LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

OLEH
NI WAYAN EVY AYUDIA PRATIWI
209012441

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN
RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

1.1. Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi
Kata arthritis berasal dari bahasa Yunani, “arthon” yang berarti sendi, dan
“itis” yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti radang pada sendi.
Sedangkan Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit autoimun dimana
persendian (biasanya tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi
pembengkakan, nyeri dan seringkali menyebabkan kerusakan pada bagian dalam
sendi (Febriana,2015).
Rheumatoid Arthritis (RA) merupakan penyakit inflamasi non bacterial
yang bersifat sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta
jaringan ikat sendi secara simetris (Nurarif & Kusuma, 2015).

1.1.2 Etiologi
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang
dikemukakan mengenai penyebab rheumatoid arthritis, yaitu (Nurarif & Kusuma,
2015):
1. Infeksi
Banyaknya penelitian mengaitkan adanya infeksi Epstein Barr virus (EBV)
karena virus tersebut sering ditemukan dalam jaringan synovial pada pasien
RA. Selain itu juga adanya parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae,
Proteus, Bartonella, dan Chlamydia juga memingkatkan risiko RA.
2. Faktor genetic serta faktor pemicu lingkungan
Faktor genetic berperan 50% hingga 60% dalam perkembangan RA. Gen
yang berkaitan kuat adalah HLA-DRB1.
3. Usia
Rhematoid arthritis (RA) biasanya timbul antara usia 40-60 tahun, namun
penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (Rheumatoid
 Arthritis Juvenil). Dari semua faktor risiko untuk timbulnya RA, Faktor
lanjut usia (lansia) adalah yang terkuat. Prevalensi beratnya RA semakin
meningkat dengan bertambahnya usia.

1.1.3 Epidemiologi
World Health Organization (WHO) tahun 2016 memperkirakan bahwa 335
juta penduduk seluruh dunia mengalami RA. Prevalensi dan insiden penyakit ini
bervariasi antara populasi satu dengan lainnya, di Amerika Serikat dan beberapa
daerah di Eropa prevalensi RA sekitar 1% pada kaukasia dewasa, Perancis sekitar
0,3%, Inggris dan Finlandia sekitar 0,8% dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di
Cina sekitar 0,28%. Jepang sekitar 1,7% dan India 0,75%. Insiden di Amerika dan
Eropa Utara mencapai 20-50/100000 dan Eropa Selatan hanya 9-24/100000.
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar Nasional tahun 2018 proporsi tingkat
ketergantungan lansia usia 60 tahun ke atas dengan penyakit RA di Indonesia
sebanyak 67,4% lansia mandiri, 28,4% lansia ketergantungan ringan, 1,5% lansia
ketergantungan sedang, 1,1% lansia ketergantungan berat dan 1,5% lansia
ketergantungan total (Daryanti, 2020)

1.1.4 Patofisiologi
Pada Rhematoid arthritis (RA) reaksi autoimun terutama terjadi pada
jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi.
Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, poliferasi
membran sinovial, dan akhirnya membentuk pannus. Pannus merupakan jaringan
ikat yang terbentuk di dalam membrane sinovial sendi. Panus akan
menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang, akibatnya
menghilangkan permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Serabut
otot akan mengalami perubahan generatif dengan menghilangnya elastisitas otot
dan kekuatan kontraksi otot. Pada RA kronis terjadi kerusakan menyeluruh dari
tulang rawan, ligament, tendon dan tulang. Kerusakan ini akibat dua efek yaitu
kehancuran oleh cairan sendi yang mengandung zat penghancur dan akibat
jaringan granulasi serta dipercepat karena adanya Pannus (Putra, 2013).
Pathway
Infeksi (Epstein Barr virus (EBV)), Faktor genetic serta
faktor pemicu lingkungan, Usia

Nyeri Akut Gangguan mobilitas

Reaksi peradangan Rheumatoid Arthritis Kekakuan sendi
fisik

Synovial menebal Pannus Kurangnya informasi

Krisis situasional
tentang proses penyakit

Mengekspresikan
Nodul Infiltrasi dalam os. Defisit pengetahuan kekhawatiran
subcondria

Deformitas sendi Ansietas

Hambatan nutrisi pada
kartilago artikuralis
Gangguaan citra tubuh

Kerusakan kartilago dan Kartilago nekrosis

tulang
Erosi kartilago
Tendon dan ligament
melemah
Adhesi pada permukaan
Ankilosis fibrosis
sendi
Hilangnya kekuatan otot
Keterbatasan gerakan Kekakuan sendi
sendi
Resiko Jatuh Kondisi musculoskeletal Nyeri kronis
Defisit perawatan diri kronis
1.1.5 Manifestasi Klinis
Gejala awal terjadi pada beberapa sendi sehingga disebut poli atritis
rheumatoid. Persendian yang paling sering terkena adalah sendi tangan,
pergelangan tangan, sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu serta
sendi panggul dan biasanya bersifat bilateral/simetris. Tetapi kadang – kadang
hanya terjadi pada satu sendi disebut atritis rheumatoid mono-artikular (Nurarif
& Kusuma, 2015).
1. Stadium awal
Nyeri persendian, bengkak (rheumatoid nodul), kaku pada sendi, terbatasnya
pergerakan, sendi terasa panas, kekuatan berkurang.
2. Stadium lanjut
Kerusakan sendi dan deformitas yang bersifat permanen, selanjutnya
timbul/ketidakstabilan sendi akibat rupture tendon/ligament yang
menyebabkan deformitas rheumatoid yang khas berupa deviasi ulnar jari-jari,
deviasi radial/volar pergelangan tangan serta valgus lutut dan kaki.

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
1) Penanda inflamasi: Laju Endap Darah umumnya meningkat pesat (80-
100 mm/h) dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat
2) Rheumatoid Facor (RF): 80% pasien memiliki RF positif namun RF
negatif tidak menyingkirkan diagnosis
3) Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP): biasanya digunakan dalam
diagnosis dini dan penanganan RA dengan spesifitas 95-98% dan
sensitivitas 70% namun hubungan antara anti CCP terhadap beratnya
penyakit tidak konsisten.
2. Radiologi
Terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi,
demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi tulang, atau sublukasi
sendi.
1.1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada RA mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan
pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Tujuan
pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas,
mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut
(Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).
1. Edukasi
1) Penjelasan penyakit
Hal yang penting dalam pengobatan RA adalah perlunya penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya, apa itu RA, bagaimana perjalanan
penyakitnya, kondisi pasien saat ini dan bila perlu penjelasan tentang
prognosis penyakitnya. Pasien harus diberitahu tentang program
pengobatan, risiko dan keuntungan pemberian obat dan modalitas
pengobatan yang lain. Pasien RA dianjurkan untuk mempertahankan
berat badan ideal, karena obesitas akan memberi stress tambahan
terhadap persendian, mengeksaserbasi inflamasi dan berperan pada risiko
terjadinya osteoartritis.
2) Penjelasan tentang diet dan terapi komplementer
Jelaskan pada pasien RA bahwa tidak ada bukti yang nyata tentang
pengaruh diet pada perjalanan penyakitnya, namun beberapa ahli
menyarankan diet untuk banyak makan sayuran, buah dan ikan serta
mengurangi konsumsi lemak/daging merah. Terapi komplementer juga
belum ada bukti yang adekuat untuk mendukung pemakaiannya dalam
pengeloalaan RA.
2. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug)
Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID
yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen, piroksikam,
dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan
tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.
3. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug)
 Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses
destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat DMARD yaitu:
hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin, dan
asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi (Putra
dkk,2013).
4. Kortikosteroid
Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai
“bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek
DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.
5. Rehabilitasi
Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya
dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui pemakaian
tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah nyeri berkurang,
dapat mulai dilakukan fisioterapi. Upaya terapi psikologis (misalnya
relaksasi, mengatasi stress dan memperbaiki pandangan hidup yang positif)
dapat membantu pasien RA menyesuaikan hidup dengan kondisi mereka
6. Pembedahan
Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan,
maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi, contohnya
sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya. (Kapita
Selekta, 2014).

1.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1. Identitas pasien
Rhematoid arthritis (RA) biasanya timbul antara usia 40-60 tahun
2. Keluhan utama
Keluhan berupa Nyeri persendian, bengkak (rheumatoid nodul), kaku pada
sendi, terbatasnya pergerakan, sendi terasa panas, kekuatan berkurang.
3. Riwayat kesehatan saat ini
 Pasien menderita rheumatoid arthritis sejak lama. Nyeri pada persendian
tangan dan kaki dirasakan semakin parah selama beberapa hari terakhir.
Klien juga sulit melakukan gerakan-gerakan tertentu, seperti sujud dll.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien biasanya pernah mengalami nyeri sendi pada bagian yang sama
sebelumnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Jika terdapat anggota keluarga yang terkena reumatoid artritis, maka risiko
terjadinya penyakit lebih tinggi.
6. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum (lemah)
2) Tingkat kesadaran (composmentis)
3) Glasgow Coma Scale (GCS)
4) Tanda-Tanda Vital
5) Tinggi badan, Berat badan, IMT (Indeks Massa Tubuh)
6) Sistem Kardiovaskuler
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan pada sistem kardiovaskular
7) Sistem Pernafasan
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem pernapasan
8) Sistem Integumen
Terdapat nodul subukutan (nodul rematoid). Nodul rematoid
merupakan benjolan keras yang muncul pada bagian subkutan
(dibawah kulit), sekitar 20% pasien dengan RA mengalaminya. Nodul
ini biasanya terjadi pada sendi yang mengalami trauma seperti sendi
jari dan siku.
9) Sistem Perkemihan
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem perkemihan.
10) Sistem Musculoskeletal
- Look
Didapatkan adanya pembengkakan yang tidak
biasa (abnormal), deformitas pada daerah sendi kecil tangan,
 pergelangan kaki dan sendi besar lutut, panggul dan pergelangan
tangan. Adanya degenerasi serabut otot memungkinkan terjadinya
pengecilan, atrofi otot yang disebabkan oleh tidak digunakannya
otot akibat inflamasi sendi.Sering ditemukan nodul subkutan
multiple
- Feel
Nyeri tekan pada sendi yang sakit.
- Move
Ada gangguan mekanis dan fungsional pada sendi
dengan manifestasi nyeri bila menggerakan sendi yang
sakit. Klien sering mengalami kelemahan fisik sehingga
mengganggu aktifitas hidup sehari-hari.
- Pengukuran Kekuatan Otot
0: Lumpuh total
1: Terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak dapat
menggerakkan persendian
2: Pasien mampu menggerakkan ekstremitas, tidak dapat
melawan gravitasi (menggeser lengan tidak dapat
mengangkat lengan)
3: Kekuatan otot lemah namun mampu melawan gravitasi tetapi
tidak mampu melawan tahanan minimal dari pemeriksa
4: Kekuatan otot lemah, mampu melawan gravitasi, mampu
melawan tahanan minimal
5: Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, normal
11) Sistem Endokrin
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem endokrin
12) Sistem Immun Hematologi
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem imun hematologi
13) Sistem Gastrointestinal
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem gastrointestinal
 14) Sistem Reproduksi
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem reproduksi
15) Sistem Neurosensori
Pasien RA tidak menunjukkan kelainan sistem neurosensori
7. Pengkajian fungsional
1) ADL (Activity Daily Living)
- Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living
(ADL)
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau
A BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan
berpakaian
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
B
tersebut
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
F berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain-Lain
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif
dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun ia dianggap
mampu
- Barthel Indeks
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang
(Grooming) lain
1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai
(Bladder) kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkotinensia (maks,
1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar (Bowel) atau perlu enema)
1 = Kadang inkotinensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang
toilet lain
1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
 3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu
orang
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

2) Pengkajian kognitif
- Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan
berdasarkan 10 pertanyaan

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
 8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu Anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

- Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Nilai Nilai Pertanyaan

maksimum pasien
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah)
(kota) (rumah sakit) (lanatai)?
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk
mengtakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di
atas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan
atau tetapi (1 poin)
Nilai total
 Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

3) Pengkajian Status Emosional

- Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu
bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”MASALAH
EMOSIONAL POSITIF (+)
4) Pengkajian Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien
pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
5) Pengkajian Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien, dan lain-lain.
6) Pengkajian Depresi
Pengkajian depresi menggunakan Geriatric Depression Scale)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas TIDAK
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan YA
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ YA
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA

5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK

harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang TIDAK
baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian TIDAK
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal YA
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering YA
pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ TIDAK
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan YA
putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga YA
 akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? TIDAK

22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang YA

ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain YA
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- YA
hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA

27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu TIDAK

bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di YA
pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat TIDAK
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap YA
mudah dalam memikirkan sesuatu seperti
dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
7) Pengkajian Risiko Jatuh
- Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale

Tgl
Jam
No Item Penilaian
I 1 2 3 4
Skor
A
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
 b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf

- Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO”

(TUG)
NO LANGKAH

1 Posisi pasien duduk di kursi

2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),

kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

8) APGAR keluarga
KADANG - TIDAK
ITEMS
NO SELALU (2) KADANG PERNAH
PENILAIAN
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa
 kembali pada
keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila
saya mengalami
kesulitan (adaptasi)

2 P: Partnership
Saya puas dengan
cara keluarga
(teman-teman) saya
membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan
masalah dengan
saya (hubungan)

3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-
teman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya
untuk melakukan
aktivitas
(pertumbuhan)

4 A: Afek
Saya puas dengan
cara keluarga
(teman-teman)
saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi
saya, seperti
marah, sedih atau
mencintai

5 R: Resolve
Saya puas dengan
cara teman atau
keluarga saya dan
saya menyediakan
waktu bersama-
 sama
mengekspresikan
afek dan berespon

JUMLAH

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(inflamasi/reaksi peradangan)
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang, kekakuan sendi.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
tubuh, sendi, bengkak, deformitas.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskletal
(penurunan kekuatan sendi).
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang proses penyakit
7. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,
penurunan produktivitas (status kesehatan dan fungsi peran).
8. Resiko jatuh berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi
No Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama … x Observasi
agen pencedera menit/jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, 1. Menganalisis karakteristik
fisiologis nyeri dapat teratasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri dalam memilih
(inflamasi/reaksi criteria hasil: kualitas, intensitas nyeri intervensi dan mengevaluasi
peradangan) 1. Keluhan nyeri menurun keefektifan terapi yang
dengan skala 0 (1-10) diberikan
2. Tidak meringis 2. Identifikasi skala nyeri 2. Menjadi dasar dalam
3. Gelisah menurun rencanan intervensi yang
4. Frekuensi nadi membaik diberikan serta sebagai
(60-100x/menit) evaluasi keberhasilan
internemsi manajemen nyeri
3. Identifikasi faktor yang 3. Peningkatan aktivitas,
memperberat dan memperingan perubahan suhu, stress dapat
nyeri memperberat nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis 4. Relaksasi sebagai proses
untuk mengurangi rasa nyeri peningkatan ventilasi paru
(mis, TENS, hipnosis, dan peningkatan oksigenasi
akupreasur, terapi musik, darah berperan dalam
biofeedback, terapi pijat, mengurangi atau menurunkan
 aromaterapi, teknik imajinasi intensitas nyeri.
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
5. Kontrol lingkungan yang dapat 5. Lingkungan yang tenang
memperberat rasa nyeri (mis. dapat menurunkan stimulus
suhu ruangan, pencahayaan, nyeri eksternal
kebisingan)
Edukasi
6. Jelaskan, penyebab, periode, dan 6. Pengetahuan yang memadai
pemicu nyeri memberi orientasi tentang
penyakit yang lebih baik
7. Anjurkan memonitor nyeri 7. Melatih pasien dalam
secara mandiri’ mengidentifikasi nyeri yang
Kolaborasi dirasakan
8. Kolaborasi pemberian analgetik, 8. Analgetik membantu
jika perlu memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri berkurang
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama … x Observasi
kondisi menit/jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, 1. Menganalisis karakteristik
musculoskeletal nyeri dapat teratasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri dalam memilih
kronis criteria hasil: kualitas, intensitas nyeri intervensi dan mengevaluasi
1. Keluhan nyeri menurun keefektifan terapi yang
dengan skala 0 (1-10) diberikan
2. Tidak meringis 2. Identifikasi skala nyeri 2. Menjadi dasar dalam
3. Gelisah menurun rencanan intervensi yang
4. Frekuensi nadi membaik diberikan serta sebagai
(60-100x/menit) evaluasi keberhasilan
internemsi manajemen nyeri
3. Identifikasi faktor yang 3. Peningkatan aktivitas,
memperberat dan memperingan perubahan suhu, stress dapat
nyeri memperberat nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis 4. Relaksasi sebagai proses
untuk mengurangi rasa nyeri peningkatan ventilasi paru
(mis, TENS, hipnosis, dan peningkatan oksigenasi
akupreasur, terapi musik, darah berperan dalam
biofeedback, terapi pijat, mengurangi atau menurunkan
aromaterapi, teknik imajinasi intensitas nyeri.
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain) 5. Lingkungan yang tenang
5. Kontrol lingkungan yang dapat dapat menurunkan stimulus
memperberat rasa nyeri (mis. nyeri eksternal
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi 6. Pengetahuan yang memadai
6. Jelaskan, penyebab, periode, dan memberi orientasi tentang
pemicu nyeri penyakit yang lebih baik
 7. Anjurkan memonitor nyeri 7. Melatih pasien dalam
secara mandiri’ mengidentifikasi nyeri yang
Kolaborasi dirasakan
8. Kolaborasi pemberian analgetik, 8. Analgetik membantu
jika perlu memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri berkurang
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
fisik berhubungan keperawatan selama … x Observasi
dengan kerusakan menit/jam diharapkan 1. Monitor kondisi umum selama 1. Mengetahui kondisi umum
integritas struktur gangguan mobilitas fisik melakukan mobilisasi klien selama melakukan
tulang, kekakuan dapat teratasi dengan kriteria mobilisasi
sendi. hasil: Terapeutik
1. Pergerakan ekstremitas 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluarga ikut terlibat
meningkat membantu pasien dalam dalam membantu klien
2. Kekuatan otot meningkat meningkatkan pergerakan melakukan mobilisasi
3. Rentang gerak (ROM) 3. Fasilitasi melakukan 3. Membantu mempermudah
meningkat pergerakan, jika perlu atau melatih pasien dalam
4. Kaku sendi menurun pergerakan sendi dan otot
Edukasi yang kaku
4. Jelaskan tujuan dan prosedur 4. Klien dan keluarga
mobilisasi mengetahui tujuan dan
prosedur dilakukannya
5. Ajarkan mobilisasi sederhana mobilisasi
yang harus dilakukan (mis. 5. Membantu pasien dengan
 Duduk di tempat tidur, duduk mobilisasi sederhara &
di sisi tempat tidur, pindah mengurangi kekakuan sendi
dari tempat tidur ke kursi)
4 Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Promosi Citra Tubuh
tubuh berhubungan keperawatan selama … x Observasi
dengan perubahan menit/jam diharapkan 1. Monitor frekuensi pernyataan 1. Untuk memonitor pernyataan
penampilan tubuh, gangguan citra tubuh teratasi kritik terhadap diri sendiri diri berupa kritik terhadap diri
sendi, bengkak, dengan kriteria hasil: sendiri
deformitas. 1. Verbalisasi mengenai 2. Monitor apakah pasien bisa 2. Memverbalisasikan bagian
kecacatan bagian tubuh melihat bagian tubuh yang tubuh yang berubah
menurun berubah
2. Verbalisasi mengenai Terapeutik
perasaan negatif tentang 3. Dikusikan kondisi stress yang 3. Memverbalisasikan kondisi
perubahan tubuh mempengaruhi citra tubuh yang membuat citra tubuh
menurun (mis. luka, penyakit, menjadi berubah,
3. Verbalisasi kekhawatiran pembedahan) meningkatkan citra tubuh
pada penolakan/reaksi pasien
orang lain menurun 4. Diskusikan persepsi pasien dan 4. Mendiskusikan persepsi
keluarga tentang perubahan mengenai perubahan citra
citra tubuh tubuh yang terjadi
Edukasi
5. Jelaskan kepada keluarga 5. Edukasi dan penjelasan
tentang perawatan perubahan kepada keluarga penting untuk
citra tubuh membantu pasien melakukan
 perawatan terhadap perubahan
citra tubuh
6. Anjurkan mengungkapkan 6. Memverbalikasikan gambaran
gambaran diri terhadap citra diri terhadap citra tubuh
tubuh membantu pasien
meningkatkan kepercayaan
diri
5 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
diri berhubungan keperawatan selama … x Observasi
dengan gangguan menit/jam diharapkan defisit 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Untuk mengetahui/memantau
muskoloskletal perawatan diri teratasi dengan tingkat kemandirian klien
(penurunan kekuatan kriteria hasil: Terapeutik
sendi). 1. Verbalisasi keinginan 2. Sediakan lingkungan yang 2. Membantu menyediakan
melakukan perawatan terapeutik lingkungan yang memadai
diri untuk klien
2. Mempertahankan 3. Fasilitasi kemandirian. Bantu 3. Membantu menfasilitasi
kebersihan diri jika mampu melakukan tingkat kemandirian pasien
3. Kemampuan mandi perawatan diri
meningkat 4. Jadwalkan rutinitas perawatan 4. Menjadwalkan rutinitas agar
4. Kemampuan diri pasien disiplin dalam
mengenakan pakaian perawatan diri
meningkat Edukasi
5. Kemampuan makan 5. Anjurkan melakukan perawatan 5. Menganjurkan klien tetap
meningkat diri secara konsisten sesuai melakukan perawatan diri
 6. Kemampuan ke toiler kemampuan secara konsisten sesuai
(BAB/BAK) meningkat kemampuan
6 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
berhubungan dengan keperawatan selama … x Observasi
kurangnya informasi menit/jam diharapkan defisit 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk mengetahui apakah
tentang proses pengetahuan teratasi dengan kemampuan menerima klien siap menerima informasi
penyakit kriteria hasil: informasi yang akan diberikan
1. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat Terapeutik
2. Pertanyaan tentang
2. Jadwalkan pendidikan 2. Agar klien mengetahui kapan
masalah yang dihadapi kesehatan sesuai kesepakatan akan diberikan pendidikan
menurun mengenai kesehatan
3. Persepsi yang keliru3. Berikan kesempatan untuk 3. Memberikan kesempatan klien
terhadap masalah
bertanya mengetahui lebih banyak
menurun informasi
4. Menjalani pemeriksaan
Edukasi
yang tepat 4. Jelaskan faktor resiko yang 4. Agar klien mengatahui faktor
dapat memperngaruhi resiko yang akan
kesehatan mempengaruhi kesehatannya
5. Ajarkan perilaku hidup bersih 5. Membantu klien dalam
dan sehat menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat
7 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
berhubungan dengan keperawatan selama … x Observasi
kurangnya informasi menit/jam diharapkan tingkat 1. Monitor tanda-tanda ansietas 1. Mengidentifikasi kondisi
tentang penyakit, ansietas dapat teratasi dengan psikologis dalam menentukan
penurunan criteria hasil: intervensi yang akan diberikan
produktivitas (status 1. Perilaku gelisah menurun Terapeutik
kesehatan dan fungsi 2. Perilaku tegang menurun 2. Ciptakan suasana terapeutik 2. Suasana yang mendukung
peran). untuk menumbuhkan mebantu pasien untuk merasa
kepercayaan lebih tenang
3. Temani pasien untuk 3. Ketika pasien berkomunikasi
mengurangi kecemasan akan membantu mengalihkan
perasaan cemas pasien
4. Gunakan pendekatan yang 4. Pendekatan yang tenang dan
tenang dan meyakinkan meyakinkan meningkatkan
kepercayaan pasien
5. Latih teknik relaksasi 5. Teknik relaksasi membantu
merasa lebih tenang
Edukasi
6. Jelaskan prosedur, termasuk 6. Pengetahuan memberi
sensasi yang mungkin yang oreientasi tentang kondisi
dialami pasien
7. Anjurkan keluarga untuk tetap 7. Dukungan keluarga membantu
bersama pasien pasien dalam mengahadapi
kondisinya
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemeberian obat 8. Membantu mengatasi
 antiansietas kecemasan pasien
8 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Manajemen keselamatan
berhubungan dengan keperawatan selama … x lingkungan
hilangnya kekuatan menit/jam diharapkan tingkat Observasi
otot jatuh dapat teratasi dengan 1. Identifikasi kebutuhan 1. Mengidentifikasi mengenai
criteria hasil: keselamatan (mis. Kondisi kebutuhan keselamatan klien
1. Tidak jatuh dari tempat fisik, fungsi kognitif dan misalnya dari kondisi fisik,
tidur riwayat perilaku) kognitif dan riwayat perilaku
2. Tidak jatuh saat berdiri klien
3. Tidak jatuh saat berjalan 2. Monitor perubahan status 2. Memonitor apakah terdapat
4. Tidak jatuh saat naik keselamatan lingkungan (mis. perubahan pada status
tangga menurun Fisik, biologi, dan kimia) keselamatan lingkungan
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan untuk 3. Mencegah terjadinya resiko
meminimalkan bahaya dan cedera
risiko
4. Sediakan alat bantu keamanan 4. Mencegah pasien jatuh
lingkungan (mis. commaode
chair dan pegangan tangan)
Edukasi
5. Ajarkan individu, keluarga, 5. Individu maupun keluarga
dan kelompok mengenai mengetahui apa saja resiko
resiko tinggi bahaya tinggi bahaya lingkungan
lingkungan yang mampu menyebabkan
klien cidera
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan apa yang direncanakan di
intervensi keperawatan.

1.2.5 Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan, terdiri dari
data SOAP (Subjektif: data dari pasien/keluarga, Objektif: outcome yang
diharapkan, Assessment: kriteria hasil tercapai, sebagian, tidak tercapai,
Planning: Rencana tindak lanjut).
 DAFTAR PUSTAKA

Daryanti. 2020. Literature Review yang berhubungan dengan Rheumatoid

Arthritis. Nursing art, vol XIV, No. 01. https://poltekkes-sorong.e-
journal.id.

Febriana. 2015. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Rheumatoid Arthritis

Ankle Billateral Di RSUD Saras Husada Purworejo. Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 3. Yogjakarta:
Mediaction

Putra,T.R., Suega,K., Artana,I.G.N.B. 2013. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu

Penyakit Dalam. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/RSUP Sanglah

Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia. (2014). Diagnosis dan

Pengelolaan Artritis Reumatoid. Perhimpunan Reumatologi Indonesia.
ISBN

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019 . Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS RHEUMATOID ARTHRITIS DI
DESA PESAGI
TANGGAL 1 – 3 MARET 2021

OLEH
NI WAYAN EVY AYUDIA PRATIWI
209012441

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS RHEUMATOID ARTHRITIS DI DESA PESAGI
TANGGAL 1 – 3 MARET 2021

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Evy Ayudia Pratiwi

NIM : 209012441
Nama Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2021
Tanggal Praktek : 1-3 Maret 2021

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Lansia. S
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Rejasa, 27 Juni 1953
5. Umur : 67 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Tidak Bekerja
9. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
10. Alamat Rumah : Desa. Pesagi, Br. Dinas
Mundukjuwet, Tabanan
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn. A
12. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
13. Tanggal masuk ke RS :-

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan, Semua sendi kaki terasa kaku, nyeri
dirasa saat beraktifitas terutama saat berjalan dan naik tangga, rasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan ditarik dengan skala nyeri 4 (sedang) dan biasanya
muncul paling sering pagi hari.
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Klien mengatakan penyakitnya memang sering kambuh, kurang lebih sudah
seminggu kambuh, jadi sendinya terasa kaku dan sulit untuk berjalan,
biasanya saat nyerinya kambuh klien hanya duduk diam, apabila sudah tidak
kuat klien memeriksakan diri ke dokter. Klien tidak rutin berkunjung ke
fasilitas kesehatan, hanya bila sakit saja memeriksakan diri ke dokter.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan sudah menderita rematik kurang lebih sejak 4 tahun lalu
dan belum pernah dirawat di rumah sakit.

E. GENOGRAM

Lansia S 67 tahun

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien, tidak ada masalah kesehatan seperti kanker, DM,
penyakit jantung, epilepsi, dll.

G. RIWAYAT PEKERJAAN
 - Status pekerjaan saat ini : Petani
- Pekerjaan sebelumnya :-
- Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan : Hasil panen

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien tinggal bersama anaknya. rumah klien tidak bertingkat, dan didalam
rumah terdapat 4 kamar. Adapun jumlah orang yang ada di rumah klien
tersebut adalah 3 orang.

I. RIWAYAT REKREASI
Klien jarang bepergian jauh, namun jika ada acara keluarga klien akan
datang berkunjung..

J. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan apabila sakit biasanya klien sering berobat di Puskemas
atau memeriksakan diri ke dokter.

K. SPIRITUAL/KULTURAL
- Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan setiap pagi selalu mebanten saiban (ngejot) dan
mebanten canang pada sore harinya.
- Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan sehat saat merasa segar dan tidak merasa sakit atau
lemas.

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Klien tampak meringis
2. Tingkat kesadaran
(Composmetis)
Glasgow Coma Scale (GCS): : E4, M5, V6
3. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 36,3 0C
 - Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Respirasi : 20x/menit
4. Tinggi badan : 150 cm
5. Berat badan : 45 kg
6. IMT (Indeks Massa Tubuh)
BB (kg) : TB (m2)
45: 1,50 = 30
7. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi
Apex cordis tidak tampak.
- Palpasi
Kardiomegali (-), apex cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan pada dada, CRT < 2 detik.
- Perkusi
Suara perkusi jantung dullness.
- Auskultasi
Terdengar bunyi jantung I dan II (+), gallop (-), murmur (-), irama
regular.
8. Sistem Pernafasan
- Inspeksi
Tidak ada pernapasan cuping hidung, pergerakan dinding dada
simetris, Tidak ada otot bantu pernafasan
- Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fremitus taktil (+), RR: 20
kali/menit, irama napas regular, gerakan dada simetris kanan-kiri.
- Perkusi
Suara perkusi paru sonor
- Auskultasi
Suara nafas vesikuler.
9. Sistem Integument
 - Inspeksi
Tidak adanya lesi, tidak ada sianosis, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nodul rheumatoid.
- Palpasi
Turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan
10. Sistem Perkemihan
- Inspeksi
Tidak ditemukan perubahan pola kemih dan distensi kandung
kemih. Urine berwarna kuning jernih. Tidak ada Keluhan sakit
pinggang dan nyeri
11. Sistem Musculoskeletal
- Ekstremitas atas: Klien mengatakan kedua tangannya tidak ada
masalah seperti kaki, masih bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya hanya terkadang pegal sedikit.
- Ekstremitas bawah: Klien mengeluh sulit menggerakkan kaki
kanan, merasa nyeri saat berjalan dan naik tangga, klien
bergerak/berjalan lambat, Sendi kaku gerakan terbatas
Kekuatan otot menurun

5555 5555

4444 5555
12. Sistem Gastrointestinal
- Inspeksi
tidak ada lesi. Tidak ditemukan stomatitis pada mulut pasien tidak
ada distensi abdomen
- Auskultasi
Bising usus 5 kali/menit.
- Perkusi
Normal (timpani)
- Palpasi
 Lunak pada seluruh abdomen, tidak terdapat nyeri tekan.
Kesimpulan: tidak terdapat pembesaran hati dan pembesaran
spleen.

13. Sistem Neurosensori

Pengakajian pada 12 saraf cranial
- Nervus Olfaktorius/I: Tidak ditemukan polip atau sumbatan pada
kedua hidung klien. Untuk fungsi penciuman tidak terganggu.
- Nervus Optikus/II: Klien mengalami sedikit gangguan penglihatan
dikarenakan klien sudah lansia
- Nervus Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI: mata
tampak simetris, tidak ada strabismus dan nigtagmus, Konjungtiva
tampak anemis, Reflek pupil positif. Pupil isokor, pergerakan bola
mata dan otot-otot bola mata normal
- Nervus Trigeminus/V: fungsi motorik dan sensorik normal.
- Nervus Fasialis/VII: otot wajah normal dan fungsi sensorik lidah
normal.
- Nervus Vestibulo/VIII: Fungsi pendengaran klien sedikit terganggu
karena klien sudah lansia
- Nervus Glosofaringeal/IX: tidak gangguan pada indera pengecap
pasien.
- Nervus Vagus/X: tidak ada deviasi pada ovula, reflek muntah
positif.
- Nervus Assesorius/XI: Tidak gangguan pada m. trapezius dan m.
Sternokledomastoideus
- Nervus Hipoglosus/XII: tidak ada tremor pada lidah.

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
1
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 1
rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
2
baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan
kecil tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24
2
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar (Bowel) enema)
2
1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
 19
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Kesimpulan: Klien berada pada skor 19 yaitu ketergantungan ringan

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini? 1
+ 2 Hari apa sekarang? Senin
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah saya
4 Berapa nomor telepon Tidak memiliki
Anda? telepon
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
- 5 Berapa umur Anda? Sekitar 60an
- 6 Kapan Anda lahir? Tanggalnya lupa
tahun 1953 lahir
+ 7 Siapa Presiden Indonesia Pak jokowi
sekarang?
+ 8 Siapa Presiden sebelumnya? Pak jokowi juga
2 kali
sebelumnya baru
Pak SBY
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Ny. B
 + 10 Berapa 20 dikurangi 3? 20 – 3 = 17
(Begitu seterusnya sampai 17 – 3 = 14
bilangan terkecil) 14 – 3 = 11
11 – 3 = 8
8–3=5
5–3=2

Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: Klien mampu menjawab 8 pertanyaan dengan tepat.

Kesalahan 0-2: Fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari)
(bulan apa sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian)
(wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengtakan masing-masing. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar
 Perhatian dan kalkulasi
5 3 Seri 7’s 1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas. Berikan 1 poin untuk
setiap kebenaran
Bahasa
9 7 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika,
dan atau tetapi (1 poin)
26 Nilai total

Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

Kesimpulan: Klien mendapatkan nilai 26 sehingga tidak ada kerusakan

kognitif

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
Tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
 Tidak
Kesimpulan: Tidak ada masalah emosional

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan masih biasa bersosialisasi dengan lingkungan di sekitar

Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien beragama hindu, klien sembahyang setiap sore hari. Menurut klien
Kematian sudah di atur oleh yang di atas kita hanya bisa berpasrah.

R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa Ya
puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan Tidak
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-
akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ Tidak
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? Tidak
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai Ya
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai Tidak
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat Ya
yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu Tidak
yang buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia Ya
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak Tidak
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah Tidak
dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal Tidak
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir Tidak
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini Ya
sering pelupa? (1)
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Ya
Bapak/ Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih Tidak
dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga Tidak
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa Tidak
khawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini Ya
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk Tidak
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh Ya
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi Tidak
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang Tidak
lain lebih baik keadaanya daripada Bapak/
Ibu?
 24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena Tidak
hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin Tidak (1)
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? Tidak
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu Ya
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul Tidak
di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat Ya
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap Tidak
mudah dalam memikirkan sesuatu seperti
dulu?

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Kesimpulan: Klien menjawab sesuai dengan jawaban yang ada pada
kuesioner yaitu 2 jawaban nomor 14 dan 25. Skor klien 2, klien
menunjukkan Skor 0-10 Menunjukkan tidak depresi

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
 >12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

Kesimpulan: Klien ≤ 12 detik : risiko jatuh rendah

T. APGAR keluarga

KADANG -
SELALU TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN KADANG
(2) PERNAH (0)
(1)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk 2
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan 1
sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan 2
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
 4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
2
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan 2
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 9
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

Kesimpulan: Klien tidak ada disfungsi keluarga

II. ANALISA DATA

Data
DS:
Klien mengeluh nyeri
P: Klien mengatakan sudah
sekitar 4 tahun menderita
rematik. Semua sendi kaki
Masalah Kolaboratif /
Etiologi
Keperawatan
Infeksi (Epstein Barr Nyeri kronis
virus (EBV)), Faktor
genetic serta faktor
pemicu lingkungan,
Usia
↓
Rheumatoid Arthritis
terasa kaku. ↓
Q: Rasa nyeri seperti Pannus
↓
ditusuk-tusuk dan ditarik
Infiltrasi dalam os.
R: Merasa nyeri pada kedua Subcondria
kaki ↓
Kartilago nekrosis
S: Skala nyeri 4 (sedang) (1-
↓
10) Erosi kartilago
T:Nyeri dirasa saat ↓
Adhesi pada
beraktifitas terutama saat
permukaan sendi
berjalan dan naik tangga dan ↓
biasanya muncul paling Ankilosis fibrosis
sering pagi hari. ↓
Kekakuan sendi
↓
DO: Kondisi
Klien tampak meringis musculoskeletal kronis

DS: Infeksi (Epstein Barr Gangguan Mobilitas

Klien mengatakan sulit virus (EBV)), Faktor Fisik
genetic serta faktor
menggerakkan kaki kanan
pemicu lingkungan,
dan kiri, merasa nyeri saat Usia
berjalan dan naik tangga. ↓
Rheumatoid Arthritis
↓
DO: Kekakuan sendi
Klien tampak
bergerak/berjalan lambat,
Sendi kaku, gerakan
terbatas.
Pada pengkajian barthel
indeks: Naik turun tangga
Membutuhkan bantuan (alat
bantu) dengan skor 19
 ketergantungan ringan
Kekuatan otot menurun
5555 5555

4444 5555
DS: Klien mengatakan sulit Infeksi (Epstein Barr Resiko Jatuh
menggerakkan kaki kanan virus (EBV)), Faktor
genetic serta faktor
dan kiri, merasa nyeri saat
pemicu lingkungan,
berjalan dan naik tangga. Usia
↓
Rheumatoid Arthritis
DO: Klien berusia 68 tahun,
↓
sulit menggerakkan kedua Pannus
kakinya, gerakan terbatas, ↓
Infiltrasi dalam os.
Kekuatan otot menurun,
Subcondria
hasil pengukuran resiko ↓
jatuh dengan TUG: resiko Kerusakan kartilago dan
tulang
jatuh rendah
↓
Tendon dan ligament
melemah

↓
Hilangnya kekuatan otot

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, P: Klien mengatakan sudah
sekitar 4 tahun menderita rematik. Semua sendi kaki terasa kaku, Q:
Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan ditarik, R: Merasa nyeri pada
kedua kaki, S: Skala nyeri 4 (sedang) (1-10), T:Nyeri dirasa saat
beraktifitas terutama saat berjalan dan naik tangga dan biasanya muncul
paling sering pagi hari, klien tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi ditandai
dengan pasien mengatakan sulit menggerakkan kaki kanan, merasa
nyeri saat berjalan dan naik tangga, Klien tampak bergerak/berjalan
lambat, Sendi kaku Gerakan terbatas naik turun tangga membutuhkan
bantuan (alat bantu), Kekuatan otot menurun

5555 5555
4444 5555

3. Resiko jatuh berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot

II. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan kondisi keperawatan selama 3 x Observasi
musculoskeletal kronis kunjungan (60 menit) 1. Identifikasi nyeri secara 1. Menganalisis karakteristik nyeri
diharapkan tingkat nyeri dapat komperhesif: (Provokatif, dalam memilih intervensi dan
teratasi dengan criteria hasil: Qualitas, Region, Skala, mengevaluasi keefektifan terapi
5. Keluhan nyeri menurun Timing/waktu) yang diberikan
dengan skala 0 (1-10) 2. Identifikasi faktor yang 2. Peningkatan aktivitas,
6. Tidak meringis memperberat dan perubahan suhu, stress dapat
7. Frekuensi nadi membaik memperingan nyeri memperberat nyeri
(60-100x/menit) Terapeutik
3. Berikan teknik 3. Kompres hangat membantu
nonfarmakologis untuk menurunkan nyeri,
mengurangi rasa nyeri: meningkatkan relaksasi otot,
kompres hangat pada kedua meningkatkan sirkulasi,
0 meningkatkan relaksasi
kaki dengan suhu 36,2 C, 1
kali sehari pagi hari dengan fisiologis, dan memberi rasa
waktu kompres 10 menit. nyaman. Suhu air dalam
kompres hangat disesuaikan
dengan suhu tubuh yaitu
dibawah suhu tubuh pasien
4. Kontrol lingkungan yang 4. Lingkungan yang tenang dapat
dapat memperberat rasa menurunkan stimulus nyeri
nyeri pencahayaan dan eksternal
kebisingan
Edukasi
 5. Jelaskan, penyebab, periode, 5. Pengetahuan yang memadai
dan pemicu nyeri dari RA memberi orientasi tentang
penyakit yang lebih baik
6. Anjurkan memonitor nyeri 6. Melatih pasien dalam
RA secara mandiri mengidentifikasi nyeri yang
Kolaborasi dirasakan
7. Kolaborasi pemberian 7. Analgetik membantu memblok
analgetik, jika perlu lintasan nyeri sehingga nyeri
berkurang
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x Observasi
kekakuan sendi kunjungan (60 menit) 1. Monitor kondisi umum 1. Mengetahui kondisi umum
diharapkan gangguan mobilitas selama melakukan klien selama melakukan
fisik dapat teratasi dengan mobilisasi mobilisasi
kriteria hasil:
5. Pergerakan ekstremitas Terapeutik
meningkat 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluarga ikut terlibat
6. Kekuatan otot meningkat membantu pasien dalam dalam membantu klien
7. Rentang gerak (ROM) meningkatkan pergerakan melakukan mobilisasi
meningkat 3. Fasilitasi melakukan 3. Membantu mempermudah atau
8. Kaku sendi menurun pergerakan, jika perlu melatih pasien dalam
pergerakan sendi dan otot yang
Edukasi kaku
4. Jelaskan tujuan dan 4. Klien dan keluarga mengetahui
prosedur mobilisasi tujuan dan prosedur
dilakukannya mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi 5. Membantu pasien dengan
sederhana yang harus mobilisasi sederhara &
 dilakukan (mis. Duduk di mengurangi kekakuan sendi
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
3 Resiko Jatuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi
dengan hilangnya kekuatan keperawatan selama 3 x 1. Identifikasi kebutuhan 1. Mengidentifikasi mengenai
otot kunjungan (60 menit) keselamatan (mis. Kondisi kebutuhan keselamatan klien
diharapkan resiko jatuh teratasi fisik, fungsi kognitif dan misalnya dari kondisi fisik,
dengan kriteria hasil: riwayat perilaku) kognitif dan riwayat perilaku
1. Klien tidak jatuh saat klien
berdiri 2. Monitor perubahan status 2. Memonitor apakah terdapat
2. Klien tidak jatuh saat keselamatan lingkungan perubahan pada status
berjalan (mis. Fisik, biologi, dan keselamatan lingkungan
3. Klien tidak jatuh saat kimia)
naik tangga Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan 3. Mencegah terjadinya resiko
untuk meminimalkan cedera
bahaya dan risiko
Edukasi
4. Ajarkan individu, keluarga, 4. Agar individu maupun
dan kelompok mengenai keluarga mengetahui apa saja
resiko tinggi bahaya resiko tinggi bahaya
lingkungan lingkungan yang mampu
menyebabkan klien cidera
III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Kunjungan Pertama
No Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Nama /TTD
Dx
1 1 Maret 2021 1 1. Mengidentifikasi nyeri secara DS: Klien mengatakan sudah sekitar 4
10.00 wita komperhesif: (Provokatif, Qualitas, tahun menderita rematik. Semua sendi
Region, Skala, Timing/waktu)
kaki terasa kaku. Rasa nyeri seperti Evy
ditusuk-tusuk dan ditarik Merasa nyeri
pada kaki kanan, Nyeri dirasa saat
beraktifitas terutama saat berjalan dan
naik tangga dan biasanya muncul paling
sering pagi hari. skala nyeri 4 (sedang)
(1-10)
DO: Klien tampak meringis
2. Mengidentifikasi faktor yang DS: Klien mengatakan nyeri dirasa saat
memperberat dan memperingan nyeri beraktifitas terutama saat berjalan dan
naik tangga dan biasanya muncul paling
sering pagi hari.
DO: Klien tampak menceritakan faktor
yang memperberat nyeri yang dirasakan
3. Memberikan teknik nonfarmakologis DS: Klien mengatakan nyeri sedikit
untuk mengurangi rasa nyeri: kompres
 hangat pada kedua kaki dengan suhu berkurang saat dikompres, skala nyeri
36,20C, 1 kali sehari pagi hari dengan masih 3 (1-10)
waktu kompres 10 menit.
DO: Klien tampak meringis, tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi pada kaki
klien
DS: -
4. Menjelaskan, penyebab, periode, dan
pemicu nyeri DO: Klien tampak menyimak saat
dijelaskan penyebab nyeri karena
rematik dan jarang melakukan aktivitas
sendi menjadi lebih kaku
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara DS: Klien mengatakan paham jika nyeri
mandiri muncul atau saat pagi hari melakukan
kompres air hangat untuk mengurangi
nyeri
DO: Klien tampak kooperatif
2 1 Maret 2021 2 1. Memonitor kondisi umum selama DS: -
10.30 wita melakukan mobilisasi DO: Klien tampak meringis saat diminta
melakukan mobilisasi ringan yaitu Evy
menggeser kakinya
2. Melibatkan keluarga untuk membantu DS: Keluarga mengatakan akan
pasien dalam meningkatkan pergerakan
membantu pasien dalam meningkatkan
 pergerakan dengan jalan-jalan sore
sebentar
DO: Keluarga klien tampak kooperatif
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur DS: -
mobilisasi DO: Klien tampak kooperatif saat
dijelaskan tujuan dan prosedur dari
mobilisasi
DS: Klien mengatakan sedikit sakit saat
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
menggeser kaki untuk duduk/berpindah
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah ke kursi
dari tempat tidur ke kursi) DO: Klien tampak meringis, namun
mampu menggesar/berpindah ke kursi
3 1 Maret 2021 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan DS: Klien mengatakan sulit
10.30 wita (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif dan menggerakkan kedua kaki saat berjalan
riwayat perilaku) DO: Kondisi fisik klien sudah renta dan Evy
sulit berjalan karena penyakitnya, fungsi
kognitif klien tidak ada gangguan
2. Memonitor perubahan status keselamatan DS: Klien mengatakan paham dengan
lingkungan (mis. Fisik, biologi, dan yang disampaikan perawat
kimia) DO: klien tampak kooperatif
3. Memodifikasi lingkungan untuk DS: Klien mengatakan merasa lebih
 meminimalkan bahaya dan risiko aman setelah lingkungan dimodifikasi
DO: Klien tampak kooperatif,
lingkungan telah dimodifikasi dengan
menambah pencahayaan dikamar klien
4. Mengajarkan individu, keluarga, dan DS: Klien dan keluarga mengatakan
kelompok mengenai resiko tinggi bahaya mengerti apa saja mengenai resiko
lingkungan tinggi bahaya lingkungan
DO: Klien dan keluarga tampak
kooperatif

Implementasi Kunjungan Kedua

No Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Nama /TTD
Dx
1 2 Maret 2021 1 1. Mengidentifikasi nyeri secara DS: Klien mengatakan skala nyeri 4
10.00 wita komperhesif: (Provokatif, Qualitas, (sedang) (1-10)
Region, Skala, Timing/waktu)
DO: Klien tampak meringis Evy
2. Memberikan teknik nonfarmakologis DS: Klien mengatakan nyeri berkurang
untuk mengurangi rasa nyeri: kompres saat dikompres skala nyeri 2 (0-10)
hangat pada kedua kaki dengan suhu
DO: Klien masih tampak meringis tidak
36,20C, 1kali sehari pagi hari dengan
waktu kompres 10 menit. ditemukan tanda – tanda infeksi
2 2 Maret 2021 2 1. Memonitor kondisi umum selama DS: -
10.00 wita melakukan mobilisasi DO: Klien masih tampak meringis
melakukan mobilisasi ringan yaitu Evy
menggeser kakinya
2. Melibatkan keluarga untuk membantu DS: Keluarga mengatakan membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
pasien dalam meningkatkan pergerakan
dengan jalan-jalan sore sebentar
DO: Keluarga klien tampak kooperatif
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
DS: Klien mengatakan sedikit sakit saat
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah menggeser kaki untuk duduk/berpindah
dari tempat tidur ke kursi) ke kursi
DO: Klien masih tampak meringis, saat
menggesar/berpindah ke kursi

Implementasi Kunjungan Ketiga

No Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Nama /TTD
Dx
1 3 Maret 2021 1 1. Mengidentifikasi nyeri secara DS: Klien mengatakan skala nyeri 2
11.00 wita komperhesif: (Provokatif, Qualitas, (ringan) (1-10)
Region, Skala, Timing/waktu)
DO: Klien tampak meringis Evy
2. Memberikan teknik nonfarmakologis DS: Klien mengatakan merasa lebih
 untuk mengurangi rasa nyeri: kompres enak saat dikompres air hangat, kakinya
hangat pada kedua kaki dengan suhu tidak begitu kaku seperti sebelumnya
36,20C, 1kali sehari pagi hari dengan
DO: Klien tampak rileks saat dikompres
waktu kompres 10 menit.
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
2 3 Maret 2021 2 1. Memonitor kondisi umum selama DS: -
11.00 wita melakukan mobilisasi DO: Klien masih tampak meringis
melakukan mobilisasi ringan yaitu Evy
menggeser kakinya
2. Melibatkan keluarga untuk membantu DS: Keluarga mengatakan membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
pasien dalam meningkatkan pergerakan
dengan jalan-jalan sore sebentar
DO: Keluarga klien tampak kooperatif
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
DS: Klien mengatakan sedikit sakit saat
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah menggeser kaki untuk duduk/berpindah
dari tempat tidur ke kursi) ke kursi namun kaki sudah lebih mudah
digerakkan
DO: Klien masih tampak meringis, saat
menggesar/berpindah ke kursi
IV. EVALUASI KEPERAWATAN
No.
No Hari/tanggal Evaluasi Nama/TTD
diagnosa

1 3 Maret 2021 1 S: Klien mengatakan merasa lebih enak saat dikompres air hangat, kakinya
12.00 wita tidak begitu kaku seperti sebelumnya, nyerinya mulai menghilang sedikit S:
Skala nyeri 2 (ringan) (1-10) Evy
O: Pasien masih tampak sedikit meringis.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan Berikan Health Education agar pasien rutin
mengompres kaki dengan air hangat saat sendi terasa mulai kaku dan nyeri
2 3 Maret 2021 2 S: Klien mengatakan sedikit sakit saat menggeser kaki untuk duduk/berpindah
12.00 wita ke kursi namun kaki sudah lebih mudah digerakkan
O: Klien masih tampak meringis saat menggeser atau berjalan, gerakan masih Evy
terbatas, klien masih berjalan lambat/perlahan, Kekuatan otot kaki tetap
5555 5555

4444 5555

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dengan menganjurkan pasien melakukan mobilisasi
sederhana (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
 dari tempat tidur ke kursi) secara rutin agar sendi tidak kaku dan meminta
keluarga untuk tetap membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan.
3 3 Maret 2021 3 S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan mobilisasi dan mengerti apa saja
12.00 wita mengenai resiko tinggi bahaya lingkungan
O: Klien tampak kooperatif, lingkungan telah dimodifikasi untuk Evy
meminimalkan resiko jatuh dengan pencahayaan yang lebih terang dikamar
lansia.
A: Masalah teratasi
P: Berikan health education mengenai Mengajarkan klien dan keluarga
mengenai resiko tinggi bahaya lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019 . Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI