Nomor : ……………….
(Atas Faktur Pajak Nomor : …………… Tanggal …………...)
Penerima JKP
Nama :
Alamat :
NPWP :
Nama :
Alamat :
NPWP :
No
JKP yang dibatalkan
Urut
............................................20..........
(........................................................)
P)