITP+oligohidromnion+ TD: 173/111 mmHg, CHP dd HELP Syndrome. Nyeri kepala (+) berkurang. Mual/muntah
HELLP syndrome + HR: 72 x/menit (-/-). Nyeri ulu hati (<) pandangan kabur (-). Bengkak (+) kaki
hipoalbumin (2,0) RR:16 x/menit bengkak dan kemaluan sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Kencang-
T: 36,5 C kencang (+) hilang timbul. Keluar air-air (-) keluar lendir darah(-).
Balance cairan 275 cc (22 jam) Sudah dirawat di RSUD MArabahansejak tanggal 31/07/2019 dan
C/p: dbn mendapatkan tranfusi 4 kantung dan TC 6 kantung
Lahir bayi perempuan RPD: HT(+) DM(-) Asma (-) Anemia (+)
dengan SC pukul 10.40 P) RPK: HT(-) DM(-) Asma (-)
BB: 1625gr / PB 41 cm / IVFD RL drip oxytosin 20 IU 20 tpm sampai 24 Riwayat ANC:
AS 3-6-9 jam (10.40) PKM 6x -> KRT ec HT + anemia
Inj. MgSO4 1 gr/jam selama 24 jam post operasi SpOG 1x -> KRT ec HT + anemia
(10.40) HPHT: 15/12/2018
Inj Ceftriaxone 2x1gr TP: 21/09/2019
Inj Ketorolac 3x30 mg UK: 33-34 minggu

21
VK 16 Agustus 2019
Inj Asam ranexamat 3x500 mg R/ Pernikahan :1x selama 8 tahun
Po metildopa 3x250 mg R/ Persalinan :
Po nifedipin 3x10 mg(TD > 160) 1. 2014/ 9 bulan/ sptBk/DK/tidak ditimbang/ LK/ M (kejang)
Vip Albumin 3x2 caps 2. 2015/ 9 bulan/ sptBK/DK/Tidak dihitung/ LK/ H
Balance cairan CM=CK + 500 cc 3. 2017/ 7 bulan/ kuret
Rawat luka post op H3 4. Hamil ini
Konsul rehab medic (menunggu jawaban)
Tatalaksana edem vulva R/ KB: tidak ada yll
Cek DR lengkap H3 atau jika ada perburukan klinis
O) STU : baik CM AICD(-)
GCS: 4-5-6
SIANG 16/08/19 TD : 140/80 mmHg LN : 22 x/menit
S) nyeri post op (+), pusing(+), muntah(+), N :90 x/menit S : 36,7℃
batuk(+) BB: 49 kg
TB: 150 cm
O) STU: baik, CM AICD (-/-/-/-) BMI: 21,7 (normal)
TD: 173/111 mmHg, STO :
HR: 72 x/menit L1 : Teraba lunak TFU :22cm
RR:16 x/menit L2 : Punggung kiri
T: 36,5 C L3 : presentasi kepala
Balance cairan 275 cc (22 jam) L4 : Belum masuk PAP
C/p: dbn TBJ : 1395 gram
DJJ: 139 x/min
P) His: (-)
IVFD RL drip oxytosin 20 IU 20 tpm sampai 24 VT : pembukaan (-)/ bagian terendah janin masih tinggi
jam (10.40)
Inj. MgSO4 1 gr/jam selama 24 jam post operasi USG: Janin tunggal hidup intrauterine, letak memanjang, preskep,
(10.40) punggung kiri
Inj Ceftriaxone 2x1gr Placenta: corpus anterior grade II
Inj Ketorolac 3x30 mg Amnion: ketuban kurang, AFI 6,1 cm
Inj Asam ranexamat 3x500 mg
Po metildopa 3x250 mg Lab 16/8/2019 00.08 WITA
Po nifedipin 3x10 mg(TD > 160) Hb: 8,4 g/dl

22
VK 16 Agustus 2019
Vip Albumin 3x2 caps WBC: 35,3 ribu/ul
Balance cairan CM=CK + 500 cc Hematokrit: 24,8 %
Rawat luka post op H3 Trombosit: 10 ribu/ul
Konsul rehab medic (menunggu jawaban) GDS : 97 mg/dl
Tatalaksana edem vulva Albumin : 2.0 g/dl
Cek DR lengkap H3 atau jika ada perburukan klinis Bil. Total: 0,39 mg/dL
Bil. Direk: 0,13 mg/dl
PAGI Nil. Indirek: 0,26 mg/dL
S) nyeri post op (+), pusing SGOT : 61 U/L
SGPT : 54 U/L
O) STU: baik, CM AICD (-/-/-/-) Ureum : 48 mg/dl
TD: 173/111 mmHg, Creatinin : 0.70 mg/dl
HR: 72 x/menit Natrium : 136 Meq/L
RR:16 x/menit Kalium : 4.6 Meq/L
T: 36,5 C Chlorida : 108 Meq/L
Balance cairan 275 cc (22 jam) CRP: 24,0 mg/L
C/p: dbn
14/8/2019
P) Lab: Albumin 2,6 g/dL
IVFD RL drip oxytosin 20 IU 20 tpm sampai 24
jam (10.40) Urinalisa
Inj. MgSO4 1 gr/jam selama 24 jam post operasi Warna: kuning
(10.40) Kejernihan: Keruh
Inj Ceftriaxone 2x1gr BJ: 1.015
Inj Ketorolac 3x30 mg pH: 7.5
Inj Asam ranexamat 3x500 mg Keton: Negatif
Po metildopa 3x250 mg Protein-Albumin: 4+
Po nifedipin 3x10 mg(TD > 160) Glu: Negatif
Vip Albumin 3x2 caps Bilirubin: Negatif
Balance cairan CM=CK + 500 cc Darah samar: negative
Rawat luka post op H3 Urobilinogen: normal
Konsul rehab medic (menunggu jawaban) Leukosit: 2+
Tatalaksana edem vulva

23
VK 16 Agustus 2019
Cek DR lengkap H3 atau jika ada perburukan klinis Sedimen urine:
Leu: banyak
Lab 16/8/2019 00.08 WITA post operasi Erit: 0-2
Hb: 8,4 g/dl Epitel:1+
WBC: 35,3 ribu/ul Kristal: Triple phospat
Hematokrit: 24,8 % Silinder: negatif
Trombosit: 10 ribu/ul Bakteri: 3+
GDS : 97 mg/dl Lain-lain: negatif
Albumin : 2.0 g/dl
Bil. Total: 0,39 mg/dL Lab 13/08/19 (19.31)
Bil. Direk: 0,13 mg/dl Hb: 8.7 g/dl
Nil. Indirek: 0,26 mg/dL WBC: 19.2 ribu/ul
SGOT : 61 U/L Hematokrit: 26.5 %
SGPT : 54 U/L Trombosit: 73 ribu/ul
Ureum : 48 mg/dl PT : 10.2 detik
Creatinin : 0.70 mg/dl APTT : 27.4 detik
Natrium : 136 Meq/L GDS : 107 mg/dl
Kalium : 4.6 Meq/L LDH : 536 U/L
Chlorida : 108 Meq/L Albumin : 2.1 g/dl
CRP: 24,0 mg/L SGOT : 23 U/L
SGPT : 18 U/L
Ureum : 34 mg/dl
Creatinin : 0.68 mg/dl
Asam urat : 3.7 mg/dl
Natrium : 137 Meq/L
Kalium : 4.4 Meq/L
Chlorida : 109 Meq/L

Lab 13/08/19 (09.37)

Albumin: 2.2 g/dl

Lab 12/08/19 (15.42)

Kimia

24
VK 16 Agustus 2019
Besi (iron): 48 ul/dl
TIBC: 307 ul/dl
Saturasi transferrin: 16%

Imuno Serologi
Feritin: 24.55 ng/ml

Lab 12/08/19 (11.53)

Hb: 9.4
Leu: 12.0
Hct: 29.6
Trom: 75

Hasil lab C3 C4 12/8 2019

C3 74 mg/dl
C4 15 mg/dl

Lab 10/8/19 (23.43)

Albumin 2,6 g/dl

Lab 10/8/2019 (08.57)

Albumin: 2,2 g/dl
Hb: 9.8 gr/dL
Leu: 15.4 rb/µL
Erit: 4.09 jt/µL
Hct: 31.7 %
Tromb: 59 rb/µL

Lab 9/8/2019 (19.07)

LDH : 796 U/L
Bilirubin total : 0,17 mg/dl
Bilirubin direk : 0,10 mg/dl

25
VK 16 Agustus 2019
Bilirubin indirek : 0.07 mg/dl

Lab 8/8/19
Hb: 9.9 gr/dL
Leu: 9.4 rb/µL
Erit: 4.07 jt/µL
Hct: 31.3 %
Tromb: 15 rb/µL

Lab 6/8/19 (14.24)

Hb: 10.85gr/dL
Leu: 9.8 rb/µL
Erit: 4.41 jt/µL
Hct: 33.5 %
Tromb: 7 rb/µL

Lab 4/8/19
Hb: 10.8 gr/dL
Leu: 10.2 rb/µL
Erit: 4.55 jt/µL
Hct: 34.3 %
Tromb: 11 rb/µL
PT: 9.8 detik
APTT: 28.7 detik
Na: 136 Meq/L
K: 4.3 Meq/L
Ch: 106 Meq/L
HBsAg: NR

Urinalisa 4/8/2019
Warna: kuning
Kejernihan: Keruh
BJ: 1.020

26
VK 16 Agustus 2019
pH: 7.5
Keton: Negatif
Protein-Albumin: 3+
Glu: Negatif
Bilirubin: Negatif
Darah samar: 2+
Urobilinogen: 0.1
Leukosit: Negatif

Sedimen urine:
Leu: 0-2
Erit: banyak
Epitel:1+
Kristal: negatif
Silinder: negatif
Bakteri: 3+
Lain-lain: negatif

LDH: 1291 U/L

Albumin: 2.7 g/dL
SGOT: 100 U/L
SGPT: 50 U/L
Ur: 18 mg/dL
Cr: 0.68 mg/dL
HbsAg: NR

Hasil immunophenotyping
Bias tipe myeloid lineage

Hasil pemeriksaan BMA

Sumsusm tulang tampak hiper seluler. Aktifitas ketiga system
hematopoiesis meningkat, dengan rasio M:E adalah 2,55:1. Tidak
didapatkan se lasing dan peningkatan sel blast didalam sumsung

27
VK 16 Agustus 2019
tulang dan darah tepi. Darah tepi anemia normokromik normositik,
retikulositosis, trombositopenia dengan peningkatan IPF.
Kesimpulan:
Evan’s syndrome (autoimmune hemolytic anemia yang disertai
immune trombositopenic purpura)

A)
G4P2A1 H33-34 minggu +JTIHU + letkep + PEB + bisitopenia ec
curiga MDS + oligohidramnion (AFI 5,2 cm) + TBJ 1395 gr + curiga
IUGR

P) IVFD 500cc/24 jam balance cairan CM=CK 500cc minum

maksimal 100cc/24 jam
Inj. Dexamethasone 2x 6 mg selama 2x 24 jam
PO nifedipine 3x10mg bila TD ≥160/110 mmHg
PO Metildopa 3x500 mg (04.00 – 12.00 – 20.00)
Pro konsul supervisor SpvFM (SIANG)
Co TS/IPD (belum dijawab)
Cek DR, GDS, Ur/Cr, LDH, UL, PT/APTT, HbsAg, Anti HIV
Cek MDT, SI, TIBC

Terimakasih dokter, mohon maaf bila ada salah kata

Wassalamualaikum wr wb

28