LAPORAN PENDAHULUAN (LP) ASMA

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT ASMA

1. Definisi/Pengertian
Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible dimana
trakea dan bronkus berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu, dan
dimanifestasikan dengan penyempitan jalan napas, yang mengakibatkan dispnea,
batuk dan mengi (Brunner & Suddarth, Edisi 8, Vol. 1, 2001. Hal. 611).
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan
karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan,
penyempitan ini bersifat berulang namun reversible, dan diantara episode
penyempitan bronkus tersebut terdapat keadaan ventilasi yang lebih normal (NANDA
Jilid 1, 2015)
2. Penyebab/Etiologi
Adapun penyebab serangan asma antara lain:
a. Faktor Ekstrinsik (asma alergik)
Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen-alergen yang dikenal misalkan
serbuk sari, binatang, amarah, makanan dan jamur. Kebanyakan alergen terdapat
di udara dan musiman. Pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat
keluarga yang alergik dan riwayat medis masa lalu ekzema atau rhinitis alergik.
Pemanjanan terhadap alergen mencetuskan serangan asma.
b. Faktor Intrinsik (Asma idiopatik atau nonalergik)
Asma idiopatik atau nonalergik tidak berhubungan dengan alergen spesifik.
Faktor-faktor seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi,
dan polutan lingkungan dapat mecetuskan serangan. Beberapa agens farmakologi,
seperti aspirin dan agens antiinflamasi non steroid lain, pewarna rambut, antagonis
beta-adrenergik dan agens sulfit (pengawet makanan)juga mungkin menjadi
faktor. Serangan asma idiopatik atau nonalergik menjadi lebih berat dan sering
sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronchitis kronis
dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan.
c. Asma gabungan
Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakteristik dari bentuk alergik maupun bentuk idiopatik atau nonalergik.
3. Patofisiologi
Suatu serangan Asma merupakan akibat obstruksi jalan napas difus reversible.
Obstruksi disebabkan oleh timbulnya tiga reaksi utama yaitu kontraksi otot-otot polos
baik saluran napas, pembengkakan membran yang melapisi bronki, pengisian bronki
dengan mukus yang kental. Selain itu, otot-otot bronki dan kelenjar mukusa
membesar, sputum yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi,
dengan udara terperangkap didalam jaringan paru.Antibodi yang dihasilkan (IgE)
kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru. Pemajanan ulang terhadap antigen
mengakibatkan ikatan antigen dengan antibody, menyebabkan pelepasan produk sel-
sel mast (disebut mediator) seperti histamine, bradikinin, dan prostaglandin serta
anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat (SRS-A). Pelepasan mediator ini
dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan napas, menyebabkan
bronkospasme, pembengkakan membran mukosa, dan pembentukan mucus yang
sangat banyak. Selain itu, reseptor α- dan β- adrenergik dari sistem saraf simpatis
terletak dalam bronki. Ketika reseptor α- adrenergik dirangsang, terjadi
bronkokonstriksi, bronkodilatasi terjadi ketika reseptor β- adrenergik yang
dirangsang. Keseimbangan antara reseptor α- dan β- adrenergik dikendalikan terutama
oleh siklik adenosine monofosfat (cAMP).
Stimulasi reseptor α- mengakibatkan penurunan cAMP, yang mengarah pada
peningkatan mediator kimiawi yang dilepaskan oleh sel-sel mast bronkokonstriksi.
Stimulasi reseptor β- mengakibatkan peningkatan tingkat cAMP yang menghambat
pelepasan mediator kimiawi dan menyebabakan bronkodilatasi. Teori yang diajukan
adalah bahwa penyekatan β- adrenergik terjadi pada individu dengan Asma.
Akibatnya, asmatik rentan terhadap peningkatan pelepasan mediator kimiawi dan
konstriksi otot polos.
4. Pathway
Terlampir
5. Klasifikasi
a. Asma Bronkial
Penderita asma bronkial, hipersensitif, dan hiperaktif terhadap rangsangan dari
luar seperti debu rumah, bulu binatang, asap dan bahan lain penyebab alergi.
Gejala kemunculannya sangat mendadak, sehingga gangguan asma bisa datang
secara tiba-tiba. Selain itu, gangguan asma bronkial juga bisa muncul lantaran
adanya radang yang mengakibatkan penyempitan saluran pernafasan bagian
 bawah penyempitan ini akibat berkerutnya otot polos saluran pernafasan,
pembengkakanselapur lender dan pembentukan timunan lender yang berlebihan.
b. Asma kardial
Asma yang timbul akibat adannya kelainan jantung. Gejala asma kardial biasanya
terjadi pada malam hari, disertai sesak napas yang hebat. Kejadian ini disebut
nocturnal paroxymul dyspnea biasanya terjadi pada saat penderita sedang tidur.

Klasifikasi asma berdasarkan frekuensi munculnya:

 Intermitten, yaitu gejala kurang dari 1 kali dalam seminggu dan serangan
singkat
 Persisten ringan, yaitu gejala lebih dari 1 kali dalam seminggu tapi kurang
dari 1 kali/hari
 Persisten sedang, yaitu gejala asma terjadi setiap hari
 Persisten berat, gejala asma terjadi setiap hari dan serangan sering terjadi.
6. Gejala klinis
a. Dispnea berat (sesak nafas)
b. Retraksi dada
c. Napas cuping hidung
d. Wheezing
e. Diaphoresis
f. Sianosis
g. Kecemasan dan penurunan tingkat kesadaran, Gelisah
h. Pernapasan yang dalam dan cepat
i. Batuk produktif, sering pada malam hari
j. Tidak toleran terhadap aktifitas : makan, bermain, berjalan, bahkan bicara
k. Tachipnoe, ortopnea
l. Serangan yang tiba-tiba atau berangsur-angsur
m. Fatigue/kelelahan
7. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Riwayat kesehatan yang lengkap, termasuk keluarga, lingkungan, riwayat
pekerjaan dapat mengungkapkan faktor-faktor atau substansi yang mencetuskan
serangan asma. Tes kulit positif yang menyebabkan reaksi lepuh dan hebat
 mengidentifikasi allergen spesifik. Riwayat positif keluarga sering kali berkaitan
dengan asma alergik.
Selama periode akut, rontgen dada dapat menunjukkan hiperinflasi dan
pendataran diafragma. Pemeriksaan sputum dan darah dapat menunjukkan
eosinophilia (kenaikan kadar eosinophil). Sputum dapat jernih atau berbusa (alergik),
kental, putih dan berserabut (nonalergik). Gas darah arteri menunjukkan hipoksik
selama serangan akut. Awalnya, terdapat hipokapnea dan respirasi alkalosis dan
tekanan parsial karbondioksida (PCO2) yang rendah. Dengan memburuknya kondisi
dan pasien menjadi lebih letih maka PCO2 meningkat.
8. Pemeriksaan fisik
 Sistem kardiovaskular
Terdapat retraksi dinding dada, tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak
ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa, pulse teraba kuat, batas-batas jantung normal, suara perkusi jantung
redup/dullnes, suara perkusi paru sonor, tidak terdengar gallop.
 Sistem pernafasan
Terdapat retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, tampak penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas abnormal, terdapat suara nafas
tambahan (wheezing, ronchi). Fokal fremitus teraba normal, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa. suara paru sonor. suara paru vesikuler.
 Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang,
tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
 Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri
pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada
benjolan
 Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor
kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur,
kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur,
pindah, ambulasi normal.
  Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
 Sistem Immun Hematologi
Inspeksi: Tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi: Tidak ada pembesaran nodul limfatikus, tidak ada nyeri tekan dan
pembengkakan keterbatasan gerak pada bagian sendi
 Sistem pencernaan/ gastrointestinal
Tidak ada distensi abdomen , simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik
usus 5-30x/ menit. Suara lambung tympani, batas hepar normal, ada nyeri tekan di
abdomen bagian kiri, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa.
Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak putik dan kotor.
 Sistem reproduksi
(-)
 Sistem persarafan/ neurosensory
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak
bola mata bebas ke segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis, orientasi
waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif, kaku kuduk negatif.
9. Penatalaksanaan/ therapy
Terdapat lima kategori pengobatan yang digunakan dalam mengobati asma yaitu
agonis beta, metilsantin, antikolinergik, kortikosteroid dan inhibitor sel mast.
a. Agonis beta
Agonis beta adalah medikasi awal yang digunakan dalam mengobati asma karena
agen ini mendilatasi otot-otot polos bronkial. Obat ini biasanya diberikan secara
parenteral atau inhalasi. Jalur inhalasi adalah jalur pilihan karena cara ini
mempengaruhi bronkiolus secara langsung dan mempunyai efek samping yang
lebih sedikit,
b. Metilsantin
Metilsantin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini
merilekskan otot-otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mukus dalam jalan
napas, dan meningkatkan kontraksi diafragma.
c. Antikolinergik
Agen ini diberikan melalui inhalasi. Antikolinergik secara khusus bermanfaat
terhadap asmatik yang bukan kandidat untuk agonis beta dan metilsantin karena
penyakit jantung yang mendasari.
 d. Kortikosteroid
Kortikosteroid penting dalam pengobatan asma. Medikasi ini diberikan secara
intravena (hidrokortison), secara oral (prednison, prednisolon), atau melalui
inhalasi (beklometason, deksametason).
e. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin, suatu inhibitor sel mast adalah bagian integral dari pengobatan
asma. Medikasi ini diberikan melalui inhalasi.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ASMA

1. Pengkajian
a) Pengkajian fisik (sistem)
 Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada
itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat,
batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru reguler, tidak terdengar
gallop.
 Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal. fokal
fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. suara paru sonor.
suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
 Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang,
tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
 Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak ada nyeri
pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada
benjolan
 Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor
kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur,
 kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur,
pindah, ambulasi normal.
 Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
 Sistem Immun Hematologi
Inspeksi: Tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi: Tidak ada pembesaran nodul limfatikus, tidak ada nyeri tekan dan
pembengkakan keterbatasan gerak pada bagian sendi
 Sistem pencernaan/ gastrointestinal
Tidak ada distensi abdomen , simetris, auskultasi gaster normal,
peristaltik usus 5-30x/ menit. Suara lambung tympani, batas hepar normal, ada
nyeri tekan di abdomen bagian kiri, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba
adanya massa. Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak putik dan kotor.
 Sistem reproduksi
(-)
 Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm, gerak
bola mata bebas ke segala arah, GCS 15, Kesadaran compos mentis, orientasi
waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif, kaku kuduk negatif.

b) Pengkajian fungsional lansia (menggunakan Indeks Katz dan Barthel Indeks)

 Indeks Katz
Skore Kriteria:
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
 F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu

 Barthel Indeks
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri 1

3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 1
gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
2
baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bladder) terkontrol
1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
 6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bowel) enema)
2
1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
 20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan Ringan
 9-11 : Ketergantungan Sedang
 5-8 : Ketergantungan Berat
 0-4 : Ketergantungan Total

c) Pengkajian kognitif (menggunakan SPMSQ dan MMSE)

 Protable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?

K
8 Siapa Presiden sebelumnya?
e
9 Siapa nama Ibu Anda?
t
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
e
seterusnya sampai bilangan terkecil)
r
angan:
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai maksimum Nilai pasien Pertanyaan

Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah)
 (kota) (rumah sakit) (lantai)?

Nilai maksimum Nilai pasien Pertanyaan

Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengtakan masing-masing. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di
atas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan
atau tetapi (1 poin)
Nilai total

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut
d) Pengkajian status emosional
Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
 d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)
e) Pengkajian psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
f) Pengkajian spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dan lain-lain.
g) Pengkajian depresi (menggunakan Geriatric Depression Scale/ GDS)

NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas TIDAK
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak YA
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong YA
di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan TIDAK
yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran YA
jelek yang mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik TIDAK
setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian TIDAK
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu YA
berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah YA
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering YA
pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ TIDAK
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan YA
putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir- YA
akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? TIDAK
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini YA
tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain YA
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal YA
yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun TIDAK
tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di YA
pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu TIDAK
 keputusan?

30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah YA

dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
h) Pengkajian resiko jatuh , menggunakan Morse Scale/ tes- TUG (TIMED UP AND
GO)
 Morse Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
 d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
 c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3

9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
 Tes- TUG (TIMED UP AND GO)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali
ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi

i) APGAR Keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU (2) KADANG - TIDAK
KADANG (1) PERNAH (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
 4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan, peningkatan produksi mukus, eksudat dalam alveoli dan
bronkospasme
b. Pola napastidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan dan
deformitas dinding dada
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi terganggu
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (hipoksemia) kelemahan
e. Ansietas berhubungan dengan keadaan penyakit yang diderita
f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hipoksemia dan kegelisahan
3. Intervensi
NO No. Tujuan dan kriteria hasil
Diagnosa
1. 1. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x24jam
diharapkan jalan nafas efektif
dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi pernapasan
normal (12-20x/menit)
2. Irama pernapasan
normal
3. Kedalaman inspirasi
normal
4. Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret
Intervensi
1. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Instruksikan klien bagaimana
cara melakukan batuk efektif
Rasional
1. Mengetahui permsalahan
jalan napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh
2. Posisi semi fowler dapat
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernpasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatan
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
dikeluarkan
3. Fisioterapi dada dapat
membantu memudahkan
peneluaran sputum
4. Edukasi yang diberikan
untuk melatih pasien agar
 dapat mengeluarkan sputum
secara mandiri
5. Delegatif pemberian terapy obat 5. Pemberian obat untuk
nebulizer membantu mempercepat
penyembuhan
2. 2. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Mengetahui permasalahan
keperawatan selama…x24jam kedalaman dan usaha pada pola pernapasan
diharapkan pola nafas efektif pernapasan)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Untuk mengetahui ada atau
1. Frekuensi pernapasan (wheezing, ronchi kering, tidak suara nafas tambahan
normal (12-20x/menit) gurgling)
2. Tidak ada penggunaan 3. Ajarkan teknik 3. Relaksasi dapat membuat
otot bantu napas bernapas/relaksasi pasien tenang dan tidak lelah
3. Irama pernapasan 4. Berikan posisi semi fowler 4. Posisi semi fowler dapat
normal memaksimalkan ekspansi
4. Suara auskultasi nafas paru dan menurunkan upaya
normal (vesikular) pernpasan. Ventilasi
5. Tidak ada pemanjangan maksimal membuka area
fase ekspirasi atelektasis dan meningkatan
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
dikeluarkan

3. 3. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x24jam
diharapkan ganguan
pertukaran gas teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Tekanan parsial
oksigen di darah arteri
(PaO2) normal (80-
5. Berikan terapi O2
6. Edukasi klien dan keluarga
mengenai agens pemicu dan
reaksi yang biasanya terjadi
7. Edukasi dengan ajarkan teknik
batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
1. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi klien
2. Berikan posisi semi fowler untuk
meringankan sesak
5. O2 dapat memnuhi
kebutuhan oksigen sehingga
frekuensi pernapasan
kembali normal
6. Edukasi diberikan agar
pasien memahami apa yang
mengakibatkan timbulnya
penyakit
7. Agar pasien bisa secara
mandiri batuk efektif jika ada
secret yang membuat sesak
8. Pemberian obat untuk
membantu mempercepat
penyembuhan
1. Mengetahui permasalahan
pada frekuensi pernapasan
2. Posisi semi fowler dapat
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernpasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatan
 100mmHg)
2. Tekanan pasial
karbondioksida di
darah arteri (PaCo2)
normal (35-45 mmHg)
3. Saturasi oksigen
normal (95-100%)
4. Keseimbangan ventilasi
dan perfusi
4. 4. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x24jam
diharapkan intoleransi aktivitas
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas
normal (12-20x/menit)
2. Frekuensi nadi ketika
beraktivitas normal
(60-100x/menit)
3. Kemudahan bernapas
ketika beraktivitas
3. Motivasi klien untuk bernapas
pelan, dalam dan batuk
4. Delegatif pemberian therapy
obat
1. Monitor sistem kardiorespirasi
pasien selama kegiatan
(takikardi, frekuensi pernapasan,
dyspnea, pucat)
2. Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
3. Anjurkan periode istirahat dan
kegiatan secara bergantian
4. Ajarkan pasien mengenai
pengelolaan kegiatan dan teknik
manajemen waktu untuk
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
dikeluarkan
3. Dengan teknik bernapas
pasien dapat mengatur
napasnya dan tidak lelah
4. Pemberian obat untuk
membantu mempercepat
penyembuhan
1. Mengetahui perkembangan
kondisi pasien
2. Peningkatkan relaksasi pada
pasien asma sangat penting
agar pasien tidak keletihan
3. Dilakukan secara bergantian
agar ketahanan pasien terjaga
4. Mengajarkan pasien dapat
memberikan kemandirian
untuk melakukan tindakan
 mencegah kelelahan awal yang harus ia lakukan
5. Delegatif pemberian therapy 5. Pemberian obat untuk
obat membantu mempercepat
penyembuhan

5. 5. Setelah dilakukan
keperawatan selama … x 24
jam diharapkan
kecemasan(ansietas) berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Dapat beristirahat
2. Stres berkurang
3. Tekanan darah normal
(sisitol 100-120 mHg,
diastol 60-90 mmHg)
asuhan 1. Kaji untuk tanda verbal dan non 1. Menetahui respons pasien
verbal tanda kecemasan.
tingkat 2. Berikan aktivitas pengganti yang 2. Aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi diberikan harus ringan untuk
tekanan menguragi tekanan
3. Intrusikan klien untuk 3. Teknik relaksasi dapat
menggunakan tehknik relaksasi merilekskan otot-otot
4. Delegatif pemberian therapy 4. Pemberian obat untuk
obat membantu mempercepat
penyembuhan

6. 6. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor/catat pola tidur pasien 1. Mengetahui keadaan pasien
keperawatan selama … x 24 dan jumlah jam tidur dengan melihat pola tidur
jam diharapkan pola tidur pasien
efektif dengan kriteria hasil: 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya 2. Lingkungan yang nyaman
1. Pola tidur teratur cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dapat membuat pasien tidur
2. Jam tidur teratur dan tempat tidur) dengan nyaman
 3. Perasaan segar setelah 3. Bantu untuk menghilangkan 3. Stress dapat mengganggu
tidur situasi stress sebelum tidur pikiran pasien
4. Mulai terapkan langkah-langkah 4. Situasi yang nyaman dapat
kenyamanan seperti pengaturan merilekskan pasien ketika
posisi beristirahat dan tidur
5. Diskusikan dengan pasien dan 5. Diskusi dengan pasien dan
keluarga mengenai teknik untuk keluarga dapat mencapai
meningkatkan tidur suatu hal yang dapat diterima
oleh pasien dan keluarga
6. Delegatif pemberian therapy 6. Pemberian obat untuk
obat membantu mempercepat
penyembuhan

4. Implementasi
Melakukan Implementasi sesuai dengan intervensi
5. EVALUASI
Hasil yang diharapkan dari ketujuh diagnosa:
Diagnose I : Jalan napas efektif
Diagnosa II : Pola napas efektif
Diagnosa III : Gangguan pertukaran gas teratasi
Diagnosa IV :Intoleransi aktivitas teratasi
Diagnosa V :Ansietas (kecemasan) berkurang
Diagnosa VI :Pola tidur efektif
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Jilid 1.Jakarta:EGC

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 1.Jogjakarta:Mediaction Jogja

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi.1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi.1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi.1. Jakarta: DPP PPNI