PEMERINTAH KABUPATEN DEFGH

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
NOMOR 440/015.E/KES.RN/I/2018

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS

TAHUN 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH,

Menimbang : a. bahwadalam proses penyusunan dokumen Akreditasi

Puskesmas diperlukan acuan sehingga format yang
dihasilkan pada setiap Puskesmas menjadi seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten DEFGH tentang Tata Naskah
Dokumen Puskesmas Tahun 2018;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kabupaten DEFGH di Provinsi Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4184);
2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009
Tahun 112);
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5603);
4. Undang – Undang Nomor 30 Tahun 2014 Tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Nomor 5601);
Peraturan menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
6. Administrasi Pemerintahan;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
7. Dinas Instansi Pemerintah;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
8. Hukum Daerah;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
9. 2014 Nomor 1076);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitasi Kesehatan Tingkat
Pertama;
11. Peraturan Daerah Kabupaten DEFGH Nomor 2 Tahun
2009 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten DEFGH (Lembaran Daerah
Kabupaten DEFGH Tahun 2009 Nomor 001 seri D,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten DEFGH
Nomor 075).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tata Naskah Dokumen PuskesmasTahun 2018 mengacu
pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Tingkat Pertama.
 KEDUA : Jenis Dokumen yang perlu disiapkan Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU Keputusan
ini meliputi :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Rencanan Lima Tahunan Puskesmas;
3. Perencanaan Tahunan Puskesmas;
4. Manual Mutu;
5. Pedoman;
6. Panduan;
7. Standar Operasional Prosedur (SOP);
8. Daftar tilik;
9. Kerangka Acuan;
10. Rekaman Kegiatan;
11. Dokumen Lain Sesuai Persyaratan;

KETIGA : Penyusunan Dokumen Puskesmas sebagaimana dimaksud

pada Diktum KEDUA keputusan ini yang perlu dibakukan
Tata Naskah, Format dan Sistematika Penulisannya,
sehingga seragam dalam satu institusi meliputi :
1. Kebijakan;
2. Standar Operasional Prosedur (SOP);
3. Daftar Tilik;
4. Pedoman / Panduan;
5. Kerangka Acuan;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak bulan Januari 2018

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan dilakukan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ba’a
pada tanggal, 15 Januari 2018
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten DEFGH,

name
Pembina TK.I
NIP. 1111

Tembusan :
1. Bupati DEFGH di Ba’a, sebagai laporan;
2. Kepala Puskesmas Se-Kabupaten DEFGH, masing – masing di tempat.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
DEFGH
Nomor : 440/015.E/KES.RN/I/2018
Tanggal : 15 JANUARI 2018
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS TAHUN2018

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin
kiri 3 cm, kanan 3 cm, atas dan bawah 3 cm serta spasi 1,5 dengan
pengetikan menggunakan tipe huruf bookman old style ukuran huruf 12.
Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut,
penulisan SOP dengan tipe huruf times new roman ukuran 12.
Penomeran kebijakan dibuat oleh sekretariat akreditasi dan disesuaikan
dengan sistem penomoran di puskesmas sedangkan penomeran SOP
dibuat oleh sekretariat masing – masing pokja akreditasi puskesmas
dengan format : nomor urut garis miring (/) SOP garis miring (/) Pokja
....(Admin/UKM/UKP) garis miring(/) BAB garis miring (/) Kriteria SOP
.....garis miring (/) EP...garis miring (/)PKM....garis miring(/) tahun....
contoh : 01/SOP/UKM/BAB V/ K.5.1.2/EP 3/PKM Baa/2018

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
Peraturan Perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

Format Peraturan/Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
 c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
 Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan Judul, nomor, tanggal
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.

Format baku Sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESLAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VIIKESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

PROGRAM/KEGIATAN.
Penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/
anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific :sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable :sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
 upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable :apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented :sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound :sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-
batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakanLama waktu tergantung rencana
upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual
5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
 kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat

laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan

laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara

menyeluruh.Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAHSTANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
 SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka. Puskesmas
Puskesmas Tanda Tangan kepala Puskesmas (tanpa gelar)
NIP

2. Komponen SOP

1. Pengertian Tulis .. (judul sop) adalah ....

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk............
3. Kebijakan SK Kapus ...... (payung hukum)
4. Referensi PMK 75 ....
PMK 46 ....
5. Prosedur
6. Langkah - Langkah
7. Diagram Alir
8. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

a. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
a) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.

2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut :

 a) Headingdan kotaknya dicetak hanya pada halaman pertama.
Kotak heading harus lengkap : nama Puskesmas, Logo
Pemerintah Daerah, Judul SOP, Nomor Dokumen, Nomor
Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas
b) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman sebagai berikut :
Nomor urut SOP garis miring (/) SOP garis miring (/) Pokja
....(Admin/UKM/UKP) garis miring(/) BAB garis miring (/)
Kriteria SOP .....garis miring (/) EP... garis miring (/)PKM....garis
miring(/) tahun....
contoh : 01/SOP/UKM/BAB V/ K.5.1.2/EP 3/PKM Baa/2018
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi
kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama
: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Ditetapkan Kepala puskesmas : diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: tulis judul SOP adalah.....,
beri penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
 bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005....../2018 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait :berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol
sebagai berikut :

o Awal Kegiatan :

o Akhir Kegiatan :

o Simbol Keputusan: Ya
?

Tidak
o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
 4) Pengelolaan SOP
a) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi puskesmas.
b) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat, tanda
tangan kepala puskesmas dan disimpan sebagai master.
Kemudian digandakan dan dibubuhkan stempel “ASLI”, Foto
copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit
masing – masing dengan memakai ekspedisi dan / atau
formulir tanda terima serta diarsipkan di unit masing –
masing.
d. Evaluasi SOP
Evaluasi penerapan / kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah SOP.
Untuk evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik /
Check list.
Daftar tilik / check list digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan monitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri.
Langkah – langkah menyusun daftar tilik :
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut;
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan;
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan;
4) Masukan daftar tilik sesuai format tertentu;
5) Lakukan uji coba;
6) Lakukan perbaikan daftar tilik;
7) Standarisasi daftar tilik.
∑ya
Compliance rate (CR) = ∑ ya + tidak
X 100 %

Contoh daftar tilik :

DAFTAR TILIK
(nama tindakan SOP)

1. Nilai 0 : gagal
Bila langkah klinik tidak dilakukan
2. Nilai 1 : kurang
Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan sesuai prosedur
3. Nilai 2 : cukup
Nama : ...........................
Tanggal Ujian : ...........................
Penguji : ...........................

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten DEFGH,

Nilai yg diperoleh

Jlh nilai keseluruhan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten DEFGH

name
Pembina Tk.I
NIP. 1111